Abordagem
As luxações articulares geralmente são tratadas com redução fechada o mais rápido possível para diminuir complicações potenciais, incluindo lesões de tecidos moles, lesões na superfície articular e comprometimento neurovascular. A redução geralmente requer sedação e analgesia.
Pacientes com função neurológica anormal associada a luxação articular devem ser encaminhados a um ortopedista.
Um período de imobilização deve ser seguido por exercícios de movimento ativo e exercícios de fortalecimento isométricos.
Luxação do ombro
Uma vez que o diagnóstico tenha sido confirmado, deve ser tentada a redução. Para haver sucesso no desfecho, são necessárias analgesia e sedação adequadas antes de se tentar o procedimento de redução.
Há várias manobras de redução para lesões no ombro, que geralmente são feitas com anestesia local (isto é, lidocaína intra-articular) combinada com sedação durante o procedimento (por exemplo, morfina por via intravenosa, midazolam ou etomidato).
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A sedação durante o procedimento apresenta a vantagem adicional de reduzir os espasmos nos músculos do manguito rotador. A opção por sedação depende do médico que está fazendo o tratamento e deve ser acompanhada de monitoramento contínuo do paciente com capnografia e oximetria de pulso, assim como de medições frequentes da pressão arterial. O monitoramento deve começar antes de ser administrado qualquer medicamento e continuar até que o paciente esteja totalmente acordado. Vários estudos demonstraram que a administração isolada de anestesia local equivale à sedação por via intravenosa.[64][65][66] No entanto, a anestesia local isolada deve ser reservada aos pacientes com contraindicações à sedação.
Todos os métodos de redução funcionam por abdução e rotação externa para desprender a cabeça do úmero do glenoide, com tração axial para reduzi-la. A seguir, são apresentados exemplos de manobras de redução de luxações anteriores.
Método de tração e contratração
O paciente é colocado na posição supina no leito. Um lençol é enrolado ao redor da axila com uma ponta livre sobre o peito e a outra por baixo das costas. As 2 pontas devem ter o mesmo comprimento. Um assistente usa essas pontas livres para aplicar contratração. Em seguida, o terapeuta abduz o braço até a posição de 90° e flexiona o cotovelo até 90°. Com o antebraço, uma tração longitudinal lenta é então aplicada no membro afetado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método de tração-contratração: com o paciente na posição supina no leito, um lençol é enrolado ao redor da axila com uma ponta livre sobre o tórax e a outra por baixo das costas; as 2 pontas devem ter o mesmo tamanho e são usadas por um assistente para aplicar a contratração. O terapeuta abduz o braço até a posição de 90° e dobra o cotovelo a 90°; o antebraço é usado para aplicar tração longitudinal lenta no membro afetadoAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Técnica de Milch modificada
A técnica de Milch modificada foi relatada como eficaz em 100% das luxações sem o uso de sedação.[67] O paciente é colocado na posição supina no leito com a cabeceira da cama elevada em 20° a 30° aproximadamente. O braço é lentamente abduzido e rotacionado externamente, sem aplicar tração longitudinal. O terapeuta faz uma pausa se houver dor ou resistência. Depois que o braço atingiu a posição de abdução de 90° e rotação externa de 90°, o ombro deve reduzir espontaneamente. Se não reduzir, a cabeça do úmero pode ser palpada na axila, e uma pressão superolateral pode então ser aplicada utilizando-se o polegar e o dedo indicador para ajudar a guiar a cabeça do úmero de volta à glenoide.[55][67][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Técnica de Milch para redução do ombro, parte 1: o paciente é colocado na posição supina no leito com a cabeceira do leito elevada cerca de 20° a 30°, então o braço é lentamente abduzido e rotacionado externamente, sem aplicar tração longitudinal (em caso de dor ou resistência, o terapeuta faz uma pausa)Acervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Técnica de Milch para redução do ombro, parte 2: depois que o braço atingiu a posição de abdução de 90° e rotação externa de 90°, a luxação do ombro deve reduzir espontaneamente; caso contrário, a cabeça do úmero pode ser palpada na axila, e uma pressão súperolateral pode então ser aplicada utilizando-se o polegar e o dedo indicador para ajudar a guiar a cabeça do úmero de volta à glenoideAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Método de Stimson ou técnica de manipulação escapular
