Abordagem
Os principais objetivos do tratamento são:
O controle imediato do atual sangramento[6]
O tratamento de qualquer causa subjacente
A prevenção de recorrência.[6]
O exame físico e o tratamento da epistaxe geralmente ocorrem simultaneamente.
Considerações de urgência
A avaliação imediata da gravidade do sangramento ajudará a direcionar o paciente ao local clínico adequado para tratamento. Poucos estudos abordam o ambiente mais adequado para o cuidado de epistaxes.[6]
Geralmente, a ressuscitação não é necessária para a maioria dos pacientes que apresentam epistaxe, mas é necessária no caso raro de comprometimento hemodinâmico. Os pacientes podem estar mais sujeitos a comprometimento hemodinâmico se:
Há sangramento intenso, indicado por um grande volume de sangue, sangramento prolongado, sangramento de ambos os lados do nariz ou sangramento da boca
Pode haver maior probabilidade de sangramento intenso com uma história de hospitalização por epistaxe, transfusão de sangue anterior devido à epistaxe ou mais de 3 epistaxes recentes.[6]
O paciente for idoso
O paciente não passa bem ou está frágil
As comorbidades que podem impedir a resposta do paciente a um sangramento incluem hipertensão, doença cardiopulmonar, anemia, distúrbios hemorrágicos e doença renal ou hepática.[6]
Esses pacientes precisam de reanimação urgente no hospital.[6]
Suplementação com oxigênio, acesso intravenoso, hemograma completo urgente, plaquetas, estudos de coagulação e tipo sanguíneo para transfusão são necessários, juntamente com a manutenção das vias aéreas, da respiração e da circulação (ABC). Esses pacientes podem apresentar:
Medidas iniciais para sangramento ativo agudo
Aconselhe o paciente a limpar o sangue do nariz, pois o coágulo sanguíneo pode promover fibrinólise.[6] Eles devem manter a cabeça em uma posição de "cheirar", ligeiramente flexionada para a frente.[6]
Em seguida, aplique pressão firme e sustentada no terço inferior do nariz (toda a cartilagem comprimível inferior) com ou sem a ajuda de um dos pais ou cuidador por pelo menos 5 minutos.[6] Um clipe nasal pode ser usado se disponível e tolerado pelo paciente.[6] Além disso, considere a aplicação de um vasoconstritor tópico (descongestionante), como oximetazolina, usando um spray nasal ou inserindo bolas de algodão ou compressas impregnadas no nariz.[6]
Aplique o vasoconstritor (descongestionante) para fins diagnósticos e terapêuticos, para ajudar a visualizar o local da epistaxe e estimular a hemostasia. A avaliação inicial pode revelar uma causa subjacente óbvia ou um fator de exacerbação.
Um descongestionante também diminui a espessura da mucosa, permitindo mais espaço nasal aberto, caso seja necessária a colocação de um tampão. Isso pode reduzir o trauma da mucosa produzido durante a inserção de um tampão e, portanto, pode diminuir os locais de sangramento secundário da membrana mucosa rompida.
Sangramento persistente impedindo a identificação de um local de sangramento
Se você não conseguir identificar o local exato do sangramento, trate o sangramento ativo que não é controlado pela pressão nasal com tampão nasal.[6][21] Na maioria dos casos, esse tampão deve ser não reabsorvível. Com recursos adequados, é possível realizar o tamponamento nasal anterior em ambulatórios ou pronto-socorros.[6] Consulte a seção "Origem visível, mas a cauterização não controla o sangramento, ou origem não visível e sem suspeita de ser posterior" abaixo para obter detalhes sobre o tampão nasal não reabsorvível.
Demonstra a inserção de um tampão dispositivo anterior inflável e um tampão nasal.
