Entorses e distensões musculoesqueléticas

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

buscam atendimento durante as primeiras 24 a 48 horas: suspeita de ruptura incompleta (grau 1 ou 2)

1ª linha – repouso, gelo, compressão e elevação, seguidos de mobilização suave

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1ª linha –

repouso, gelo, compressão e elevação, seguidos de mobilização suave

Repouso: proteção da área tratada com, por exemplo, bota ou fita semirrígida na distensão do complexo gastrocnêmio ou uso de muletas durante 48 horas em casos de distensão da virilha.

Gelo: ajuda a reduzir o inchaço e melhora o desfecho.

Além disso, a compressão e a elevação ajudam a reduzir o edema. A compressão deve ser aplicada com cuidado de modo a não prejudicar o fluxo sanguíneo. É necessário cautela ao aplicar compressão em pacientes com doença arterial periférica conhecida ou suspeita (por exemplo, em pacientes idosos ou diabéticos). Caso os tecidos distais à compressão se tornem azulados ou doloridos, a compressão deve ser afrouxada e reaplicada com uma tensão menor.

A articulação ou a área lesionada deve ser mantida em repouso de 2 a 3 dias.

A mobilização pode ter início após 48 a 72 horas, de acordo com a dor que o paciente sentir.

O paciente deve ser reavaliado após 1 semana por telefone, na clínica ou no consultório.

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paracetamol tomado regularmente é efetivo no alívio da dor, sendo a primeira opção nas pequenas lesões. Os AINEs também fornecem alívio eficaz da dor, mas o risco de efeitos adversos gastrointestinais associados aos AINEs orais pode ser maior do que com o paracetamol.[41] [ ] Os AINEs podem reduzir o tempo de recuperação das entorses e distensões.[48] A prescrição de AINEs pode ser considerada se o retorno rápido ao trabalho ou esportes competitivos for importante. O ibuprofeno é recomendado como uma primeira opção de AINE oral; ele apresenta o menor risco de efeitos adversos.

A indometacina é útil no tratamento da inflamação, não havendo, porém, evidências quando ao seu uso em distensões musculares.

Nas entorses de ligamentos, o piroxicam demonstrou ser benéfico.[48]

Pode-se usar uma combinação de paracetamol com AINEs, sendo, porém, contraindicada a combinação de 2 AINEs.

Pode-se prescrever gastroproteção (com inibidor da bomba de prótons ou misoprostol) aos pacientes com alto risco de sofrer efeitos adversos no trato gastrointestinal decorrentes do AINE, tais como desconforto no estômago ou hemorragia digestiva alta em pacientes com uma história de úlcera ou sangramento estomacal.

Tipicamente, 7 dias de tratamento devem ser suficientes, embora esses medicamentos possam posteriormente continuar sendo usados conforme necessário.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Opções terciárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

piroxicam: 20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

indometacina: 25-50 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia pode ser iniciada após 48 horas, devendo consistir em um programa gradual com duração de 4 a 6 semanas.

Nas distensões musculares, o programa inclui exercícios isométricos, isotônicos e, posteriormente, isocinéticos.

Há poucas evidências de que a ultrassonografia apresente benefícios significativos em termos de alívio de sintomas; portanto, ela não é mais recomendada.

A diatermia de ondas curtas é utilizada comumente, apesar de haver poucas evidências promovendo seu uso na melhora do inchaço, da dor e da amplitude de movimentos (ADM).

Nas entorses de ligamentos, a fisioterapia deve iniciar pela restauração do movimento e da força, seguida de treinamento de resistência. Os pacientes devem usar suportes semirrígidos entre as seções de fisioterapia, se necessário, como nas entorses de tornozelo e punhos.

buscam atendimento durante as primeiras 24 a 48 horas: ruptura completa confirmada (grau 3)

1ª linha – fisioterapia ou reparo cirúrgico

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1ª linha –

fisioterapia ou reparo cirúrgico

Características sugestivas de ruptura de grau 3 em distensões e entorses incluem: hematoma grave; falta de concordância entre o nível da dor e a história da lesão; limitação funcional intensa, como incapacidade em deambular; sensibilidade local intensa e radiografia sem presença de fratura; inchaço e dor significativos.