Este método é descrito como sendo eficaz em 96% dos casos de luxação do ombro.[68] O paciente é posicionado em pronação na maca, com o ombro afetado um pouco fora da maca. O braço é posicionado perpendicular ao chão (dobrado 90° para a frente) com a maca suficientemente alta para a mão não ficar apoiada no chão. Pesos de 2.3 a 4.5 kg ou garrafas de 1 L com água esterilizada são enrolados ao redor do punho com uma bandagem de algodão e pendurados a uma altura suficiente para não encostar no chão. A redução deve ocorrer dentro de 10 a 20 minutos. A redução pode ser facilitada por rotação externa ou aplicação da técnica de manipulação escapular (onde uma das mãos é colocada sobre a borda superolateral da escápula e a outra mão na borda inferomedial da escápula, e aplica-se pressão para rodar a borda superior lateralmente e a borda inferior medialmente).[55][68][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método de Stimson: o paciente é posicionado de bruços na maca com o ombro afetado ligeiramente fora da maca; o braço é posicionado perpendicular ao assoalho (dobrado 90° para a frente) com a maca suficientemente alta para a mão não ficar apoiada no assoalho; em seguida, pesos de 2.3 a 4.5 kg ou garrafas de 1 L com água esterilizada são enrolados ao redor do punho com bandagem de algodão e pendurados a uma altura suficiente para não tocar o assoalhoAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Técnica de manipulação escapular: uma das mãos é colocada sobre a borda súperolateral da escápula e a outra mão na borda inferomedial da escápula, e aplica-se pressão para rodar a borda superior lateralmente e a borda inferior medialmente.Acervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Método de manipulação escapular sentado
O paciente senta-se ereto e um assistente aplica a pressão escapular usando a técnica de manipulação escapular. O terapeuta então flexiona o braço afetado até a posição de 90°, colocando uma das mãos sobre a clavícula e outra no punho. Aplica-se uma tração suave no braço com aplicação de pressão na clavícula. O assistente executa a manipulação escapular simultaneamente.
Técnica de Spaso
Este método foi descrito como eficaz em 88% dos casos de luxação do ombro.[69] O paciente é colocado no leito na posição supina. O ombro afetado é lentamente flexionado para frente até 90°. Uma tração longitudinal suave é aplicada ao mesmo tempo em que o ombro é lentamente rotacionado externamente. Deve-se tomar o cuidado de manter a borda medial da escápula firmemente pressionada contra o leito.
Método de rotação externa
Este método foi inicialmente descrito por Leidelmeyer e há relatos de sucesso em 78% dos pacientes.[66] O paciente é colocado em posição supina no leito e o membro afetado é aduzido lentamente até que esteja paralelo ao eixo longitudinal do corpo. O cotovelo é então flexionado até 90°. Aplicando uma leve pressão no punho, o terapeuta lentamente rotaciona externamente o braço, sem ter pressa, para permitir que passem os espasmos e as contrações. Por fim, o braço é rotacionado externamente até 90° (ou seja, perpendicular ao eixo longitudinal do corpo). Depois de cerca de 5 minutos, o ombro deve reduzir.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método da rotação externa para redução do ombro, parte 1: o paciente é colocado na posição supina, e o membro afetado é levemente aduzido até que esteja paralelo ao eixo longitudinal do corpo; depois disso, o cotovelo é flexionado a 90°Acervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método da rotação externa para redução do ombro, parte 2: ao aplicar uma leve pressão no punho, lentamente o terapeuta rotaciona externamente o braço, sem ter pressa, para permitir que passem os espasmos e as contrações; finalmente, o braço é rotacionado externamente até a posição de 90° (ou seja, perpendicular ao eixo longitudinal do corpo); a luxação do ombro deve reduzir após 5 minutosAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Método de Kocher
Este método é mais complexo que outros, podendo estar associado a complicações (por exemplo, fraturas, lesão no plexo braquial e lesão vascular). Ele usa a tração do braço em linha enquanto está abduzido a 45°. Enquanto a tração é mantida, o braço é rotacionado externamente e o cotovelo é levado até a linha média do tórax. Depois disso, o braço é rotacionado internamente até a mão do paciente tocar o ombro.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método de Kocher de redução de ombro, parte 1: tração em linha do braço enquanto está em abdução a 45°; enquanto a tração é mantida, o braço é rotacionado externamente e o cotovelo é levado até a linha média do tóraxAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método de Kocher de redução de ombro, parte 2: o braço é rotacionado internamente até a mão do paciente tocar o ombro.Acervo pessoal do Dr. Paul Novakovich. [Citation ends].
Método FARES (Rápido, confiável e seguro)
O médico segura a mão do paciente ao lado do paciente com o cotovelo estendido e em rotação neutra. Aplica-se tração longitudinal e move-se o braço até a posição de abdução (não é preciso contratração). À medida que o braço é abduzido, oscilações verticais curtas são executadas para relaxar a musculatura. Quando o braço passa de 90° de abdução, o braço é então rotacionado externamente, e na posição de abdução do braço a 120°, o braço geralmente reduz. Quando comparado com os métodos de Kocher e de tração e contratração, este método é mais rápido e exige menos sedação.[70]
Seja qual for a técnica utilizada, o médico deve sentir um estalido distinto quando o ombro reduzir. O braço deve ser imobilizado e colocado em uma tipoia ou enfaixado e colocado na tipoia. Radiografias anteroposterior (AP) e lateral devem ser feitas para confirmar a redução da cabeça do úmero e para se ter certeza de que nenhuma fratura iatrogênica tenha ocorrido durante a redução.[71]
Depois que o paciente estiver alerta, é importante realizar um exame neurológico, com ênfase nos nervos axilar, radial, ulnar e mediano. O estado vascular da mão também deve ser reavaliado para se ter certeza de que a artéria axilar ou braquial não foi lesada durante a redução.
O paciente deve usar a tipoia durante 3 semanas aproximadamente. Nas semanas seguintes, deve-se aconselhar que se faça exercícios de amplitude de movimento ativa-assistida e exercícios de fortalecimento isométricos. Geralmente, por volta da 12ª semana, permite-se um retorno limitado às atividades esportivas, seguido por um retorno total a elas, conforme tolerado, por volta da 16ª semana.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência axilar normal de radiografia de luxação de ombro reduzida, mostrando a congruência da articulação glenoumeralAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
encaminhamento cirúrgico
Pacientes com menos de 25 anos de idade devem ser encaminhados a um cirurgião ortopédico para avaliação, pois essa faixa etária apresenta um risco significativo de recorrência. Dados de longo prazo apoiam a estabilização primária através do reparo anatômico de Bankart (em vez de lavagem artroscópica simples ou tratamento não cirúrgico) para os pacientes jovens de alto risco e com um primeiro episódio de luxação do ombro.[72][73] Uma revisão sistemática revelou que os pacientes, especialmente homens ativos na faixa dos 20 a 30 anos, submetidos a tratamento para um primeiro episódio de luxação anterior do ombro com um procedimento cirúrgico de estabilização, podem apresentar taxas significativamente mais baixas de instabilidade recorrente e uma necessidade significativamente menor de um procedimento de estabilização futuro quando comparado com pacientes tratados não cirurgicamente.[74]
O procedimento de Latarjet é uma abordagem comumente utilizada para o manejo da luxação anterior crônica e recorrente do ombro, especialmente na presença de perda óssea.[75] Envolve o transplante do processo coracoide para o colo escapular e tem demonstrado excelentes desfechos clínicos em longo prazo e taxa de retorno ao esporte.[76] Pode ser mais eficaz que o reparo de Bankart para instabilidade recorrente do ombro.[77] Os procedimentos abertos e artroscópicos de Latarjet resultam em função e desfecho significativamente melhorados em pacientes com instabilidade anterior do ombro.[78] Contudo, o procedimento de Latarjet tem sido associado a uma taxa de complicações de 15% a 30%; complicações específicas incluem problemas relacionados ao enxerto (11.7%), complicações relacionadas às próteses (6.5%), lesões nervosas (0.7% a 4%), instabilidade recorrente (8%) e revisão (5%).[75]
Luxação do dedo
O objetivo do tratamento da luxação do dedo é restaurar a congruência da articulação por meio de reduções fechadas. Certas situações podem dificultar a redução congruente. Estas incluem encarceramento da placa volar, luxações volares e luxações com fratura.
