Abordagem
Os principais objetivos do tratamento são aliviar a dor, manter a amplitude de movimento (ADM), manter a força, retornar às atividades ou ao nível anterior da lesão e impedir a recorrência da lesão.
As etapas gerais do manejo incluem:
Início do tratamento no curto prazo com repouso, gelo, compressão e elevação (RICE).
Tratamento com analgésicos, se a dor necessitar de medidas adicionais.
Um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) oral pode ser considerado se o retorno rápido ao trabalho ou esportes competitivos for importante.
Mobilização precoce, geralmente começando após 2 a 3 dias de repouso.
Conselhos sobre o prognóstico. A recuperação da função normal no trabalho e nos esportes depende do local e da gravidade da lesão, bem como dos níveis de atividade (por exemplo, com uma torção grave no tornozelo: o retorno ao trabalho pode levar algumas semanas; a participação ativa e plena nos esportes pode levar vários meses).
Os pacientes com entorse ou distensão grave devem ser reavaliados quando o inchaço ceder em sua maior parte (após cerca de 7-10 dias) para verificar se houve ruptura completa e determinar se há necessidade de encaminhamento a outras investigações e tratamento.
Técnicas de campo aberto, de campo parcialmente aberto e percutâneas são opções para o tratamento de pacientes com ruptura aguda do tendão de Aquiles. [37]Não há evidências conclusivas quanto ao uso de enxertos ou adjuvantes biológicos.
Abordagem geral a distensões e entorses
Pacientes que buscam atendimento durante as primeiras 24 a 48 horas após a lesão apresentando características clínicas sugestivas de ruptura incompleta (grau 1: perda mínima de função, dor e inchaço, sem dificuldades de suportar peso, alguma presença de hematoma; grau 2: alguma perda de função, dor e inchaço moderados, geralmente alguma dificuldade de suportar peso) devem ser tratados com RICE, seguido de mobilização cuidadosa. Analgesia na forma de paracetamol ou AINEs pode ser utilizada como terapia adjunvante conforme necessário.
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A fisioterapia pode ser iniciada depois de 48 horas.
Os pacientes devem ser reavaliados quanto à melhora após 1 semana. Pacientes com piora da dor e sem melhora funcional à reavaliação após 1 semana possivelmente apresentam ruptura de grau 3. Nesse estágio, é indicada avaliação adicional com ultrassonografia e/ou RNM (ressonância nuclear magnética). As rupturas de grau 3 exigem reparo cirúrgico seguido de reabilitação com fisioterapia.
As distensões atendidas nas primeiras 24 a 48 horas com ruptura completa confirmada (grau 3) devem ser submetidas a reparo cirúrgico seguido de reabilitação com fisioterapia. As características sugestivas de ruptura de grau 3 incluem hematoma grave; falta de concordância entre o nível de dor e a história da lesão; limitação funcional intensa, como incapacidade de deambular; sensibilidade local intensa e radiografia sem presença de fratura; inchaço e dor significativos. Noventa por cento dos pacientes com ruptura de grau 3 procuram atendimento apresentando essas características.
Repouso, gelo, compressão, elevação (RICE)
Deve ser iniciado o mais rapidamente possível.
Repouso:
Evita a dor decorrente do movimento.
A área afetada deve ser estabilizada, protegida e mantida em repouso durante 48 horas após a lesão, dependendo da dor.
A imobilização completa (por exemplo, com gesso) não é indicada nas entorses e distensões tratadas nas unidades básicas de saúde.
Recomenda-se o uso de tornozeleira tipo Air-stirrup combinada com faixa elástica para os graus 1 e 2.[38][39] Mesmo na lesão de grau 3, a colocação de tala funcional é fortemente recomendada em vez de imobilização com gesso.[40]
Gelo (ou seja, crioterapia)
Reduz a dor.