Noventa por cento dos pacientes com ruptura de grau 3 procuram atendimento apresentando essas características.

Pode ser necessária a abordagem cirúrgica nos pacientes que tenham sofrido ruptura completa ou apresentem deficit funcional persistente com ruptura incompleta. No entanto, estudos que compararam a cirurgia de reparo com o tratamento não cirúrgico não relataram nenhuma diferença no desfecho funcional; portanto, o tratamento não cirúrgico tem sido cada vez mais preferido.[44][45][46] Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de pacientes tratados de forma não cirúrgica para ruptura do tendão de Aquiles, o gesso não foi considerado superior à aplicação de carga precoce com uma órtese funcional.[47]

Em atletas de alta demanda, ou em casos que não respondem a um tratamento completo e abrangente baseado em exercícios, o reparo cirúrgico pode ser considerado caso a caso após discussão com o paciente.[46] Se necessária, a cirurgia de reparo geralmente é feita em até 1 semana. Os autores não recomendam operar nas primeiras 24 horas após a lesão devido aos efeitos negativos do edema sobre a recuperação.

O processo de reabilitação deve incluir a participação de fisioterapeutas.

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A indometacina é útil no tratamento da inflamação, não havendo, porém, evidências quando ao seu uso em distensões musculares.

Nas entorses de ligamentos, o piroxicam demonstrou ser benéfico.[48]

Pode-se usar uma combinação de paracetamol com AINEs, sendo, porém, contraindicada a combinação de 2 AINEs.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Opções terciárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

piroxicam: 20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

indometacina: 25-50 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário

CONTÍNUA

com piora da dor e/ou sem melhora funcional na reavaliação após 1 semana

1ª linha – investigação adicional + considerar encaminhamento à cirurgia

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1ª linha –

investigação adicional + considerar encaminhamento à cirurgia

Pacientes inicialmente submetidos a tratamento não cirúrgico devem ser reavaliados quanto à melhora 1 semana após a lesão.

Pacientes com piora da dor e/ou sem melhora funcional à reavaliação após 1 semana possivelmente apresentam ruptura de grau 3. Nesse estágio, é indicada avaliação adicional com ultrassonografia e/ou RNM (ressonância nuclear magnética).

Tradicionalmente, a cirurgia de reparo seguida de reabilitação com fisioterapia era defendida, mas uma série de ensaios clínicos randomizados e controlados mostrou que a terapia funcional é o tratamento de escolha, exceto nos esportistas de alta demanda, ou nos casos que não respondem a tratamentos completos e abrangentes baseados em exercícios, em que a correção cirúrgica pode ser considerada caso a caso, após discussão com o paciente.[46][37]

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A indometacina é útil no tratamento da inflamação, não havendo, porém, evidências quando ao seu uso em distensões musculares.

Nas entorses de ligamentos, o piroxicam demonstrou ser benéfico.[48]

Pode-se usar uma combinação de paracetamol com AINEs, sendo, porém, contraindicada a combinação de 2 AINEs.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Opções terciárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

piroxicam: 20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

indometacina: 25-50 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Entorses e distensões musculoesqueléticas

Algoritmo de tratamento

buscam atendimento durante as primeiras 24 a 48 horas: suspeita de ruptura incompleta (grau 1 ou 2)

repouso, gelo, compressão e elevação, seguidos de mobilização suave

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

fisioterapia

buscam atendimento durante as primeiras 24 a 48 horas: ruptura completa confirmada (grau 3)

fisioterapia ou reparo cirúrgico

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

com piora da dor e/ou sem melhora funcional na reavaliação após 1 semana

investigação adicional + considerar encaminhamento à cirurgia

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias