Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
tampão nasal anterior
Se você não conseguir identificar o local exato do sangramento, trate o sangramento ativo que não é controlado pela pressão nasal com tampão nasal.[6][21] Com recursos adequados, é possível realizar o tamponamento nasal anterior em ambulatórios ou pronto-socorros.[6]
Na maioria dos casos, use tampões não reabsorvíveis. Existem 2 tipos de método de tampão, tampão tradicional e uma variedade de curativos de gaze, polímeros e balões infláveis disponíveis em diferentes tamanhos.[6]
O tampão tradicional envolve a colocação de camadas horizontais de gaze de algodão de 12-mm (meia polegada) saturada com vaselina ou pomada antibiótica.[6] As opções mais recentes são mais convenientes e fáceis de posicionar do que os tamponamentos tradicionais, principalmente para médicos que raramente colocam tampão nasal. Devido à preocupação com o possível deslocamento do material do tampão, alguns pacientes são tratados no hospital, mas pacientes não complicados com epistaxe controlada com tampão anterior não reabsorvível geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, dependendo dos protocolos locais.[6][28] Remova todos os tipos de tampões não reabsorvíveis em algum momento após obter controle sustentado da hemorragia nasal.[6] O tampão é geralmente removido em 48-72 horas.[6] Isso permite: 1) a cura do local do sangramento original; 2) remucosalização de quaisquer locais secundários do trauma de inserção do tampão; 3) regeneração de plaquetas funcionais ou fatores de coagulação em pacientes em uso de medicamentos que prejudicam a coagulação.
Como as epistaxes geralmente têm origem em um dos lados, o tamponamento geralmente é unilateral. O tamponamento bilateral só é indicado na situação incomum de hemorragia verdadeira em ambos os lados, ou quando a história e o exame físico não conseguem identificar se o sangramento tem origem no lado direito ou esquerdo. Na prática, os não especialistas costumam recorrer ao tamponamento bilateral, pois é difícil determinar com precisão o verdadeiro local do sangramento.
Demonstra a inserção de um tampão dispositivo anterior inflável e um tampão nasal.
Use tampão reabsorvível (que não precisa ser removido) para um paciente com suspeita de doença hemorrágica, em uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante; anomalias vasculares, como telangiectasia hemorrágica hereditária; ou para uma criança pequena.[6]
Uma variedade de materiais reabsorvíveis está disponível, incluindo celulose oxidada regenerada, esponja sintética de poliuretano, materiais à base de quitosana, pele porcina purificada, grânulos de gelatina e matrizes hemostáticas de gelatina e trombina, gel de carboximetilcelulose, ácido hialurônico e carboximetilcelulose.[6]
Escolha o tampão específico com base na disponibilidade e experiência local; há evidências comparativas limitadas para dar suporte ao uso de um material em relação a qualquer outro.[6]
nariz desobstruído ± vasoconstritor/anestésico ± cauterização
Remova qualquer coágulo sanguíneo (se houver) porque o coágulo sanguíneo pode promover fibrinólise.[6] Realize a rinoscopia anterior com um espéculo nasal (ou otoscópio, principalmente em crianças) para identificar qualquer origem de sangramento no septo nasal anterior, cornetos inferiores e médios, assoalho do nariz e mucosa nasal anterior.[6]
Considere a aplicação de uma combinação de anestésico tópico (por exemplo, lidocaína) e vasoconstritor (descongestionante) neste estágio.[6] O anestésico tópico torna o procedimento mais confortável para os pacientes e menos estressante para o médico. Alguns médicos podem preparar uma mistura de anestésico e descongestionantes no consultório ou no pronto-socorro. Para o descongestionante, use oximetazolina em vez de fenilefrina, pois esta parece ter maior probabilidade de causar hipertensão ou possivelmente angina em pacientes suscetíveis. Alguns médicos simplesmente removem a tampa de um frasco de spray de oximetazolina, adicionam um volume igual de lidocaína e recolocam a tampa; no entanto, procure aconselhamento especializado.
No caso de sangramento ativo, pode haver necessidade de se alternar rapidamente entre a limpeza do sangue e a aplicação abundante do vasoconstritor e anestésico tópicos.
Em seguida, coloque pequenas compressas neurocirúrgicas ou tiras de algodão bem saturadas com a mistura horizontalmente no nariz com uma pinça baioneta e deixe por 10 a 15 minutos. Peça ao paciente para comprimir o nariz, se necessário.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cotonoides nasais para aplicação de descongestionante e anestesia localDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Trate os pacientes com um local de sangramento identificado com uma ou mais das seguintes opções, conforme apropriado: vasoconstritores tópicos (incluindo oximetazolina, fenilefrina, adrenalina ou cocaína), cauterização nasal e agentes hidratantes ou lubrificantes.[6] Agentes hidratantes e lubrificantes geralmente não seriam usados para um sangramento ativo, mas seriam mais comumente aplicados após a cessação do sangramento após cauterização e/ou vasoconstritores.[6]
Frequentemente, são usadas combinações de vários métodos; com poucas evidências comparando as opções, a diretriz da American Academy of Otolaryngology se abstém de recomendar uma ordem específica para essas intervenções.[6]
A diretriz da American Academy of Otolaryngology reconhece que a British Rhinological Society recomenda que vasoconstritores devem ser usados antes da cauterização, e que a cauterização de um local de sangramento identificado deve ser o tratamento de primeira linha; no entanto, a diretriz dos EUA observa que essas recomendações foram baseadas em evidências limitadas.[26] Administre oximetazolina ou fenilefrina como spray intranasal ou com compressa de algodão, mas tenha cautela em pacientes com hipertensão, doença cardíaca ou doenças cerebrovasculares, pois os vasoconstritores podem estar associados a complicações cardíacas e outras.
A diretriz da American Academy of Otolaryngology não especifica uma preferência pelo método químico ou elétrico de cauterização.[6] Nitrato de prata, ácido crômico ou ácido tricloroacético podem ser usados para cauterização química.[6] No entanto, sugere-se que o eletrocauterização seja mais eficaz do que a cauterização química se estiverem disponíveis os recursos e experiência relevantes .[26]
Execute a eletrocauterização em sangramentos mais intensos que sejam resistentes ao tratamento com nitrato de prata. Este procedimento geralmente é reservado para o otorrinolaringologista. Ele requer injeção de anestésico local associado a vasoconstritor (por exemplo, lidocaína com adrenalina), além de anestésico tópico. Tanto a cauterização monopolar quanto a bipolar são efetivas. A cauterização monopolar com sucção (se disponível) evacua o sangue e intensifica o efeito, uma vez que a cauterização é inefetiva em um campo úmido e cheio de sangue. Forneça instruções de rotina pós-tratamento.
Embora seja mais frequentemente usada para tratamento clínico de epistaxe recorrente quando o sangramento está quiescente, use cauterização de nitrato de prata para tratar epistaxe ativa anterior menor se você identificou um local específico.[6]
O nitrato de prata é aplicado por meio de bastões ou aplicadores disponíveis comercialmente. Esse composto se degrada ao longo do tempo e deve ser mantido em uma embalagem hermética e à prova de luz. A ausência de atividade evidente pode indicar a necessidade de se usar um nitrato de prata mais novo.
A técnica para cauterização nasal anterior é sugerida da seguinte forma:
1) Anestesie o local do sangramento adequadamente; as recomendações não especificam uma preferência por agentes anestésicos tópicos ou injetáveis.[6] Lidocaína ou tetracaína são opções comuns.[6] A lidocaína pode ser injetada no septo nasal ou administrada topicamente por meio de spray ou em compressas.[6]
2) Aplique o agente cauterizante em vasos específicos ou áreas hemorrágicas de preocupação e remova o excesso com um aplicador de ponta de algodão.
3) O paciente pode achar o tratamento desconfortável mesmo com a aplicação adequada de vasoconstritor tópico e anestésico.
4) Em seguida, aplique vaselina para hidratação.
5) Evite a cauterização no mesmo local nos dois lados do septo. Isso priva a cartilagem septal de seu suprimento de sangue (da cobertura da mucosa) e pode resultar em perfuração do septo, se feita bilateralmente.
tampão anterior unilateral ou bilateral
Use tampão nasal anterior para sangramento ativo quando a cauterização for ineficaz. Existem 2 tipos de método de tampão, tampão tradicional e uma variedade de curativos de gaze, polímeros e balões infláveis disponíveis em diferentes tamanhos.[6]
O tampão tradicional envolve a colocação de camadas horizontais de gaze de algodão de 12-mm (meia polegada) saturada com vaselina ou pomada antibiótica.[6] As opções mais recentes são mais convenientes e fáceis de posicionar do que os tamponamentos tradicionais, principalmente para médicos que raramente colocam tampão nasal. Devido à preocupação com o possível deslocamento do material do tampão, alguns pacientes são tratados no hospital, mas pacientes não complicados com epistaxe controlada com tampão anterior não reabsorvível geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, dependendo dos protocolos locais.[6][28] Remova todos os tipos de tampões não reabsorvíveis em algum momento após obter controle sustentado da hemorragia nasal.[6] O tampão é geralmente removido em 48-72 horas.[6] Isso permite: 1) a cura do local do sangramento original; 2) remucosalização de quaisquer locais secundários do trauma de inserção do tampão; 3) regeneração de plaquetas funcionais ou fatores de coagulação em pacientes em uso de medicamentos que prejudicam a coagulação.
Como as epistaxes geralmente têm origem em um dos lados, o tamponamento geralmente é unilateral. O tamponamento bilateral só é indicado na situação incomum de hemorragia verdadeira em ambos os lados, ou quando a história e o exame físico não conseguem identificar se o sangramento tem origem no lado direito ou esquerdo. Na prática, os não especialistas costumam recorrer ao tamponamento bilateral, pois é difícil determinar com precisão o verdadeiro local do sangramento.
Demonstra a inserção de um tampão dispositivo anterior inflável e um tampão nasal.
tampão posterior
Faça o tamponamento posterior em um pronto-socorro ou ambiente hospitalar. O atendimento de pacientes que necessitam deste nível de tampão deve envolver um especialista em otorrinolaringologia.[6]
O tampão nasal anteroposterior é indicado: 1) para sangramento posterior conhecido; 2) em caso de falha em controlar a hemorragia de um tampão anterior devidamente colocado.
Use tamponamento anterior para reforçar o tamponamento posterior; a pressão na área da coana posterior impede o fluxo sanguíneo anterior.
Existem várias opções de tampões posteriores, embora os métodos descritos abaixo sejam eficazes e fáceis de colocar. Eles são: 1) dispositivo de balão duplo para epistaxe; 2) o tampão anterior tradicional de gaze com cateter urinário de Foley colocado posteriormente.
Consulte a seção Abordagem de manejo deste tópico para obter detalhes sobre como colocar esses tampões.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tampão anteroposterior tradicional de gaze com cateter urinário de FoleyDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Tem havido preocupação em relação aos tampões posteriores causarem hipóxia e necessitarem de monitoramento cardiorrespiratório intensivo enquanto os tampões permanecem no lugar.[6] Alguns autores recomendam a observação dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva durante o uso do tamponamento posterior, enquanto outros consideram apropriado especificamente para idosos e pacientes com comorbidades.
Remova o tampão após 2 a 3 dias para permitir a cicatrização dos locais de sangramento originais e possivelmente de locais secundários (decorrentes de escoriações na colocação do tampão).[6]
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