Abordagem

O principal objetivo do tratamento é reduzir a dor e aumentar a mobilidade e a função do membro. A melhora das anormalidades associadas ocorrerá se a redução da dor e a elevação da mobilidade forem bem-sucedidas. Infelizmente, incertezas no diagnóstico, epidemiologia, fisiopatologia e história natural têm confundido as análises do tratamento. Existem muitos tratamentos oferecidos, mas evidências pouco consistentes para apoiar o seu uso.​[36]​​[51]​​[52]​

Muitos dos agentes farmacológicos usados (por exemplo, antidepressivos e anticonvulsivantes) são aprovados em alguns países para doenças sem dor, mas foram considerados eficazes em certos estados de dores neuropáticas, como polineuropatia diabética e neuralgia pós-herpética. Portanto, eles podem ser úteis na CRPS. Todas as terapias são empíricas, e o tratamento deve ser individualizado.

CRPS: precoce e tardia

O conceito do estadiamento da CRPS não é mais usado, mas os tratamentos e terapias oferecidos aos pacientes nos estágios iniciais e àqueles com CRPS crônica estabelecida podem diferir, assim como as respostas a essas intervenções. Por exemplo, a condição dos pacientes com CRPS inicial pode melhorar naturalmente, de forma que os medicamentos ou bloqueios nervosos que são efetivos ou podem ser usados com segurança apenas por algumas semanas ou meses podem ser adequados para esse grupo, mas não para os pacientes com CRPS crônica.[51]​​ Não há marcador definitivo entre esses dois grupos, mas os pacientes com duração <6 meses dos sintomas podem ser considerados portadores de CRPS precoce quando comparados àqueles que têm >6 meses de sintomas. Geralmente há um evento desencadeante, quando os sintomas aparecem, que o paciente consegue identificar. A CRPS tardia tem maior probabilidade de exibir sinais físicos como pele macia e brilhante ou evidências radiográficas de osteopenia (que levam tempo para se desenvolver).

Fisioterapia e reabilitação

O terapeuta ocupacional avalia inicialmente o impacto da CRPS em atividades da vida diária, bem como o nível de edema, distúrbio sensitivo e amplitude de movimentos.[36]​​[51]​​​​​ Os objetivos da terapia são: reduzir o edema, diminuir a rigidez dos músculos e melhorar a função nas atividades diárias. Isso pode envolver bandagem, técnicas de dessensibilização e exercícios de movimentos ativos e passivos. As técnicas de dessensibilização são variadas, mas podem incluir estimulação graduada repetitiva da área com tecidos macios, a qual é repetida e escalada para texturas mais ásperas. A carga de estresse encoraja o movimento ativo e deve ser incentivada o quanto antes. Isso pode ser adaptado às capacidades individuais e progredir para incluir o carregamento de pesos leves (para o membro superior) e aumentar a carga de peso do lado afetado ao caminhar (para o membro inferior).

A eficácia de várias técnicas de reabilitação é incerta. Uma revisão sistemática não encontrou evidências para dar suporte a algumas recomendações de fisioterapia usadas para CRPS.[53] No entanto, outras revisões relatam evidências de eficácia, ao mesmo tempo em que confirmam que os dados sobre as técnicas de fisioterapia/reabilitação são limitados e as respostas individuais variam.​​[51]​​[54][55]​​

Terapia funcional

A terapia funcional subsequente se concentra na melhora da amplitude de movimento e destreza funcional necessária para atividades da vida diária.[36]​​[51]​​​​[56] O período de terapêutica é extremamente variado, e o paciente pode necessitar de sessões intensivas de 3 a 5 vezes por semana inicialmente. Abordagens intervencionistas, como bloqueios repetidos do nervo simpático, terapia farmacológica e psicologia da dor podem ser usadas para facilitar a participação do paciente em programas de fisioterapia.[51]​​​[57]

Treinamento de reabilitação

Imagens motoras graduadas e terapia-espelho são dois tipos muito similares de treinamento de reabilitação que consistem em reconhecimento da lateralidade do membro por etapas, movimento imaginado e fases do movimento em espelho por um período.