Com frequência a redução da luxação do dedo requer o uso de anestesia local, geralmente lidocaína a 1%. Um exame neurovascular do dedo é essencial antes de se fazer a redução, porque a anestesia local pode provocar hipoestesia completa do dedo. Dois conjuntos de nervos correm no lado radial e ulnar de cada dedo. Os nervos dorsais geralmente ficam na posição de 300° e 60°, ao passo que os nervos digitais palmares ficam nas posições de 240° e 120°. A infiltração de lidocaína nestes quadrantes constitui uma anestesia eficaz para reduzir um dedo com luxação.
Luxações interfalângica proximal (IFP) e interfalângica distal (IFD) dorsal
O primeiro passo na redução é recriar a lesão por hiperextensão da IFP ou IFD. Este passo deve ser seguido por leve tração axial aplicada ao dedo, acompanhada de pressão aplicada à base do dedo luxado, até que a articulação volte para o lugar. Às vezes, essas articulações não reduzirão por causa do encarceramento da placa volar, e uma consulta com um cirurgião de mão torna-se necessária. Se a articulação estiver estável, usar o dedo adjacente para imobilização ou usar uma tala levemente dobrada constituem medidas adequadas. Imobilização neutra em luxações IFP dorsais também pode ser usada e há relatos de que evita contraturas de flexão após imobilização.[79] Deve-se tirar radiografias após a redução para confirmar a congruência da articulação e para se ter certeza de que não há fraturas associadas.[15]
Luxações volares IFD e IFP
Estas têm maior probabilidade de ser instáveis, mas os objetivos da redução são os mesmos que para luxações dorsais. O dedo deve ser flexionado com leve tração axial aplicada a ele. Depois disso, o médico deve aplicar pressão à base do dedo até que a redução seja concluída. Deve-se tirar radiografias após a redução para confirmar a congruência da articulação e para se ter certeza de que não há fraturas associadas. O dedo deve ser colocado em uma tala extensora imobilizando o menor número possível de articulações. Se a redução concêntrica não for possível por causa do encarceramento dos tecidos moles, justifica-se consultar um cirurgião de mão.
Luxação metacarpofalângica
Com luxações simples, o dedo geralmente é mantido estendido, e há um pouco de contato entre as superfícies da articulação. O punho deve ser flexionado para relaxar os tendões flexores, e o dedo afetado deve então ser hiperestendido. Depois disso, o médico deve aplicar pressão no dorso do dedo afetado na direção volar. É de suma importância que não se aplique tração excessiva, porque uma luxação simples pode converter-se em uma luxação metacarpofalângica complexa com encarceramento significativo dos tecidos moles. Se isso ocorrer, é comum que a articulação passe a ser irredutível e necessite de tratamento cirúrgico.[24][80]
Nas luxações simples, pode-se usar o dedo adjacente na imobilização, enquanto que as luxações com fraturas exigem imobilização com uma tala. Deve-se tirar radiografias após a redução para confirmar a congruência da articulação e para se ter certeza de que não há fraturas associadas. Após a redução, o médico deve certificar-se de que há perfusão suficiente até o dedo, por meio da avaliação do enchimento capilar. Após a redução, os pacientes devem iniciar amplitude de movimentos com ajuda, conforme a dor permitir. Ao tratar as luxações do dedo, deve-se achar um ponto de equilíbrio entre instituir movimento precoce e proporcionar estabilidade.
Luxação patelar
A luxação patelar muitas vezes é levada ao pronto-socorro ou à clínica já tendo sido reduzida de forma espontânea.
