Luxação articular

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

luxação do ombro

1ª linha – redução e imobilização ± encaminhamento cirúrgico

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redução e imobilização ± encaminhamento cirúrgico

Uma vez que o diagnóstico tenha sido confirmado, deve ser tentada a redução. Para haver sucesso no desfecho, são necessárias analgesia e sedação adequadas antes de se tentar o procedimento de redução. Há várias manobras de redução para lesões no ombro, que geralmente são feitas com anestesia local (isto é, lidocaína intra-articular) combinada com sedação durante o procedimento (por exemplo, morfina por via intravenosa, midazolam ou etomidato). [ ]

A opção por sedação depende do médico que está fazendo o tratamento e deve ser acompanhada de monitoramento contínuo do paciente com capnografia e oximetria de pulso, assim como de medições frequentes da pressão arterial.

A anestesia local sozinha deve ser reservada aos pacientes com contraindicações à sedação.

Todos os métodos de redução funcionam por abdução e rotação externa para desprender a cabeça do úmero da glenoide, com tração axial para reduzi-la. Seja qual for a técnica utilizada, o médico deve sentir um estalido distinto quando o ombro reduzir.

O braço deve ser imobilizado e colocado em uma tipoia ou enfaixado e colocado na tipoia.

Uma radiografia anteroposterior (AP) e lateral deve ser feita para confirmar a redução da cabeça do úmero, e para se ter certeza que nenhuma fratura iatrogênica tenha ocorrido durante a redução.[71][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência axilar normal de radiografia de luxação de ombro reduzida, mostrando a congruência da articulação glenoumeralAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@3809f8cd

Depois que o paciente estiver alerta, é importante realizar um exame neurológico e vascular.

O paciente deve usar a tipoia durante 3 semanas aproximadamente.

Pacientes com menos de 25 anos de idade devem ser encaminhados a um cirurgião ortopédico para consideração de intervenção adicional (ou seja, possível reparo artroscópico ou aberto), pois essa faixa etária apresenta risco significativo de recorrência. Dados de longo prazo apoiam a estabilização primária através do reparo anatômico de Bankart (em vez de lavagem artroscópica simples ou tratamento não cirúrgico) para os pacientes jovens de alto risco e com um primeiro episódio de luxação do ombro.[72][73] Uma revisão sistemática revelou que os pacientes, especialmente homens ativos na faixa dos 20 a 30 anos, submetidos a tratamento para um primeiro episódio de luxação anterior do ombro com um procedimento cirúrgico de estabilização, podem apresentar taxas significativamente mais baixas de instabilidade recorrente e uma necessidade significativamente menor de um procedimento de estabilização futuro quando comparado com pacientes tratados não cirurgicamente.[74]

O procedimento de Latarjet é uma abordagem comumente utilizada para o manejo da luxação anterior crônica e recorrente do ombro, especialmente na presença de perda óssea.[75] Envolve o transplante do processo coracoide para o colo escapular e tem demonstrado excelentes desfechos clínicos em longo prazo e taxa de retorno ao esporte.[76] Pode ser mais eficaz que o reparo de Bankart para instabilidade recorrente do ombro.[77] Os procedimentos abertos e artroscópicos de Latarjet resultam em função e desfecho significativamente melhorados em pacientes com instabilidade anterior do ombro.[78] Contudo, o procedimento de Latarjet tem sido associado a uma taxa de complicações de 15% a 30%; complicações específicas incluem problemas relacionados ao enxerto (11.7%), complicações relacionadas às próteses (6.5%), lesões nervosas (0.7% a 4%), instabilidade recorrente (8%) e revisão (5%).[75]

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reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nas semanas seguintes, deve-se aconselhar que se faça exercícios de amplitude de movimento ativa-assistida e exercícios de fortalecimento isométricos.

luxação do dedo

luxações interfalângica proximal e interfalângica distal dorsal

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redução e imobilização

Com frequência a redução da luxação do dedo requer o uso de anestesia local, geralmente lidocaína a 1%. Um exame neurovascular do dedo é essencial antes de se fazer a redução, porque a anestesia local pode provocar hipoestesia completa do dedo.

O primeiro passo na redução é recriar a lesão hiperestendendo a articulação interfalângica proximal (IFP) ou interfalângica distal.

Este passo deve ser seguido por leve tração axial aplicada ao dedo, acompanhada de pressão aplicada à base do dedo luxado, até que a articulação volte para o lugar.

Se a articulação estiver estável, usar o dedo adjacente para imobilização ou usar uma tala levemente dobrada constituem medidas adequadas.

A imobilização neutra em luxações IFPs dorsais também pode ser usada e há relatos de que evita contraturas de flexão após a imobilização.[79]

Deve-se tirar radiografias após a redução para confirmar a congruência da articulação e para se ter certeza de que não há fraturas associadas.[15]

Após a redução, o médico deve certificar-se de que há perfusão suficiente até o dedo, por meio da avaliação do enchimento capilar.