Para um paciente com suspeita de doença hemorrágica, anormalidades vasculares, como telangiectasia hemorrágica hereditária, uma criança pequena ou para um paciente em uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante, use tampão reabsorvível (que não precisa ser removido).[6] Uma variedade de materiais reabsorvíveis está disponível, incluindo celulose oxidada regenerada, esponja sintética de poliuretano, materiais à base de quitosana, pele porcina purificada, grânulos de gelatina e matrizes hemostáticas de gelatina e trombina, gel de carboximetilcelulose, ácido hialurônico e carboximetilcelulose.[6] Escolha o tampão específico com base na disponibilidade e experiência local; há evidências comparativas limitadas para dar suporte ao uso de um material em relação a qualquer outro.[6]
Sangramento ativo persistente apesar das medidas iniciais
Remova qualquer coágulo sanguíneo (se houver) porque o coágulo sanguíneo pode promover fibrinólise.[6] Realize a rinoscopia anterior com um espéculo nasal (ou otoscópio, principalmente em crianças) para identificar qualquer origem de sangramento no septo nasal anterior, cornetos inferiores e médios, assoalho do nariz e mucosa nasal anterior.[6]
Considere a aplicação de uma combinação de anestésico tópico (por exemplo, lidocaína) e vasoconstritor (descongestionante) neste estágio.[6] O anestésico tópico torna o procedimento mais confortável para os pacientes e menos estressante para o médico. Alguns médicos podem preparar uma mistura de anestésico e descongestionantes no consultório ou no pronto-socorro. Para o descongestionante, use oximetazolina em vez de fenilefrina, pois esta parece ter maior probabilidade de causar hipertensão ou possivelmente angina em pacientes suscetíveis. Alguns médicos simplesmente removem a tampa de um frasco de spray de oximetazolina, adicionam um volume igual de lidocaína e recolocam a tampa; no entanto, procure aconselhamento especializado.
No caso de sangramento ativo, pode haver necessidade de se alternar rapidamente entre a limpeza do sangue e a aplicação abundante do vasoconstritor e anestésico tópicos. Em seguida, coloque pequenas compressas neurocirúrgicas ou tiras de algodão bem saturadas com a mistura horizontalmente no nariz com uma pinça baioneta e deixe por 10 a 15 minutos. Peça ao paciente para comprimir o nariz, se necessário.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cotonoides nasais para aplicação de descongestionante e anestesia localDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Causas subjacentes, como desvio de septo ou perfuração, podem se tornar aparentes neste estágio.[6] Trate as causas locais, como corpo estranho, pólipo e ulceração da pele ao redor do nariz, conforme necessário.[25]
Sangramento persistente ou recorrente
Se o local do sangramento não for visível com a rinoscopia anterior simples, o médico responsável pode realizar a endoscopia nasal; como alternativa, pode necessitar o encaminhamento a um clínico com a experiência relevante.[6] Estudos sugerem localização bem-sucedida do ponto de sangramento em 87% a 98% dos casos e taxas de sucesso do tratamento inicial guiado por endoscopia de cerca de 93%.[26]
Realize a endoscopia nasal em pacientes com alto risco de ter uma origem de sangramento posterior, uma patologia subjacente ou sangramento unilateral recorrente (principalmente se associado a obstrução nasal unilateral).[6]
Considere a endoscopia nasal se o sangramento for difícil de controlar ou se houver sintomas nasais adicionais que possam indicar uma patologia não reconhecida.[6]
As neoplasias malignas nasais se manifestam com epistaxe em 55% dos casos e obstrução nasal unilateral em 67% dos casos. Esses tumores podem não ser visíveis na rinoscopia anterior, mas, embora raros, um atraso no diagnóstico pode resultar em hemorragia com risco de vida.[6]
Fonte do sangramento visível
Trate os pacientes com um local de sangramento identificado com uma ou mais das seguintes opções, conforme apropriado: vasoconstritores tópicos (incluindo oximetazolina, fenilefrina, adrenalina ou cocaína), cauterização nasal e agentes hidratantes ou lubrificantes.[6] Agentes hidratantes e lubrificantes provavelmente não seriam usados para um sangramento ativo, mas seriam mais comumente usados após a cessação do sangramento após cauterização e/ou vasoconstritores.[6]
Frequentemente, são usadas combinações de vários métodos; com poucas evidências comparando as opções, a diretriz da American Academy of Otolaryngology se abstém de recomendar uma ordem específica para essas intervenções.[6]
A diretriz da American Academy of Otolaryngology reconhece que a British Rhinological Society recomenda que vasoconstritores devem ser usados antes da cauterização, e que a cauterização de um local de sangramento identificado deve ser o tratamento de primeira linha; no entanto, a diretriz dos EUA observa que essas recomendações foram baseadas em evidências limitadas.[26]
Administre oximetazolina e fenilefrina como spray intranasal ou com compressa de algodão, mas tenha cautela em pacientes com hipertensão, doença cardíaca ou doenças cerebrovasculares, pois os vasoconstritores podem estar associados a complicações cardíacas e outras.
A diretriz da American Academy of Otolaryngology não especifica uma preferência pelo método químico ou elétrico de cauterização.[6] Nitrato de prata, ácido crômico ou ácido tricloroacético podem ser usados para cauterização química.[6] No entanto, sugere-se que o eletrocauterização seja mais eficaz do que a cauterização química se estiverem disponíveis os recursos e experiência relevantes .[26]
Execute a eletrocauterização em sangramentos mais intensos que sejam resistentes ao tratamento com nitrato de prata. Este procedimento geralmente é reservado para o otorrinolaringologista. Ele requer injeção de anestésico local associado a vasoconstritor (por exemplo, lidocaína com adrenalina), além de anestésico tópico. Tanto a cauterização monopolar quanto a bipolar são efetivas. A cauterização monopolar com sucção (se disponível) evacua o sangue e intensifica o efeito, uma vez que a cauterização é inefetiva em um campo úmido e cheio de sangue. Forneça instruções de rotina pós-tratamento.