As imagens motoras graduadas e a terapia-espelho reduziram a dor e aumentaram o movimento no membro afetado em um número pequeno de pacientes, principalmente naqueles com comprometimento de membros superiores.[51]​​[55]​​ Embora os mecanismos subjacentes a essa terapia sejam desconhecidos e a qualidade das evidências seja baixa, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados de maior escala.[55]​[58][59]

Terapias psicológicas

Estudos sugeriram que os pacientes com CRPS não diferem psicologicamente de outros pacientes com dor crônica.[60] Há evidências de que as terapias psicológicas podem ser úteis como parte de um programa de tratamento interdisciplinar abrangente.[16][51][60]

O tratamento psicossocial e comportamental tem um papel importante na abordagem holística multimodal para tratar a CRPS.Os objetivos são identificar os fatores psicológicos que perpetuam a dor e a incapacidade, tratar a ansiedade e a depressão e facilitar um ambiente para reduzir as barreiras e promover uma funcionalidade saudável.[16][36][61]

Corticosteroides

Um ciclo curto de corticosteroides pode ser oferecido aos pacientes (sem contraindicações) nos estágios iniciais da CRPS, com o objetivo de reduzir a inflamação no membro afetado.[62]​ As contraindicações relativas incluem diabetes, osteoporose, glaucoma, catarata, úlcera péptica e hipertensão.Doses reduzidas e menor tempo de tratamento podem ser testados para se avaliar a resposta sintomática.Terapias intravenosas já foram oferecidas, com melhora relatada em até 12 meses após a terapia.[63] Os corticosteroides são foram relatados como efetivos na CRPS crônica.

Tratamento farmacoterapêutico analgésico

A analgesia certamente será necessária, e há vários agentes que podem ser experimentados.As evidências específicas para CRPS são limitadas, mas os ensaios clínicos para dor neuropática podem ser informativos.Não há ordem de preferência, e pode ser necessário experimentar vários agentes e/ou usar uma combinação para alcançar uma analgesia satisfatória e permitir a continuação da fisioterapia.As considerações e preferências do paciente devem orientar a escolha da terapia.[36]​​[51]​​ Deve-se ter cautela especial ao tratar as mulheres em idade fértil, e os dados mais recentes sobre teratogenicidade devem ser consultados.[64][65]

  • Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) muitas vezes são usados com tratamento de primeira linha para CRPS, principalmente à apresentação inicial.No entanto, eles continuam pouco estudados para a CRPS especificamente, sem nenhuma orientação sobre a escolha da terapia com AINE.A maioria das diretrizes recomenda doses moderadas a altas por 2-4 semanas, momento em que a resposta à medicação pode ser avaliada.Geralmente, o uso em longo prazo a essas doses não é recomendado.Não há dados específicos para os inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) como opção alternativa para a CRPS.[51]​​[62]​

  • Os bifosfonatos se mostraram promissores em vários ensaios clínicos randomizados e controlados realizados com pacientes com evidências de osteopenia ou osteoporose no membro afetado.[51][62][66] Tanto a terapia intravenosa quanto a oral foram experimentadas, mas não há evidências da superioridade de um esquema específico.Os potenciais (raros) efeitos adversos do uso em longo prazo de bifosfonatos incluem necrose da mandíbula e fraturas de fêmur atípicas.[67]

  • Os anticonvulsivantes são benéficos na dor neuropática e foram usados com algum sucesso no tratamento da CRPS.A gabapentina é a mais testada e usada; a pregabalina pode ser mais bem tolerada, mas sua efetividade não foi estudada em ensaios clínicos randomizados e controlados.[51]​​ O topiramato, a lamotrigina ou o levetiracetam podem ser testados, se a gabapentina ou a pregabalina forem inefetivas ou não toleradas.[51]​​ Os anticonvulsivantes podem ser testados na CRPS precoce ou tardia.

  • Os antidepressivos tricíclicos são eficazes em vários estados de dor neuropática.[51]​ A amitriptilina é a mais testada, mas a nortriptilina e a desipramina podem ser mais efetivas em função de suas atividades noradrenérgicas mais seletivas, e a nortriptilina tem menos efeitos adversos.Os antidepressivos tricíclicos podem ser úteis para o tratamento da dor na CRPS precoce ou tardia.Para os pacientes que não toleram ou não apresentam resposta, ou não são candidatos ao uso de antidepressivos tricíclicos, os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) podem ser considerados de maneira similar à de outros estados de dor neuropática, embora não haja estudos específicos para a CRPS.[51]​​[68]​

  • Os antagonistas e agonistas alfa-adrenérgicos, em particular antagonistas alfa (por exemplo, prazosina, fenoxibenzamina) e agonistas alfa-2 (por exemplo, clonidina), são tratamentos possíveis para a dor mediada simpaticamente na CRPS; no entanto, as evidências se baseiam em séries de casos.[51]​[54][69]

  • Anestésicos tópicos (por exemplo, lidocaína isolada ou com prilocaína) podem ser aplicados em áreas afetadas.[51]​ Eles podem ser usados em combinação com outras terapias farmacológicas e em ambos os estágios da CRPS, precoce e tardio.

  • O uso de analgésicos opioides nos quadros de dor neuropática, inclusive na CRPS, é controverso.O comportamento de dependência é um risco, e foi demonstrada mortalidade com o uso persistente de opioides fortes, com uma relação dose-dependente.Os opioides só devem ser considerados após se tentarem outras opções, e quando for previsto que os benefícios esperados superarão os riscos para o paciente.[70] O tramadol, a metadona, a oxicodona e a fentanila transdérmica foram estudados em quadros de dor neuropática.No entanto isso não indica, necessariamente, superioridade em relação a outros opioides para o tratamento da CRPS refratária, e a escolha e a dosagem do opioide devem ser feitas após uma consideração cuidadosa das comorbidades e fatores de risco do paciente.[51]​[71]

  • Infusões intravenosas de cetamina foram usadas para o tratamento da CRPS crônica, e as revisões sistemáticas sugerem que doses sub-anestésicas podem ter evidências baixas a moderadas de eficácia.[51]​​[54][72]​​[73][74] A cetamina é um potente antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA), com potenciais mecanismos para alterar e mudar a plasticidade neuronal e a sinalização nociceptiva no sistema nervoso central a doses sub-anestéticas. Os estudos não usaram um esquema de dosagem padronizado, o que dificulta a comparação e a interpretação dos dados. As infusões de cetamina podem ser usadas após o fracasso da terapia multimodal, incluindo uma terapia intervencionista, com consideração cuidadosa das comorbidades do paciente e do risco de efeitos adversos psicotomiméticos e cardíacos, além de monitoramento adequado durante e após o tratamento.[51]​

  • A calcitonina intranasal foi avaliada em um número limitado de estudos.[51]​​[75]​​​​ Os resultados são mistos, mas ela proporcionou um alívio significativo da dor em alguns pacientes.[76] O mecanismo de ação não está claro, seu uso é controverso e ela raramente está disponível.[51]​​ A European Medicines Agency (EMA) recomenda que a calcitonina seja administrada na menor dose efetiva possível, pelo menor período possível, devido a um possível aumento do risco de câncer com o uso em longo prazo.[77]

Estimulação elétrica transcutânea do nervo

Embora não haja evidências formais da eficácia da estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), a experiência clínica sugere um efeito benéfico para alguns pacientes de CRPS.[78][79]​​ No início do tratamento por TENS, a dor pode aumentar de alguns segundos a minutos, seguida por uma diminuição mais prolongada com o uso continuado. É seguro usar a TENS em conjunto com terapias farmacológicas.

Terapias intervencionistas de analgésicos

As terapias intervencionistas geralmente são reservadas para o tratamento da CRPS crônica quando outros tratamentos falharam em proporcionar alívio suficiente para permitir fisioterapia e reabilitação funcional. Vários métodos estão disponíveis, e seus usos dependem da prática local e da preferência individual do paciente.