Se as tentativas de redução fracassarem, consulte um especialista em cirurgia da mão.

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reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a redução, os pacientes devem iniciar amplitude de movimentos com ajuda, conforme a dor permitir. Ao tratar as luxações do dedo, deve-se achar um ponto de equilíbrio entre instituir movimento precoce e proporcionar estabilidade.

luxações interfalângica distal e interfalângica proximal volares

1ª linha – redução e imobilização

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redução e imobilização

Estas tem maior probabilidade de ser instáveis.

O dedo deve ser flexionado com leve tração axial aplicada a ele.

Depois disso, o médico deve aplicar pressão à base do dedo até que a redução seja concluída.

Deve-se tirar radiografias após a redução para confirmar a congruência da articulação e para se ter certeza de que não há fraturas associadas.

O dedo deve ser colocado em uma tala extensora imobilizando o menor número possível de articulações.

Após a redução, o médico deve certificar-se de que há perfusão suficiente até o dedo, por meio da avaliação do enchimento capilar.

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

luxação metacarpofalângica

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redução e imobilização

Com luxações simples, o dedo geralmente é mantido estendido, e há um pouco de contato entre as superfícies da articulação.

O punho do paciente deve ficar flexionado para relaxar os tendões flexores, e depois o dedo afetado deve ser hiperestendido.

Depois disso, o médico deve aplicar pressão no dorso do dedo afetado na direção volar.

É de suma importância que não se aplique tração excessiva, porque uma luxação simples pode converter-se em uma luxação metacarpofalângica complexa com encarceramento significativo dos tecidos moles.

Nas luxações simples, pode-se usar o dedo adjacente na imobilização, enquanto que as luxações com fraturas exigem imobilização com uma tala

Deve-se tirar radiografias após a redução para confirmar a congruência da articulação e para se ter certeza de que não há fraturas associadas.

Após a redução, o médico deve certificar-se de que há perfusão suficiente até o dedo, por meio da avaliação do enchimento capilar.

Se as tentativas de redução fracassarem, consulte um especialista em cirurgia da mão.

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

luxação patelar

1ª linha – redução e imobilização

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redução e imobilização

A luxação patelar muitas vezes é levada ao pronto-socorro ou à clínica já tendo sido reduzida de forma espontânea.

Em um paciente que apresenta uma luxação aguda da patela, uma redução deve ser realizada com o objetivo de ser a redução concêntrica da patela no entalhe femoral. Nos casos de lesões intra-articulares, a consulta ortopédica é justificada, já que a cirurgia de redução aberta poderá ser necessária.

A luxação lateral é facilmente resolvida com anestesia local (isto é, lidocaína intra-articular) combinada com sedação (por exemplo, morfina por via intravenosa, midazolam ou etomidato). A opção por sedação depende do médico que está fazendo o tratamento e deve ser acompanhada de monitoramento contínuo do paciente com capnografia e oximetria de pulso, assim como de medições frequentes da pressão arterial.

A anestesia local sozinha deve ser reservada aos pacientes com contraindicações à sedação.

Após analgesia adequada, o paciente deve ser colocado nas posições supina ou sentado.

O joelho afetado deve ser flexionado para diminuir a tensão sobre o músculo quadríceps.

O médico deve aplicar uma força na região lateral da patela na direção medial, ao mesmo tempo em que a perna é distendida lentamente.

Um estalido palpável deve confirmar a redução da patela.

Após a redução com sucesso, o membro afetado deve ser colocado em um imobilizador de joelho e deve-se recomendar ao paciente que apoie o peso na articulação conforme consiga tolerar.

A radiografia simples do joelho com as incidências de Merchant, anteroposterior (AP) e lateral deve ser pedida para se ter certeza de que a patela está reduzida. As radiografias devem ser examinadas com cuidado em busca de evidências de qualquer defeito osteocondral que possa ter sido criado durante a redução.

Uma revisão Cochrane concluiu que são necessários grandes ensaios clínicos multicêntricos para determinar se uma abordagem cirúrgica ou não cirúrgica é preferencial para o tratamento da luxações patelares.[81] Uma revisão sistemática de metanálises sobrepostas mostrou que o tratamento cirúrgico de primeiro episódio de luxação patelar resulta em uma taxa de recorrência mais baixa, porém não apresentou melhoras nos desfechos funcionais em comparação com o tratamento não cirúrgico.[82]

A reconstrução do ligamento femoropatelar medial para a instabilidade femoropatelar foi associada a uma alta taxa de sucesso em uma revisão sistemática.[83] As complicações foram, no entanto, comuns (taxa de complicações 26.1%).