No paciente que apresenta luxação aguda da patela, uma redução deve ser realizada com o objetivo de ser a redução concêntrica da patela no entalhe femoral. Luxações patelares foram descritas como sendo acompanhadas de lesões intra-articulares em 5% a 71% dos casos.[16][56][57] Nesses casos, a consulta ortopédica é justificada, pois uma cirurgia de redução aberta pode ser necessária.
Para haver sucesso no desfecho, são necessárias analgesia e sedação adequadas antes de se tentar o procedimento de redução. A luxação lateral é facilmente resolvida com anestesia local (isto é, lidocaína intra-articular) combinada com sedação (por exemplo, morfina por via intravenosa, midazolam ou etomidato). A sedação durante o procedimento apresenta a vantagem adicional de reduzir o espasmo muscular. A opção por sedação depende do médico que está fazendo o tratamento e deve ser acompanhada de monitoramento contínuo do paciente com capnografia e oximetria de pulso, assim como de medições frequentes da pressão arterial. O monitoramento deve começar antes de ser administrado qualquer medicamento e continuar até que o paciente esteja totalmente acordado.
Após a analgesia e sedação adequadas, o paciente deve ser colocado nas posições supina ou sentado. O joelho afetado deve ser flexionado para diminuir a tensão sobre o músculo quadríceps. O médico deve aplicar uma força na região lateral da patela na direção medial, ao mesmo tempo em que a perna é distendida lentamente. Um estalido palpável deve confirmar a redução da patela. Após a redução com sucesso, o membro afetado deve ser colocado em um imobilizador de joelho e deve-se recomendar ao paciente que apoie o peso na articulação conforme consiga tolerar.
Deve-se solicitar radiografias simples do joelho com incidências de Merchant, AP e lateral para se ter certeza de que a patela está reduzida. As radiografias devem ser examinadas com cuidado em busca de evidências de qualquer defeito osteocondral que possa ter sido criado durante a redução. Após a redução, os pacientes devem iniciar amplitude de movimentos com ajuda, conforme a dor permitir.
Cirurgia versus abordagem não operatória
Uma revisão Cochrane concluiu que são necessários grandes ensaios clínicos multicêntricos para determinar se uma abordagem cirúrgica ou não cirúrgica é preferencial para o tratamento da luxação patelar.[81] Uma revisão sistemática de metanálises sobrepostas mostrou que o tratamento cirúrgico de primeiro episódio de luxação patelar resulta em uma taxa de recorrência mais baixa, porém não apresentou melhoras nos desfechos funcionais em comparação com o tratamento não cirúrgico.[82]
A reconstrução do ligamento femoropatelar medial para a instabilidade femoropatelar foi associada a uma alta taxa de sucesso em uma revisão sistemática da literatura.[83] As complicações foram, no entanto, comuns (taxa de complicações 26.1%).
Luxação do cotovelo
Para haver sucesso no desfecho, são necessárias analgesia e sedação adequadas antes de se tentar o procedimento de redução.
A redução é geralmente realizada com anestesia local (isto é, lidocaína intra-articular) combinada com sedação (por exemplo, morfina por via intravenosa, midazolam ou etomidato). A sedação durante o procedimento apresenta a vantagem adicional de reduzir o espasmo muscular. A opção por sedação depende do médico que está fazendo o tratamento e deve ser acompanhada de monitoramento contínuo do paciente com capnografia e oximetria de pulso, assim como de medições frequentes da pressão arterial. O monitoramento deve começar antes de ser administrado qualquer medicamento e continuar até que o paciente esteja totalmente acordado.
O paciente deve ficar na posição supina no leito e o médico posicionado do lado afetado com um assistente perto da cabeceira do leito. No caso de crianças pequenas, o manejo da subluxação/luxação da cabeça radial (cotovelo da babá), pode ser mais eficaz e menos doloroso se realizada com o braço em pronação e não na posição supina.[84]
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O braço deve inicialmente ser estendido até estar flexionado a 30°. O alinhamento macroscópico do cotovelo é então manipulado para que o olécrano apareça centrado entre o côndilo medial e lateral do úmero. A seguir, o antebraço é flexionado lentamente até aproximadamente 90° com o médico aplicando tração longitudinal no antebraço, enquanto o assistente aplica uma contratração no úmero do paciente. O braço é então flexionado ainda mais com pressão direta no sentido descendente aplicada no olécrano.[44]
Se a redução ocorrer com sucesso, o médico deve sentir um estalido audível quando o cotovelo reduzir. É importante não flexionar o braço, forçando-o, se houver muita resistência, porque a apófise coronoide geralmente fica levantada sobre o úmero distal. Flexão forçada sem tração adequada pode causar uma fratura desta estrutura, o que acarretará futura instabilidade. Após a redução, o braço é colocado numa tala posterior com flexão de 90° com rotação neutra do antebraço.[44] Uma radiografia simples AP e lateral do cotovelo deve ser feita para se ter certeza de que a articulação foi reduzida concentricamente.