Bloqueio do simpático e simpatectomia

  • Talvez a maior controvérsia na literatura da CRPS está relacionada à eficácia do bloqueio simpático com anestesia local no gânglio estrelado para o membro superior ou no gânglio simpático lombar para o membro inferior. Há preocupações significativas em relação ao papel exato do sistema nervoso simpático na CRPS, indicações para o bloqueio dos nervos simpáticos, eficácia, falta de ensaios clínicos randomizados e controlados suficientes, efeito placebo e potencial de risco.[46][80][81][82][83]​

  • Metanálises concluíram que não há evidências suficientes para dar suporte ao uso do bloqueio simpático por anestesia local para CRPS.[84][85][86]

  • O bloqueio simpático pode permitir a melhora clínica em curto prazo em alguns pacientes (que tiveram dor simpática mantida), permitindo fisioterapia mais ativa durante esse período.[47] No entanto, um estudo subsequente constatou um pequeno benefício do bloqueio simpático torácico em curto prazo, mas redução significativa da dor em 12 meses.[87] O bloqueio simpático usando anestesia local pode ser testado como adjuvante na CRPS precoce.

  • Se um bloqueio diagnóstico simpático for bem-sucedido, uma série de 3-6 bloqueios será administrada. Se essas séries forem bem-sucedidas, a simpatectomia poderá ser recomendada em alguns centros.[88] No entanto, há poucas evidências de alta qualidade quanto à sua eficácia; há riscos significativos relativos ao procedimento, bem como a possibilidade de dor recorrente de 6-12 meses mais tarde.[86]

Bloqueios anestésicos regionais intravenosos

  • Permite o fornecimento de medicamento diretamente no membro afetado. Existem controvérsias sobre a eficácia desse procedimento e vários agentes foram testados, como guanetidina, bretílio, clonidina, fentolamina ou reserpina. A terapia combinada pode ser mais eficaz que a monoterapia, mas as evidências são insuficientes.[47]

Bloqueio do nervo somático e infusões epidurais

  • Os bloqueios do nervo com anestésico local, clonidina e opioides, isoladamente ou em combinação, em dose única ou infusão contínua, são comumente usados com sucesso relativo.[47] O bloqueio pode incluir um bloqueio do plexo braquial ou infusão epidural. Isso é uma opção para pacientes com CRPS crônica que não apresentam resposta à terapia farmacológica. A principal limitação às infusões contínuas é a alta taxa de infecção dos acessos venosos.

Estimuladores implantáveis

  • A implantação de estimuladores de nervos periféricos (estimulação de nervo periférico [ENP]) e estimuladores da medula espinhal (estimulação da medula espinhal [EME]) em pacientes com CRPS refratária tornou-se mais comum, embora os mecanismos de ação exatos ainda não estejam claros.[89]

  • A ENP é indicada quando os sintomas estão restritos a uma distribuição de nervo periférico ou respondem a um bloqueio seletivo de nervo/bloqueio regional. No entanto, os sistemas de ENP podem possibilitar a estimulação de vários nervos periféricos usando-se um único sistema.[89][90]

  • A EME pode ser considerada para os pacientes com sintomas difusos (ou seja, não restritos a uma região anatômica). Se a tentativa de estimulação com eletrodos temporária resultar em redução considerável da dor e em aumento da função ao longo de vários dias, a colocação de eletrodos permanentes será considerada.[91] Evidências clínicas de ensaios clínicos randomizados e controlados dão suporte ao uso de EME no tratamento da CRPS; possíveis complicações incluem infecção, danos neuronal, migração e ruptura de chumbo e dor no local do gerador implantável de pulso.[51][89][92][93][94][95] ​A EME geralmente é reservada para os pacientes que não tiverem obtido alívio com terapias farmacológicas e terapias intervencionistas menos invasivas.[51]​​[89]​

  • A estimulação de gânglios da raiz dorsal (GRD) é outra opção, com algumas evidências de que pode oferecer melhores desfechos que a EME (estimulação da medula espinhal).[51]​[89][96]

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