História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores de risco fortemente associados à epistaxe incluem clima seco, baixa umidade, dependência de oxigênio, irritação mecânica do nariz, corpos estranhos intranasais e trauma do nariz ou da face.
Também fortemente associada à epistaxe, a coagulopatia (sugerida por história de menstruação excessiva, sangramento após cirurgia ou facilidade de formação de hematomas) pode resultar em epistaxe recorrente e resistente ao tratamento.
Pode haver história familiar de sangramento ou história de medicamentos que prejudicam a coagulação.
sangue nos dois lados do nariz
Geralmente, o sangue é encontrado nos dois lados do nariz no momento em que o paciente é examinado com epistaxe ativa.
O lado inicial do sangramento deve ser identificado.
Para a cauterização clínica de rotina da epistaxe quiescente, o pior lado é selecionado, já que apenas um dos lados pode ser tratado a fim de evitar a perfuração septal.
Outros fatores diagnósticos
comuns
sangramento com início nas narinas
Sugere um local anterior como a fonte do sangramento.
A epistaxe anterior rapidamente produz sangue na faringe, de modo que é útil identificar se o sangramento começou na parte frontal ou embaixo da garganta.
A epistaxe anterior irá se manifestar na garganta se tiver começado enquanto o paciente estava em uma posição supina.
epistaxe recorrente
A epistaxe ocasional e autolimitada é comum e provavelmente inespecífica.
A epistaxe recorrente significativa sugere vasos anteriores no lado afetado.
É uma manifestação comum em crianças.
desvio de septo
Pode aumentar a probabilidade da epistaxe.
Deve ser observado porque o desvio pode dificultar o tamponamento, ou pode ocorrer dano na mucosa devido à abrasão no momento da colocação do tampão.
taquicardia
Pode ser decorrente de hipovolemia, anemia, ansiedade ou dor (devido à cauterização ou ao tamponamento).
Incomuns
sangramento com início na garganta
Sugere um local posterior como a fonte do sangramento.
A epistaxe anterior irá se manifestar na garganta se tiver começado enquanto o paciente estava em uma posição supina.
hipotensão
Indica sangramento significativo.
síncope
Indica sangramento significativo.
tonturas ou sensação de desfalecimento
Sugere sangramento significativo.
palidez
Pode ser decorrente de anemia, hipovolemia ou resposta vasovagal.
hipoestesia e dor na distribuição do segundo ramo do nervo trigêmeo
Sugere neoplasia como causa para a epistaxe.
A neoplasia é uma causa extremamente rara de epistaxe.
Fatores de risco
Fortes
tempo seco e baixa umidade
cirurgia nasal ou sinusal prévia
Pode aumentar o risco de sangramento.[6]
oxigênio por cânula nasal ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
O oxigênio via cânulas nasais (particularmente se não umidificadas) pode causar ressecamento do septo nasal anterior.[6]
As pontas das cânulas podem provocar trauma direto da mucosa quando entram em atrito com a superfície septal.
fratura nasal ou outra fratura facial
outros traumas nasais
Cutucar o nariz impede a cicatrização de qualquer lesão existente.[6]
Atrito muito vigoroso ao assoar o nariz pode escoriar a mucosa (principalmente no septo).
medicamentos nasais tópicos
Medicamentos prescritos (por exemplo, corticosteroide nasal) e substâncias ilícitas (por exemplo, cocaína) podem resultar em irritação da mucosa e sangramento.[6]
coagulopatia primária (por exemplo, hemofilia)
História pessoal ou familiar de doença hemorrágica.[6]
A epistaxe é o sintoma manifesto em quase um terço dos pacientes com doença de von Willebrand e ocorre em 5% dos pacientes com trombocitopenia imune.[6][15]
Provoca epistaxe persistente, a qual requer atendimento médico.
Geralmente resistente ao tratamento inicial.
medicamentos (por exemplo, aspirina, anticoagulante, antiagregante plaquetário, anti-inflamatórios não esteroidais)
A aspirina demonstrou ser um fator de risco para a epistaxe.[16]
Outros agentes que promovem sangramento, como o clopidogrel e a varfarina (especialmente em superdosagem) também podem ser implicados.[6]
Provoca epistaxe persistente, a qual requer atendimento médico.
Pode ser resistente ao tratamento inicial.
telangiectasia hemorrágica hereditária familiar
Condição autossômica dominante.
Os vasos sanguíneos não têm a camada elástica e muscular normalmente presente em suas paredes.
Os pacientes apresentam telangiectasias múltiplas em todas as superfícies mucosas aerodigestivas.
Os vasos não têm a capacidade normal de vasoconstrição na presença de trauma e sangramento.[6][17][18]
angiofibroma nasal juvenil
doença hepática ou renal crônica
Pode estar associada a tendência para sangramento.[6]
Fracos
desvio de septo
Pode aumentar a probabilidade de epistaxe.
A mucosa septal pode ser exposta ao ressecamento e à irritação no lado do desvio, se houver uma deflexão anterior acentuada.
Se o desvio causar obstrução unilateral, o lado contralateral pode apresentar ressecamento, pois ele contém a maioria do fluxo aéreo.[1][2][3][4][8]
corpo estranho no nariz
agentes irritantes ambientais
A exposição a pó, substâncias químicas e fumaça de cigarro pode resultar em hiperemia, friabilidade e escoriação da mucosa, aumentando o potencial de sangramento.
barotrauma
Alterações de pressão, como ocorre durante viagens aéreas ou mergulho, estão associadas à epistaxe.
ulceração secundária à infecção (por exemplo, herpes-zóster ou infecção bacteriana)
Pode haver história pregressa de infecção herpética, se recorrente.
A cultura de bactérias e vírus pode auxiliar a confirmar o diagnóstico.
tosse vigorosa
Causa incomum de epistaxe.
neoplasia sinonasal
doença granulomatosa crônica
Embora não seja uma causa comum, doenças como granulomatose com poliangiite e sarcoidose podem estar associadas à epistaxe.
Geralmente observada como múltiplos pontos de sangramento em conjunto com alterações disseminadas na mucosa e perfuração septal.
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