Embora seja mais frequentemente usada para tratamento clínico de epistaxe recorrente quando o sangramento está quiescente, use cauterização de nitrato de prata para tratar epistaxe ativa anterior menor se você identificou um local específico.
O nitrato de prata é aplicado por meio de bastões ou aplicadores disponíveis comercialmente. Esse composto se degrada ao longo do tempo e deve ser mantido em uma embalagem hermética e à prova de luz. A ausência de atividade evidente pode indicar a necessidade de se usar um nitrato de prata mais novo.
Anestesie o local do sangramento adequadamente; as recomendações não especificam uma preferência por agentes anestésicos tópicos ou injetáveis.[6] Lidocaína ou tetracaína são opções comuns.[6] A lidocaína pode ser injetada no septo nasal ou administrada topicamente por meio de spray ou em compressas.[6]
Aplique o agente cauterizante em vasos específicos ou áreas hemorrágicas de preocupação e remova o excesso com um aplicador de ponta de algodão.
O paciente pode achar o tratamento desconfortável mesmo com vasoconstritor tópico adequado e anestésico.
Em seguida, aplique vaselina para hidratação.
Evite a cauterização no mesmo local nos dois lados do septo. Isso priva a cartilagem septal de seu suprimento de sangue (da cobertura da mucosa) e pode resultar em perfuração do septo, se feita bilateralmente.
Origem visível, mas a cauterização não controla o sangramento, ou origem não visível e sem suspeita de ser posterior
Use tampão nasal anterior para sangramento ativo quando você não puder visualizar a origem ou quando a cauterização for ineficaz. Existem 2 tipos de método de tampão, tampão tradicional e uma variedade de curativos de gaze, polímeros e balões infláveis disponíveis em diferentes tamanhos.[6]
O tampão tradicional envolve a colocação de camadas horizontais de gaze de algodão de 12-mm (meia polegada) saturada com vaselina ou pomada antibiótica para facilitar a inserção com mínimo trauma na mucosa.[6] As opções mais recentes são mais convenientes e fáceis de posicionar do que os tamponamentos tradicionais, principalmente para médicos que raramente colocam tampão nasal. Devido à preocupação com o possível deslocamento do material do tampão, alguns pacientes são tratados no hospital, mas pacientes não complicados com epistaxe controlada com tampão anterior não reabsorvível geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, dependendo dos protocolos locais.[6][28] Remova todos os tipos de tampões não reabsorvíveis em algum momento após obter controle sustentado da hemorragia nasal.[6] O tampão é geralmente removido em 48-72 horas.[6] Isso permite:
A cicatrização do local original do sangramento
A formação de nova mucosa em qualquer local secundário decorrente de trauma devido à inserção do tampão
A regeneração das plaquetas funcionais ou dos fatores de coagulação em pacientes que tomam medicamentos que comprometem a coagulação.
Como as epistaxes geralmente têm origem em um dos lados, o tamponamento geralmente é unilateral. O tamponamento bilateral só é indicado na situação incomum de hemorragia verdadeira em ambos os lados, ou quando a história e o exame físico não conseguem identificar se o sangramento tem origem no lado direito ou esquerdo. Na prática, os não especialistas costumam recorrer ao tamponamento bilateral, pois é difícil determinar com precisão o verdadeiro local do sangramento.
Embora controverso, considere antibióticos orais individualmente enquanto tampões reabsorvíveis e não reabsorvíveis permanecem no local, porque a drenagem e aeração dos seios paranasais prejudicadas aumentam o risco de infecção.[6] O tampão saturado de sangue pode (embora muito raramente) resultar em síndrome do choque tóxico.[6] Antimicrobianos oferecem benefício potencial com risco mínimo. Antibióticos selecionados que têm ação contra os patógenos típicos da sinusite e contra o Staphylococcus aureus.[6] Os antibióticos apropriados incluem sulfametoxazol/trimetoprima, amoxicilina/ácido clavulânico ou cefuroxima. Use um macrolídeo ou fluoroquinolona em caso de alergia à penicilina ou cefalosporinas.
Prescreva analgésicos, conforme apropriado, para o desconforto. Uma combinação de paracetamol/hidrocodona ou similar é recomendada. Evite aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Detalhes do tampão nasal anterior de gaze tradicional
Para os tampões tradicionais, estão disponíveis tanto gazes saturadas com vaselina quanto secas.
