Abordagem
O diagnóstico da síndrome da dor regional complexa (CRPS) é clínico. O diagnóstico geralmente é direto, se todos os critérios de diagnóstico forem preenchidos no exame físico.[36] No entanto, os sinais e sintomas podem mudar com o tempo, mesmo no decorrer de um dia, e algumas vezes em resposta à variação na temperatura ambiente e ao estresse. Com frequência, nem todos os sintomas ou sinais estão presentes ao mesmo tempo, causando confusão no diagnóstico, especialmente se os profissionais não estiverem familiarizados com a apresentação da CRPS.
História
Geralmente, há uma história de um evento nocivo desencadeante na parte afetada, como uma fratura, entorse ou procedimento cirúrgico. A dor geralmente começa imediatamente ou dentro de poucos dias ou semanas e é frequentemente descrita como em queimação, lancinante, com pontadas ou dolorosa. A CRPS afeta as extremidades; os membros superiores são afetados com maior frequência que os inferiores.[4][5]
A dor não está confinada a uma distribuição de um dermátomo específico e pode se disseminar de forma contígua, envolvendo o membro inteiro. A dor pode se alastrar ao outro membro ipsilateral (por exemplo, do braço esquerdo para a perna esquerda) ou ao mesmo membro de maneira contralateral (por exemplo, do braço esquerdo ao braço direito); alastramento contralateral diagonal (por exemplo, com[ do braço direito e da perna esquerda) é relativamente raro (aproximadamente 17%).[33] O aspecto mais significativo é o de que a dor persiste após a fase de cura da lesão e é desproporcional à gravidade do evento desencadeante. Ela é espontânea e contínua, e com frequência piora por estímulos menores: por exemplo, roupas e movimentos. A dor evocada por estímulos, como a alodinia (o reconhecimento da dor com estímulos não nocivos, como um toque ou o frio) ou a hiperalgesia (o reconhecimento de uma dor desproporcional com estímulos nocivos, como uma picada), ocorre em quase todos os pacientes em algum momento da evolução clínica e é mais pronunciada distalmente. Os pacientes podem relatar uma diferença na temperatura da pele, alterações na sudorese ou edema. Posturas anormais, tremores e fraqueza também são queixas comuns. As alterações no esquema corporal (distúrbios da percepção corporal) são cada vez mais reconhecidas como parte do quadro clínico da CRPS. A percepção diminuída e equivocada dos dedos é comum e, quando combinada com uma percepção corporal anormal, é eficaz para prever uma dor que persistirá pós-trauma.[37][38]
É necessário um conjunto de sintomas para o diagnóstico de CRPS, conforme descrito pela International Association for the Study of Pain, que adotou os critérios diagnósticos de Budapeste para a CRPS. Esses critérios declaram que pelo menos um sintoma deve estar presente, em três de quatro categorias: sensorial, motora, sudomotora e vasomotora.[1][2][3][36] Consulte Critérios diagnósticos.
Exame
Anormalidades sudomotoras e vasomotoras podem ser aparentes, como uma diferença na temperatura entre áreas afetadas e ao redor dela, ou quando comparadas com o membro oposto. A cor da pele pode ser alterada. Pele quente com eritema é observada com maior frequência nos estágios iniciais; em estágios posteriores, o membro frequentemente parece azulado e frio. Não é comum a formação de bolhas sobre a área da pele afetada. Pode haver uma ausência ou um excesso de crescimento capilar. Alterações tróficas da pele e unhas são comuns.
A alodinia e a hiperalgesia podem ser demonstradas com frequência, e déficits sensoriais (hipoestesia) podem ocorrer na mesma distribuição ou em uma distribuição em luva não dermatomal ou meia no extremo distal do membro.
