Abordagem

Pacientes com lesões significativas no plexo braquial (aquelas que persistem por mais de algumas horas ou dias) correm o risco de sofrer uma perda permanente da função se a lesão não for tratada rápida e eficientemente.

Os dois principais fatores que orientam o manejo são a velocidade de regeneração do nervo (cerca de 1 mm por dia; 1 polegada por mês) e o tempo além do qual a recuperação motora é impossível (cerca de 1 ano a partir da data da lesão).[18][29] Estes parâmetros também determinam a distância em relação à raiz nervosa além da qual a recuperação motora é improvável nas lesões graves: 30 cm (12 polegadas). Como o plexo braquial geralmente sofre lesões em níveis muito proximais, o efeito dessas regras inflexíveis é que lesões das raízes inferiores (fisicamente mais afastadas de seus alvos motores que as raízes superiores) tornam-se devastadoras na maioria dos casos.[11] Lesões nas raízes superiores podem ser graves, mas geralmente são passíveis de reconstrução se tratadas por especialistas apropriados.[1][30]

Fisioterapia e terapia ocupacional, incluindo placas e suportes apropriados, são úteis antes de qualquer intervenção cirúrgica e mesmo se não for feita uma cirurgia. Os princípios gerais da terapia incluem prevenção e tratamento da rigidez e formação de contraturas (especialmente na mão), estimulação elétrica e reeducação sensorial, quando aplicável.

Controle da dor

O controle da dor deve envolver uma equipe multidisciplinar que inclua especialistas em dor. A dor neuropática é comumente associada à lesão no plexo braquial.[31] Quando a analgesia comum não é eficaz, podem ser usados tratamentos específicos para dor neuropática, como gabapentina, carbamazepina, antidepressivos tricíclicos, lidocaína tópica ou capsaicina, ou opioides (por exemplo, oxicodona). O tratamento medicamentoso anti-inflamatório com celecoxibe se mostrou significativamente eficaz na melhora do índice funcional do ciático (IFC) em ratos após lesão por esmagamento do nervo ciático. O uso de celecoxibe pode ser considerado no tratamento de lesões concomitantes nos nervos periféricos, se presentes.[32]

Lesões das raízes do tronco superior (C5-6) e médio (C7)

As consequências das lesões nesse nível dependem da intensidade do evento causador, seja ele mecânico, neoplásico ou inflamatório. A perda de função do ombro e dos bíceps devido a uma lesão C5-6 completa deixa o membro gravemente incapacitado, mas ainda podendo desempenhar algumas funções úteis, uma vez que a mão permanece intacta. Os parâmetros fisiológicos que resultam em paralisia permanente 1 ano após a lesão determinam o tratamento. Uma eletromiografia (EMG) pode fornecer informações úteis sobre os padrões da lesão e a presença de avulsão, mas não é precisa o suficiente para graus menores de lesão: uma lesão neuropráxica pode mimetizar uma ruptura completa.[17] O resultado final é que exames clínicos em série tendem a ser o melhor método para indicar cirurgia ou manejo conservador. A maioria dos cirurgiões vai avaliar o paciente para uma cirurgia de reconstrução se não houver evidências de recuperação motora entre 4 e 6 meses após a lesão.[1][30][33][34] Isso dá ao nervo tempo para se regenerar até os músculos paralisados dentro do período crítico de 1 ano.

As técnicas de transferência de nervo são o tratamento de primeira escolha para reparo microcirúrgico.[1][21][22][23][24] Os fatores que influenciam a extensão da melhora clínica incluem a idade do paciente, o mecanismo da lesão, o momento da cirurgia e as transferências de vários nervos versus transferências de um único nervo.[22] A transferência de nervo requer conhecimento e experiência especializados, portanto, as técnicas de enxerto de nervo podem ser usadas por cirurgiões não especialistas.[35]

Se o paciente ultrapassou o prazo de 1 ano para reconstrução primária, tem-se uma atrofia muscular, e uma inervação não devolverá a função. No entanto, há técnicas microcirúrgicas que proporcionam tanto um nervo (transferência de nervo) como um novo músculo em boas condições (transferência muscular livre) para o membro, de modo que se pode alcançar pelo menos uma flexão funcional do cotovelo.[24][34][36][37] A transferência parcial do nervo ulnar e a transferência do nervo intercostal têm se mostrado igualmente eficazes na reconstrução da flexão do cotovelo em pacientes com lesões da porção superior no plexo braquial.[38] A função do ombro pode ser recuperada com técnicas de reconstrução dos nervos precoces, mas, passados entre 6 e 8 meses, a artrodese acaba por ser uma solução melhor que o reparo do nervo.[39][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo de nervo espinhal avulsionadoDo acervo do Texas Nerve and Paralysis Institute, Dr. Rahul Nath, fundador e diretor médico; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6523eabc

Lesões da raiz inferior (C8-T1) e lesões totais (C5-T1)

Devido a restrições de tempo e distância na regeneração dos nervos discutidas acima, lesões graves das raízes inferiores geralmente resultam em situações de difícil reconstrução. A melhor solução tende a ser uma combinação por etapas de transferência de nervo para restaurar a inervação, seguida, alguns meses depois, de transferência muscular livre para substituir o músculo atrófico, restaurando a função da mão. Em lesões completas de todas as 5 raízes, há poucas fontes ipsilaterais para restauração dos nervos, mas nervos intercostais podem servir como doadores parciais.[40] O nervo contralateral C7 passa, então, a servir como fonte de nervos motores e sensoriais na restauração da função do membro lesionado.

Uma vez que os nervos intercostal e contralateral C7 tenham sido transferidos, serão necessárias múltiplas transferências musculares livres a fim de recuperar a flexão do cotovelo e a função dos dedos.[41] O movimento do ombro é restaurado por meio de fusão glenoumeral (embora intuitivamente o procedimento pareça impedir o movimento, ele na verdade liga o úmero paralisado à escápula ainda ativa, permitindo, assim, que o braço se mova por meio de encolhimentos e outros movimentos escapulares ainda presentes).[39]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal