Abordagem
As meias de compressão graduada são a base do tratamento de insuficiência venosa crônica (IVC), complementado com outros procedimentos especializados, cuja escolha depende das características clínicas associadas específicas.
Compressão
A base do tratamento para edema, dermatite de estase e pequenas úlceras venosas da perna relacionados à insuficiência venosa crônica (IVC) é o uso de meias de compressão graduada até a altura do joelho.[2][19][20]
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[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens em série de úlcera venosa recorrente com resolução em 3 mesesDo acervo de Dr. Joseph L. Mills; usado com permissão [Citation ends].
Como a terapia pode ser necessária por toda a vida, a adesão do paciente é de importância fundamental. Estima-se que 30% a 65% dos pacientes não aderem à terapia de compressão. A recorrência de úlceras venosas da perna em pacientes que aderem ao uso das meias é metade da recorrência naqueles que não aderem ao tratamento. A falta de adesão terapêutica às meias prescritas é a causa primária de falha da terapia de compressão.[21]
Em revisões Cochrane, as meias de compressão foram mais eficazes na cicatrização das úlceras venosas que a ausência de terapia de compressão.[22][23] [
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Para a cicatrização de úlcera, curativos com várias camadas são mais efetivos que curativos com uma única camada.[24] Um único estudo randomizado e controlado sugeriu que meias "progressivas", que aplicam progressivamente a compressão máxima (23 mmHg no nível da panturrilha em oposição a 10 mmHg no tornozelo), foram superiores às meias "regressivas" (30 mmHg no tornozelo em oposição a 21 mmHg na parte superior da panturrilha). A medida de desfecho utilizada foi uma combinação que consistia em melhora da dor, trombose venosa profunda e/ou superficial, embolia pulmonar (EP) e ulceração da pele.[15]As meias devem ser colocadas logo que se acorda pela manhã e removidas somente quando o paciente estiver deitado (geralmente antes de dormir).
Existem três classes de meias de compressão: as meias de classe 1 (baixa compressão) controlam o edema; as meias de classe 2 (média compressão) e classe 3 (alta compressão) geralmente são necessárias para IVC mais avançada.
As meias para distúrbio tromboembólico (DTE) não são adequadas para controlar IVC e não devem ser prescritas para essa condição, pois a pressão no tornozelo não é suficiente quando inferior a 20 mmHg.
Os pacientes com IVC grave ou úlceras prévias geralmente precisam usar meias de compressão graduada de ≥30 a 40 mmHg durante a vida toda.
A compressão pneumática intermitente também pode ser considerada em pacientes com síndrome pós-trombótica, para reduzir a gravidade.[2]
Farmacoterapia
Alterações eczematosas na pele e dermatite de estase leve
Geralmente acredita-se que a aplicação de um creme hidratante simples para combater o ressecamento e a escamação da pele é útil.
Úlceras venosas da perna
A terapia em longo prazo com óleos locais inespecíficos ou com pomadas ou cremes antibióticos de uso tópico não é benéfica e pode danificar a pele ao redor. O uso dessas terapias também não é recomendado devido às reações alérgicas e à possível ruptura da barreira dérmica.
A pentoxifilina e fração flavonoica purificada micronizada (FFPM) têm demonstrado algum benefício na cicatrização de úlceras venosas da perna em ensaios clínicos randomizados.[25] [
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A pentoxifilina é usada para tratar claudicação. Uma metanálise de cinco estudos clínicos mostrou benefício mínimo na cicatrização de úlceras venosas da perna com pentoxifilina oral (razão de chances 1:3) em comparação com a terapia de compressão e o placebo.[26] [
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Uma metanálise de ensaios clínicos prospectivos randomizados sobre a fração flavonoica purificada micronizada (FFPM) no tratamento de úlceras venosas da perna comparou a compressão e cuidados locais com e sem a adição de FFPM oral.[27] Aos 6 meses, a chance de cicatrização de úlcera foi 32% melhor em pacientes tratados com FFPM adjuvante que nos tratados apenas com a terapia convencional (redução de risco relativo de 32%, iIC de 95% de 3% a 70%). Essa diferença esteve presente desde o segundo mês (redução de risco relativo de 44%, IC de 95% de 7% a 94%) e estava associada a um tempo menor para a cicatrização (16 semanas em comparação com 21 semanas; P = 0.0034). Estes dados sugerem que a FFPM pode ser um adjuvante útil à terapia convencional em úlceras venosas da perna grandes e de longa duração. A diosmina (uma FFPM) está disponível em alguns países da Europa, da Ásia, da América do Sul e no Canadá, mas não nos EUA nem no Reino Unido.
Uma revisão sistemática determinou que, embora os dados fossem limitados devido à heterogeneidade e aos pequenos tamanhos de amostra, a pentoxifilina e a FFPM demonstraram benefícios clínicos quando utilizadas em conjunto com a terapia de compressão.[28]
Os seguintes medicamentos administrados de modo sistêmico são inefetivos na cicatrização de úlceras venosas da perna: aspirina, ifetroban, estanozolol, antibióticos e hidroxirrutosídeos.
Os fatores de crescimento de uso tópico não demonstraram, de forma sistemática, ser eficazes na aceleração da cicatrização de úlceras venosas da perna.