A área afetada deve ser imersa em água com gelo durante até 10 minutos ou aplicada bolsa de gelo maleável (por exemplo, um saco de ervilhas congeladas) durante 10 a 30 minutos. A lesão por frio deve ser evitada, devendo-se permitir que a área afetada se aqueça antes de repetir o procedimento, o que pode ser feito na frequência desejada durante 48 horas: por exemplo, repetir o procedimento a cada 2 horas enquanto o paciente está acordado.
Compressão
Proporciona alívio ao limitar o movimento, podendo restringir o aparecimento de inchaço.
Deve ser aplicada com cuidado para evitar a restrição do fluxo sanguíneo. Caso os tecidos distais à compressão se tornem azulados ou doloridos, a compressão deve ser afrouxada e reaplicada com uma tensão menor.
Deve ser usada com cautela se houver presença ou suspeita de doença arterial periférica (por exemplo, nos pacientes idosos ou diabéticos).
Elevação
Ajuda a controlar o inchaço.
A área lesionada deve ser elevada acima do nível do coração, caso viável.
Medicamentos: paracetamol e/ou AINEs
O paracetamol tomado regularmente é efetivo no alívio da dor, sendo a primeira opção nas pequenas lesões.
Os AINEs também fornecem alívio eficaz da dor, mas o risco de efeitos adversos gastrointestinais associados aos AINEs orais pode ser maior do que com o paracetamol.[41]
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Os AINEs tópicos têm uma relação benefício-dano mais favorável.[42][43]
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Uma revisão Cochrane avaliando o tratamento de lesões agudas de tecidos moles em adultos <65 anos revelou que, em comparação com o paracetamol, os AINEs orais não fazem diferença para a dor em 1-2 horas e 2-3 dias, e podem não fazer diferença no dia 7 ou além.[41]
Ao pensar em prescrever um AINE para entorses e distensões musculoesqueléticas, observe que:
Os AINEs podem reduzir o tempo de recuperação das entorses e distensões.
Deve-se avaliar a possibilidade de prescrever algum AINE a pacientes que precisam retornar o mais rápido possível à função completa no trabalho ou em competições desportivas.
O ibuprofeno é recomendado como primeira opção de AINE oral; ele apresenta o menor risco de efeitos adversos.
Pode-se prescrever gastroproteção (com inibidor da bomba de prótons ou misoprostol) a pacientes com alto risco de sofrer efeitos adversos no trato gastrointestinal decorrentes do AINE, tais como desconforto no estômago ou hemorragia digestiva alta em pacientes com uma história de úlcera ou sangramento estomacal.
Pode-se usar uma combinação de paracetamol com AINEs, sendo, porém, contraindicada a combinação de 2 AINEs.
Mobilização precoce
A mobilização precoce, conforme a dor permitir, ajuda a prevenir a rigidez e a manter a ADM. O uso de suporte externo com mobilização precoce pode ser benéfico no caso de entorse de tornozelo.
Diatermia de ondas curtas
Comumente utilizada, apesar de haver poucas evidências respaldando seu uso visando a melhora do inchaço, da dor e da ADM.
Cirurgia
Pode ser necessária a abordagem cirúrgica nos pacientes que tenham sofrido ruptura completa ou apresentem deficit funcional persistente com ruptura incompleta. No entanto, estudos que compararam a cirurgia de reparo com o tratamento não cirúrgico não relataram nenhuma diferença no desfecho funcional; portanto, o tratamento não cirúrgico tem sido cada vez mais preferido.[44][45][46] Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de pacientes tratados de forma não cirúrgica para ruptura do tendão de Aquiles, o gesso não foi considerado superior à aplicação de carga precoce com uma órtese funcional.[47]
Em atletas de alta demanda, ou em casos que não respondem a um tratamento completo e abrangente baseado em exercícios, o reparo cirúrgico pode ser considerado caso a caso após discussão com o paciente.[46]
Se necessária, a cirurgia de reparo geralmente é feita em até 1 semana. Os autores não recomendam operar nas primeiras 24 horas após a lesão devido aos efeitos negativos do edema sobre a recuperação.
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