Síndrome da dor regional complexa

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

síndrome da dor regional complexa (CRPS) precoce (dentro de 6 meses a partir do início)

1ª linha – fisioterapia e terapia ocupacional

Back

1ª linha –

fisioterapia e terapia ocupacional

O principal objetivo do tratamento é reduzir a dor e aumentar a mobilidade e a função do membro. A melhora em anormalidades associadas ocorrerá se o tratamento for bem-sucedido.

Os objetivos da fisioterapia são: reduzir o edema, diminuir a rigidez do músculo e melhorar a função nas atividades diárias. Isso pode envolver bandagem, técnicas de dessensibilização e exercícios de movimentos ativos e passivos.

A carga de estresse encoraja o movimento ativo e deve ser incentivada o quanto antes.

A terapia funcional se concentra na melhora da amplitude de movimento e na destreza funcional necessária às atividades da vida diária.[56] O período da terapêutica é extremamente variado, e o paciente pode necessitar de sessões intensivas de 3-5 vezes por semana inicialmente.

Imagens motoras graduadas e terapia-espelho consistem em reconhecimento da lateralidade do membro por etapas, movimento imaginado e fases do movimento em espelho ao longo de um período. As imagens motoras graduadas e a terapia-espelho reduziram a dor e aumentaram o movimento no membro afetado em um número pequeno de pacientes, principalmente naqueles com comprometimento de membros superiores.[51][55] Embora os mecanismos subjacentes a essa terapia sejam desconhecidos e a qualidade das evidências seja baixa, é necessário realizar investigações adicionais.[55][58][59]

associado a – terapias psicológicas

Back

associado a –

terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estudos sugeriram que os pacientes com CRPS não diferem psicologicamente de outros pacientes com dor crônica.[60] Há evidências de que as terapias psicológicas padrão podem ser úteis como parte de um programa de tratamento interdisciplinar abrangente.[16][51][60]

O tratamento psicossocial e comportamental tem um papel importante na abordagem holística multimodal para tratar a CRPS. Os objetivos são identificar os fatores psicológicos que perpetuam a dor e a incapacidade, tratar a ansiedade e a depressão e facilitar um ambiente para reduzir as barreiras e promover uma funcionalidade saudável.[16][36][61]

Considerar – prednisolona

Back

Considerar –

prednisolona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um ciclo curto de prednisolona por via oral pode ser oferecido nos estágios iniciais da CRPS com o objetivo de reduzir a inflamação no membro afetado.[51][62]

As contraindicações relativas incluem diabetes, osteoporose, glaucoma, catarata, úlcera péptica e hipertensão.

Doses reduzidas e menor tempo de tratamento podem ser testados para avaliar a resposta sintomática. Um ensaio usou 40 mg/dia de prednisolona com esquema de retirada gradual de 5 mg/dia em intervalos semanais.[97]

Opções primárias

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Back

Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs muitas vezes são usados como tratamento de primeira linha para a CRPS, principalmente à apresentação inicial. No entanto, eles continuam pouco estudados para a CRPS especificamente, sem nenhuma orientação sobre a escolha da terapia com AINE.A maioria das diretrizes recomenda doses moderadas a altas por 2-4 semanas, momento em que a resposta à medicação pode ser avaliada.Geralmente, o uso em longo prazo a essas doses não é recomendado.Não há dados específicos para os inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) como opção alternativa para a CRPS.[51][62]

Exemplos de AINEs estão incluídos neste documento (nas dosagens licenciadas), mas há muitos AINEs disponíveis, e você deve consultar os protocolos locais.

Opções primárias

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

Considerar – bifosfonato

Back

Considerar –

bifosfonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bifosfonatos se mostraram promissores em vários ensaios clínicos randomizados e controlados realizados com pacientes com evidências de osteopenia ou osteoporose no membro afetado.[51][62][66] Tanto a terapia intravenosa quanto a oral foram experimentadas e não há evidências da superioridade de um regime específico.