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reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nas semanas seguintes, deve-se aconselhar que se faça exercícios com amplitude de movimento ativa assistida e exercícios de fortalecimento isométricos.

luxação do cotovelo

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redução e imobilização

A redução é geralmente realizada com anestesia local (isto é, lidocaína intra-articular) combinada com sedação (por exemplo, morfina por via intravenosa, midazolam ou etomidato). A opção por sedação depende do médico que está fazendo o tratamento e deve ser acompanhada de monitoramento contínuo do paciente com capnografia e oximetria de pulso, assim como de medições frequentes da pressão arterial.

A anestesia local sozinha deve ser reservada aos pacientes com contraindicações à sedação.

O paciente deve ficar na posição supina no leito e o médico posicionado do lado afetado com um assistente perto da cabeceira do leito. No caso de crianças pequenas, o manejo da subluxação/luxação da cabeça radial (cotovelo de babá), pode ser mais eficaz e menos doloroso se realizada com o braço em pronação e não na posição supina.[84] [ ]

O braço deve inicialmente ser estendido até estar flexionado a 30°.

O alinhamento macroscópico do cotovelo é então manipulado para que o olécrano apareça centrado entre o côndilo medial e lateral do úmero.

A seguir, o antebraço é flexionado lentamente até aproximadamente 90° com o médico aplicando tração longitudinal no antebraço, enquanto o assistente aplica uma contratração no úmero do paciente.

O braço é então flexionado ainda mais com pressão direta no sentido descendente aplicada no olécrano.[44]

Se a redução ocorrer com sucesso, o médico deve sentir um estalido audível quando o cotovelo reduzir.

É importante não flexionar o braço, forçando-o, se houver muita resistência, porque a apófise coronoide geralmente fica levantada sobre o úmero distal. Flexão forçada sem tração adequada pode causar uma fratura desta estrutura, o que acarretará futura instabilidade.

Após a redução, o braço é colocado numa tala posterior com flexão de 90° com rotação neutra do antebraço.[44]

Uma radiografia simples anteroposterior (AP) e lateral do cotovelo deve ser feita para se ter certeza que a articulação foi reduzida concentricamente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência anteroposterior de radiografia de luxação do cotovelo reduzidaAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@1f36e9e6

Depois que o paciente estiver alerta, é importante realizar um exame neurológico e vascular.

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reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vários estudos mostraram melhores desfechos com amplitude de movimento precoce que com imobilização em pacientes com luxações simples.

Deve-se colocar inicialmente uma tala posterior nos pacientes para que sintam conforto e deve-se instruí-los a iniciar a amplitude de movimento, quando a dor permitir.

A imobilização deve durar 2 semanas no máximo.[33][85][86][87][88]

luxação do quadril

1ª linha – redução e órteses

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redução e órteses

Deve-se fazer todo o esforço possível para realizar a redução do quadril luxado dentro de 6 horas depois da lesão, através de técnicas de redução fechada ou aberta para maximizar a recuperação funcional.[4] Recomenda-se a redução urgente da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo em quase todos os casos.

A menos que se tenha conhecimento de uma fratura associada no colo do fêmur ou no quadril, deve-se tentar uma redução fechada sob sedação ou anestesia no pronto-socorro.[89]

Método de Allis: aplica-se tração em linha com a deformidade. O paciente é colocado na posição supina, com o cirurgião de pé acima do paciente na maca. Inicialmente, o cirurgião aplica tração em linha, enquanto o assistente aplica contratração, estabilizando a pelve. Enquanto aumenta a força de tração, o cirurgião aumenta lentamente o grau de flexão até chegar a 70° aproximadamente. Movimentos rotacionais suaves do quadril e ligeira adução, muitas vezes, ajudam a cabeça do fêmur a se afastar do lábio do acetábulo. Uma força lateral em relação à coxa proximal pode ajudar na redução. Um “estalido” audível é sinal de uma redução fechada com sucesso.[90]

Técnica gravitacional de Stimson: O paciente é posicionado de bruços na maca, com a perna afetada pendurada um pouco para fora da lateral da maca. Assim, o membro fica numa posição de 90° em relação ao quadril e ao joelho flexionado. Nesta posição, o assistente imobiliza a pelve e o cirurgião aplica uma força na direção anterior sobre a panturrilha proximal. Uma suave rotação do membro pode auxiliar na redução.[90]

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A imobilização do quadril é difícil. Os pacientes geralmente se adaptam bem com deambulação assistida usando muletas, e sustentam peso conforme o tolerado. Deve-se usar muletas até que o paciente consiga andar relativamente sem sentir dor, e o imobilizador do joelho deve ser mantido na posição até que ele fique mais forte e os sintomas diminuam. Deve-se iniciar o fortalecimento moderado do quadríceps quando o paciente se sentir confortável.

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Luxação articular

Algoritmo de tratamento

luxação do ombro

redução e imobilização ± encaminhamento cirúrgico

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luxação do dedo

redução e imobilização

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luxação patelar

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luxação do cotovelo

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luxação do quadril

redução e órteses

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