Dor nas pernas
Quando disponíveis, medicamentos venoativos, como diosmina, também podem ser considerados para o tratamento da dor por IVC.[2]
Procedimentos invasivos
Refluxo venoso superficial
Safenectomia: um ensaio clínico randomizado e controlado de safenectomia (fleboextração cirúrgica) e compressão em comparação a somente compressão em pacientes com refluxo significativo na veia safena magna ou parva na ultrassonografia duplex mostrou taxas iniciais de cicatrização de úlcera de 89% a 93% nos dois grupos (valor P registrado como não significativo). As taxas de recorrência de úlcera em 4 anos foram 52% no grupo tratado somente com compressão em comparação com apenas 24% nos pacientes submetidos a safenectomia e compressão, uma diferença que foi estatisticamente significativa.[29] Esses achados sugerem que a safenectomia proporciona benefícios em longo prazo em pacientes com IVC que também têm refluxo venoso superficial.
Terapia endovenosa a laser ou a ablação por radiofrequência da veia safena magna: pode ser feita em pacientes ambulatoriais com anestesia tumescente local e tem substituído a fleboextração cirúrgica para a maioria dos pacientes que necessitam de ablação da VSM. Após a ablação endovenosa, as meias de compressão devem ser usadas 24 horas por dia, durante 1-3 dias, e, depois, durante o dia por 1-2 semanas. No pós-operatório, as atividades normais podem ser retomadas, mas atividades extenuantes dos membros inferiores (por exemplo, corrida, exercícios com peso e ciclismo) devem ser evitadas por 1 semana. O uso contínuo das meias de compressão durante o dia é recomendado após procedimentos ablativos no sistema superficial caso haja evidências contínuas de refluxo (ou seja, insuficiência do sistema profundo). Um ensaio clínico randomizado e controlado comparando a terapia de ablação endovenosa a laser com a ligadura da junção safeno-poplítea associada à tentativa de fleboextração/excisão para o tratamento de insuficiência de veia safena parva reportou desfechos aos 2 anos semelhantes, mas com o possível benefício de um número menor de deficits sensoriais de curto prazo após terapia de ablação endovenosa a laser.[30] Constatou-se que a ablação precoce por via endovenosa do refluxo venoso superficial (dentro de 2 semanas) acelerou a cicatrização de úlceras venosas da perna e proporcionou mais tempo sem presença de úlceras do que o adiamento da ablação por via endovenosa (considerada depois da cicatrização da úlcera ou aos 6 meses, em caso de não cicatrização da úlcera).[31]
Escleroterapia com espuma: essa técnica também pode ser usada para a ablação da VSM.[32] O agente esclerosante é misturado com ar para produzir espuma, que é injetada na veia, guiada por ultrassonografia. A espuma desloca o sangue na veia e provoca espasmo da veia e lesão endotelial, resultando em trombose do vaso. Êmbolos retinais ou cerebrais (que causam enxaqueca, mas raramente acidente vascular cerebral [AVC]) podem ocorrer com o uso de espuma em 2% a 6% dos pacientes, mas essas sequelas adversas quase sempre são pequenas e temporárias.[33]
Uma metanálise de mais de 12,000 pernas investigou a taxa de êxito dessas terapias conforme determinado pela ultrassonografia duplex, documentando excisão ou ablação bem-sucedida da veia e ausência de refluxo residual.[33] Medidas dessa maneira, após um acompanhamento médio de 32 meses, as taxas de efetividade relativa foram 77% para escleroterapia com espuma, 78% para fleboextração cirúrgica, 84% para ablação por radiofrequência e 94% para ablação a laser. A principal complicação dessas técnicas foi TVP, ocorrendo em 1% a 3% dos pacientes. Estratégias de tromboprofilaxia individualizadas devem ser consideradas.[2]
Angiomas e varizes
Ocasionalmente, essas lesões podem causar sintomas de gravidade suficiente para justificar a ablação a laser ou por radiofrequência ou a escleroterapia por injeção, que pode ser escleroterapia líquida ou, cada vez mais, com espuma. É importante observar que a escleroterapia com espuma não é aprovada em todos os países para esse uso.
Incompetência da veia perfurante
Veias perfurantes incompetentes podem ser tratadas com ablação endovenosa (laser ou radiofrequência) ou ligadura.[2]
Obstrução da veia ilíaca
Um subconjunto importante de pacientes com IVC tem obstrução da veia ilíaca, sendo mais comum no lado esquerdo que no direito. Em alguns pacientes (determinados por um especialista vascular), os sintomas podem melhorar significativamente com angioplastia ilíaca percutânea e colocação de stent. Esses procedimentos são realizados em quantidades significativas somente em alguns centros, e as indicações para esses procedimentos ainda estão sendo desenvolvidas.[34]
Refluxo venoso profundo
A reconstrução valvar venosa (com reparo de folhetos ou transplante de valva axilar) raramente é realizada, e seu uso costuma estar limitado a alguns centros. Os resultados são muito melhores quando realizados em pacientes com refluxo venoso primário, não pós-trombótico.[35] A operação geralmente é reservada para pacientes em quem a terapia convencional falhou.
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