Os potenciais (raros) efeitos adversos do uso em longo prazo de bifosfonatos incluem necrose da mandíbula e fraturas atípicas de fêmur.[67]

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia

pamidronato dissódico: 60 mg por via intravenosa em dose única

Considerar – antidepressivos

Back

Considerar –

antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antidepressivos tricíclicos são eficazes em vários estados de dor neuropática.[51] A amitriptilina é a mais testada, mas a nortriptilina e a desipramina podem ser mais eficazes em função de suas atividades noradrenérgicas mais seletivas, e a nortriptilina tem menos efeitos adversos.

Para os pacientes que não tolerarem ou não apresentarem resposta, ou não forem candidatos ao uso de antidepressivos tricíclicos, o uso de inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN), como duloxetina, venlafaxina ou desvenlafaxina, pode ser considerado (de maneira similar a outros estados de dor neuropática), embora não haja estudos específicos para a CRPS.[51][68]

Opções primárias

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar em incrementos de 10-25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

desipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar em incrementos de 10-25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

amitriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar em incrementos de 10-25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

duloxetina: 30-60 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

venlafaxina: 75-225 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

desvenlafaxina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – anticonvulsivante

Back

Considerar –

anticonvulsivante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os anticonvulsivantes são benéficos na dor neuropática e foram usados com algum sucesso no tratamento da CRPS.

A gabapentina é a mais testada e usada; a pregabalina pode ser mais bem tolerada, mas sua efetividade não foi estudada em ensaios clínicos randomizados e controlados.[51]

Topiramato, lamotrigina ou levetiracetam podem ser testados, se a gabapentina ou a pregabalina forem ineficazes ou não toleradas.[51]

Opções primárias

gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

pregabalina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

Opções secundárias

topiramato: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

levetiracetam: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

Considerar – agonista ou antagonista alfa

Back

Considerar –

agonista ou antagonista alfa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antagonistas e agonistas alfa-adrenérgicos, em particular os antagonistas alfa (por exemplo, prazosina, fenoxibenzamina) e agonistas alfa-2 (por exemplo, clonidina), são tratamentos possíveis para a dor mediada de modo simpático na CRPS.[51][54][69] No entanto, as evidências se baseiam em séries de casos, e o antagonista alfa-adrenérgico muitas vezes é usado em combinação com outros agentes neuropáticos, como anticonvulsivantes ou antidepressivos.[51]

Opções primárias

prazosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fenoxibenzamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

clonidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – anestesia local tópica

Back

Considerar –

anestesia local tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anestésicos tópicos na forma de adesivos contendo lidocaína, ou cremes com lidocaína isolada ou com prilocaína podem ser aplicados nas áreas afetadas.[51]

Os adesivos podem ser usados por 12 a cada 24 horas e até três adesivos de uma vez.

Os cremes devem ser aplicados envoltos em plástico com o uso de luvas.

Podem ser usados em combinação com outras terapias farmacológicas.

Opções primárias

lidocaína tópica: (adesivo transdérmico a 5%) aplicar até 3 adesivos na(s) área(s) afetada(s) por um máximo de 12 horas/dia; (creme a 3%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas a três vezes ao dia quando necessário

Opções secundárias

lidocaína/prilocaína tópica: (2.5%/2.5%) aplicar 2.5 g na(s) área(s) afetada(s), máximo de 4 horas de exposição

Considerar – estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)

Back

Considerar –

estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da ausência de evidências formais sobre a eficácia da TENS, a experiência clínica sugere um efeito benéfico para alguns pacientes de CRPS.[78][79] No início do tratamento por TENS, a dor pode aumentar de alguns segundos a minutos, seguida por uma diminuição mais prolongada com o uso continuado. É seguro usar a TENS em conjunto com terapias farmacológicas.

Considerar – bloqueio do nervo simpático

Back

Considerar –

bloqueio do nervo simpático

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Controverso. Há preocupações significativas em relação ao papel exato do sistema nervoso simpático na CRPS, indicações para o bloqueio dos nervos simpáticos, eficácia, falta de ensaios clínicos randomizados e controlados suficientes, efeito placebo e potencial de risco.[46][80][81][82][83]

Injeção de anestésico local no gânglio estrelado ou no gânglio simpático lombar pode permitir melhora clínica de curto prazo em alguns pacientes, permitindo fisioterapia mais ativa durante esse período.[47] Se um bloqueio diagnóstico simpático for bem-sucedido, uma série de 3-6 bloqueios poderá ser administrada para promover fisioterapia.

síndrome da dor regional complexa (CRPS) crônica (>6 meses desde o início)

1ª linha – fisioterapia e terapia ocupacional

Back

1ª linha –

fisioterapia e terapia ocupacional

O principal objetivo do tratamento é reduzir a dor e aumentar a mobilidade e a função do membro. A melhora das anormalidades associadas ocorrerá se a redução da dor e a elevação da mobilidade forem bem-sucedidas.

A carga de estresse encoraja o movimento ativo e deve ser incentivada o quanto antes.

associado a – terapias psicológicas

Back

associado a –

terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – antidepressivos

Back

Considerar –

antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar em incrementos de 10-25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

desipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar em incrementos de 10-25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

amitriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar em incrementos de 10-25 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

duloxetina: 30-60 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

venlafaxina: 75-225 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

desvenlafaxina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – anticonvulsivante

Back

Considerar –

anticonvulsivante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os anticonvulsivantes são benéficos na dor neuropática e foram usados com algum sucesso no tratamento da CRPS.

A gabapentina é a mais testada e usada; a pregabalina pode ser mais bem tolerada, mas sua efetividade não foi estudada em ensaios clínicos randomizados e controlados.[51]

Topiramato, lamotrigina ou levetiracetam podem ser testados, se a gabapentina ou a pregabalina forem ineficazes ou não toleradas.

Opções primárias

gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

pregabalina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

Opções secundárias

topiramato: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

levetiracetam: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

Considerar – anestesia local tópica

Back

Considerar –

anestesia local tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anestésicos tópicos na forma de adesivos contendo lidocaína, ou cremes com lidocaína isolada ou com prilocaína podem ser aplicados nas áreas afetadas.[51]

Os adesivos podem ser usados por 12 a cada 24 horas e até três adesivos de uma vez.

Os cremes devem ser aplicados envoltos em plástico com o uso de luvas.

Podem ser usados em combinação com outras terapias farmacológicas.

Opções primárias

Opções secundárias

lidocaína/prilocaína tópica: (2.5%/2.5%) aplicar 2.5 g na(s) área(s) afetada(s), máximo de 4 horas de exposição

Considerar – estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)

Back

Considerar –

estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – opioide

Back

Considerar –

opioide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de analgésicos opioides nos quadros de dor neuropática, inclusive na CRPS, é controverso.O comportamento de dependência é um risco, e foi demonstrada mortalidade com o uso persistente de opioides fortes, com uma relação dose-dependente.Os opioides só devem ser considerados após se tentarem outras opções, e quando for previsto que os benefícios esperados superarão os riscos para o paciente.[70]

O tramadol, a metadona, a oxicodona e a fentanila transdérmica foram estudados em quadros de dor neuropática.No entanto isso não indica, necessariamente, superioridade em relação a outros opioides para o tratamento da CRPS refratária, e a escolha e a dosagem do opioide devem ser feitas após uma consideração cuidadosa das comorbidades e fatores de risco do paciente.[51][71]

2ª linha – terapias intervencionistas e avançadas

Back

2ª linha –

terapias intervencionistas e avançadas

As terapias intervencionistas e avançadas geralmente são reservadas para o tratamento da CRPS crônica quando outros tratamentos tiverem falhado em proporcionar alívio suficiente para permitir fisioterapia e reabilitação funcional.

O paciente pode continuar com uma ou mais terapias analgésicas farmacológicas além da terapia intervencionista ou avançada.

Vários métodos estão disponíveis, e seus usos dependem da prática local e da preferência individual do paciente. Se uma abordagem for ineficaz, outra pode ser testada.