As anormalidades motoras são comuns, especialmente em casos graves. Muitos pacientes mantêm o membro afetado imóvel com o potencial de desenvolver contraturas. Podem ser observados postura distônica do membro, tremores e mioclonias. Os reflexos em geral apresentam hiper-reflexia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pele atrófica e perda capilar; úlcera no pé direitoReimpresso com permissão da Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema exuberante com espessamento da pele e vermelhidão, aumento do crescimento da unha do hálux e lesão ulcerada profunda no topo do péReimpresso com permissão da Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mudança de pele do braço e parte superior do corpoReimpresso com permissão da Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association [Citation ends].
De acordo com os critérios diagnósticos de Budapeste, pelo menos um sinal deve estar presente no momento da avaliação em duas ou mais das categorias a seguir: sensorial, motora, sudomotora e vasomotora.[1][2][3] Consulte Critérios diagnósticos.
Investigações
A CRPS tem um diagnóstico clínico; não é necessário realizar testes diagnósticos.[36] As investigações que podem descartar outros diferenciais ou respaldar o diagnóstico incluem:
Estudos de eletromiografia e condução nervosa
Para descartar uma neuropatia periférica generalizada ou focal que afete as fibras mielinizadas maiores. Os estudos da condução nervosa examinam apenas as grandes fibras mielinizadas (condução rápida) alfa/beta do tipo A em nervos periféricos mistos.
Essas investigações não testam as fibras delta A e C menores, as que são principalmente afetadas na CRPS.
Biópsia por punção cutânea
Pode revelar defeitos nas fibras axonais finas.
Anormalidades são comuns em neuropatias de fibras finas e neuropatias hereditárias e são observadas em pacientes com CRPS, mas elas não são específicas da CRPS.[39]
Estudos ósseos
Uma radiografia, cintilografia óssea ou densitometria óssea do membro afetado (em comparação com o membro não afetado) pode ser usada. A cintilografia óssea pode detectar uma variedade de distúrbios, e a cintilografia óssea de três fases pode detectar alterações no metabolismo ósseo para pacientes com CRPS que têm reabsorção óssea como parte da apresentação.[40] A densitometria óssea ou a radiografia podem mostrar evidências de osteoporose no membro afetado, em comparação com o membro contralateral. Achados positivos ou negativos não confirmam/descartam o disgnóstico de CRPS, mas podem ser úteis como medidas diagnósticas nas apresentações atípicas ou para considerar a terapia com bifosfonatos.[41]
A absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA). TC quantitativa ou ultrassonografia pode revelar osteopenia regional no osso trabeculado e, geralmente, o osso cortical é preservado.[40][42][43][44] A osteoporose pode ser evidente em casos crônicos. A radiografia de ossos pode detectar alterações precocemente, e as medidas da densitometria óssea apresentarão melhora com o tratamento.
Ressonância nuclear magnética
Para identificar lesões nos tecidos moles e lesões ósseas ocultas, inclusive síndromes de edema ósseo e fraturas por estresse.[45]
O exame normal não descarta CRPS.
Estudos vasculares
Para descartar a compressão arterial ou trombose ou incompetência venosa.
Tentativas terapêuticas de bloqueios de nervos simpáticos e bloqueios nervosos regionais ou seletivos
Há evidências limitadas para isso, apesar de ser uma prática comum na CRPS.[46][47]
Se os bloqueios nervosos simpáticos forem bem-sucedidos, o paciente poderá apresentar um grau de dor mediada simpaticamente. No entanto, a ausência de resposta não descarta o diagnóstico, já que a dor associada à CRPS pode ser simpaticamente independente.
Se os bloqueios nervosos regionais ou seletivos forem bem-sucedidos, o alvo pode representar um alvo periférico que contribua para a apresentação e talvez resulte em um grau de plasticidade do sistema nervoso central. Isso pode oferecer uma opção para o tratamento direcionado nas circunstâncias adequadas. No entanto, a ausência de resposta não altera o diagnóstico de CRPS, que é feito com base nos sinais e sintomas, conforme descrito nos critérios de Budapeste.[1][3]
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