Redução fechada de luxação posterolateral do cotovelo
Depois que o paciente estiver alerta, é importante realizar um exame neurológico, com ênfase nos nervos radial, ulnar e mediano. O estado vascular da mão também deve ser reavaliado para se ter certeza de que a artéria braquial não foi lesada durante a redução. Vários estudos mostraram melhores desfechos com a mobilização precoce que com imobilização em pacientes com luxações simples. Deve-se colocar inicialmente uma tala posterior nos pacientes para que sintam conforto e instruí-los a começar a mobilização quando a dor permitir. A imobilização deve durar 2 semanas no máximo.[33][85][86][87][88][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência anteroposterior de radiografia de luxação do cotovelo reduzidaAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Luxação do quadril
Redução precoce e prevenção de complicações (por exemplo, osteonecrose) é o objetivo imediato perante um quadro de luxação aguda do quadril.
Deve-se fazer todo o esforço possível para realizar a redução do quadril luxado dentro de 6 horas depois da lesão, através de técnicas de redução fechada ou aberta para maximizar a recuperação funcional.[4] Recomenda-se a redução urgente da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo em quase todos os casos. O suprimento de sangue tênue na cabeça do fêmur é facilmente comprometido com uma luxação, e já foi demonstrado que a incidência de osteonecrose aumenta se a redução for protelada. A menos que se tenha conhecimento de uma fratura associada no colo do fêmur ou no quadril, deve-se tentar uma redução fechada sob sedação ou anestesia no pronto-socorro.[89]
Existem várias técnicas descritas para realizar a redução de luxações anteriores e posteriores do quadril. A redução do quadril pode ser tentada com tração em linha, com o paciente deitado na posição supina, seguida por aplicação de uma força oposta ao vetor da lesão inicial. Inicialmente, a tração deve ser aplicada de modo firme para superar os espasmos musculares.
Método de Alli:
A tração é aplicada alinhada com a deformidade. O paciente é colocado na posição supina, com o cirurgião de pé acima do paciente na maca. Inicialmente, o cirurgião aplica tração em linha, enquanto o assistente aplica contratração, estabilizando a pelve. Enquanto aumenta a força de tração, o cirurgião aumenta lentamente o grau de flexão até chegar a 70° aproximadamente. Movimentos rotacionais suaves do quadril e ligeira adução, muitas vezes, ajudam a cabeça do fêmur a se afastar do lábio do acetábulo. Uma força lateral em relação à coxa proximal pode ajudar na redução. Um “estalido” audível é sinal de uma redução fechada com sucesso.[90]
Técnica da gravidade de Stimson:
O paciente é posicionado de bruços na maca, com a perna afetada pendurada um pouco para fora da lateral da maca. Assim, o membro fica numa posição de 90° em relação ao quadril e ao joelho flexionado. Nesta posição, o assistente imobiliza a pelve e o cirurgião aplica uma força na direção anterior sobre a panturrilha proximal. Uma suave rotação do membro pode auxiliar na redução.[90]
A imobilização do quadril é difícil. Os pacientes geralmente se adaptam bem com deambulação assistida usando muletas, e sustentam peso conforme o tolerado. Deve-se usar muletas até que o paciente consiga andar relativamente sem sentir dor, e o imobilizador do joelho deve ser mantido na posição até que ele fique mais forte e os sintomas diminuam. Deve-se iniciar o fortalecimento moderado do quadríceps quando o paciente se sentir confortável.
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