Um bloqueio simpático pode permitir fisioterapia mais ativa.[47]

Os bloqueios do nervo com agentes anestésicos locais, clonidina e opioides, isoladamente ou em combinação, em dose única ou infusão contínua, são comumente usados com sucesso relativo.[47] Eles também podem ser administrados como uma infusão epidural.

A estimulação de nervos periféricos é indicada quando os sintomas estiverem restritos à distribuição de um nervo periférico ou responderem ao bloqueio seletivo do nervo/bloqueio regional. No entanto, os sistemas de ENP podem possibilitar a estimulação de vários nervos periféricos usando-se um único sistema.[89][90]

A estimulação da medula espinhal (EME) pode ser considerada para os pacientes com sintomas difusos (ou seja, não restritos a uma região anatômica). Se a tentativa de estimulação com eletrodos temporária resultar em redução considerável da dor e em aumento da função ao longo de vários dias, a colocação de eletrodos permanentes será considerada.[91] Evidências clínicas de ensaios clínicos randomizados e controlados apoiam o uso da EME no tratamento da CRPS. Ela pode ser considerada para os pacientes com sintomas não restritos a uma região anatômica e para os quais outros tratamentos não tiverem sido efetivos. As possíveis complicações incluem infecção, danos aos nervos, migração e ruptura de eletrodos e dor no local do gerador de pulso implantável.[51][89][92][93][94][95] A EME geralmente é reservada para os pacientes que não tiverem obtido alívio com terapias farmacológicas e terapias intervencionistas menos invasivas.[51][89]

A estimulação de gânglios da raiz dorsal (GRD) é outra opção, com algumas evidências de que pode oferecer melhores desfechos que a EME (estimulação da medula espinhal).[51][89][96]

Infusões intravenosas de cetamina foram usadas para o tratamento da CRPS, e as revisões sistemáticas sugerem que doses sub-anestésicas podem ter evidências baixas a moderadas de eficácia.[51][54][72][73][74] A cetamina é um potente antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA), com potenciais mecanismos para alterar e mudar a plasticidade neuronal e a sinalização nociceptiva no sistema nervoso central a doses sub-anestéticas. Os estudos não usaram um esquema de dosagem padronizado, o que dificulta a comparação e a interpretação dos dados. As infusões de cetamina podem ser usadas após o fracasso da terapia multimodal, incluindo uma terapia intervencionista, com consideração cuidadosa das comorbidades do paciente e do risco de efeitos adversos psicotomiméticos e cardíacos, além de monitoramento adequado durante e após o tratamento.[51]

associado a – fisioterapia continuada e terapia ocupacional

Back

associado a –

fisioterapia continuada e terapia ocupacional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A carga de estresse encoraja o movimento ativo e deve ser incentivada o quanto antes.

A terapia funcional se concentra na melhora da amplitude de movimento e na destreza funcional necessária às atividades da vida diária.[56] O período de terapêutica é extremamente variado, e o paciente pode necessitar de sessões intensivas de 3-5 vezes por semana inicialmente.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Síndrome da dor regional complexa

Algoritmo de tratamento

síndrome da dor regional complexa (CRPS) precoce (dentro de 6 meses a partir do início)

fisioterapia e terapia ocupacional

terapias psicológicas

prednisolona

Opções primárias

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Opções primárias

bifosfonato

Opções primárias

antidepressivos

Opções primárias

Opções secundárias

anticonvulsivante

Opções primárias

Opções secundárias

agonista ou antagonista alfa

Opções primárias

anestesia local tópica

Opções primárias

Opções secundárias

estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)

bloqueio do nervo simpático

síndrome da dor regional complexa (CRPS) crônica (>6 meses desde o início)

fisioterapia e terapia ocupacional

terapias psicológicas

antidepressivos

Opções primárias

Opções secundárias

anticonvulsivante

Opções primárias

Opções secundárias

anestesia local tópica

Opções primárias

Opções secundárias

estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)

opioide

terapias intervencionistas e avançadas

fisioterapia continuada e terapia ocupacional