Embora haja pouca evidência de benefício protetor contra a síndrome do choque tóxico pela aplicação de pomada antibiótica tópica, seu uso para lubrificar o tampão e reduzir o trauma é razoável e comum.[6] A pomada com mupirocina tem efeito contra o Staphylococcus aureus, uma cepa responsável pela síndrome do choque tóxico, e, portanto, ela é usada com frequência. Pode-se usar também creme de clorexidina-neomicina. A gaze deve ser abundantemente revestida com pomada antibiótica ou pasta de parafina com iodofórmio e bismuto (PPIB) em vez de vaselina pura.
Faça uma camada de gaze horizontalmente com uma pinça baioneta, primeiro ao longo do assoalho do nariz e sucessivamente superiormente para preencher o nariz.
Comprima cada camada do tampão para baixo após a colocação para aumentar a pressão nas paredes da cavidade nasal. Dependendo do tamanho do nariz, 2 m (72 polegadas) ou mais podem ser necessários para um lado do nariz. Após a colocação, a porção inferior e cartilaginosa do nariz parece distendida.
Detalhes do tamponamento com esponja nasal expansível
A facilidade e a rapidez de colocação aumentaram a popularidade das esponjas nasais expansíveis. Elas são fabricadas com e sem tubo ou cânula longitudinal. As esponjas sem o tubo em geral têm 2 a 3 mm de espessura na forma comprimida, embora possam se expandir em até 1 cm quando saturadas de fluidos. A cânula aumenta a espessura seca para cerca de 5 mm. Os fabricantes oferecem uma variedade de formas e comprimentos. Os tamanhos de 1 cm x 8 cm ou 10 cm funcionam bem na maioria dos casos. O tubo longitudinal é destinado à descompressão da nasofaringe para impedir a pressurização desconfortável quando o palato mole se eleva durante a deglutição no tamponamento bilateral. Sua maior espessura tem a desvantagem de poder aumentar a dificuldade, a dor e a escoriação da mucosa durante a colocação. Certos tampões de esponja vêm com um aplicador do tipo seringa (por exemplo, o "Rhino Rocket"). Esse tipo de dispositivo é popular devido a sua fácil colocação, embora tenha menos espessura expandida que outros tampões e possa exercer menos pressão efetiva na mucosa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tampões de esponja nasal expansívelDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Para inserir a esponja expansível:
Inspecione o nariz para verificar se há desvio de septo que possa dificultar a colocação; forçar um tampão ao longo do esporão ou da deflexão do septo pode resultar em lesão da mucosa e sangramento nesses locais secundários
Apare o tampão de esponja conforme necessário e cubra com vaselina ou pomada antibiótica; em seguida, deslize o pacote posteriormente no nariz com uma pinça baioneta
No caso de um esporão ou deflexão septal horizontal, apare a embalagem longitudinalmente e coloque as duas peças separadamente acima e abaixo do esporão.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tamponamento com esponja nasal expansível em posiçãoDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Quando o tampão anterior falha em controlar o sangramento ou há suspeita de origem posterior
Faça o tamponamento posterior em um pronto-socorro ou ambiente hospitalar. O atendimento de pacientes que necessitam deste nível de tampão deve envolver um especialista em otorrinolaringologia.[6]
O tampão nasal anteroposterior é indicado nos seguintes casos:
Para sangramento posterior conhecido
No caso da falha de um tampão anterior devidamente colocado para controlar a hemorragia.
Use tamponamento anterior para reforçar o tamponamento posterior; a pressão na área da coana posterior impede o fluxo sanguíneo anterior. Considere analgesia intravenosa (um opioide) e um antiemético por causa do maior desconforto do paciente associado a esse tampão. Use opioides com cuidado em pacientes mais velhos e em choque.
Existem várias opções de tampões posteriores, embora os métodos descritos abaixo sejam efetivos e fáceis de colocar. São eles:
Dispositivo de balão duplo para epistaxe
Tampão anterior de gaze tradicional com cateter urinário de Foley colocado posteriormente.
Detalhes do dispositivo de balão duplo para epistaxe
Comercialmente disponíveis, os cateteres de balão duplo têm um balão distal de 15 mL (similar ao do cateter de Foley) para o componente posterior do tamponamento e um balão proximal de 30 mL para realizar o tamponamento anterior do tampão e oclusão da narina. Sua popularidade reside na relativa facilidade de colocação e permite que um clínico não especialista os insira.[6] As desvantagens incluem espessura e rigidez de suas hastes (o que pode impedir a passagem por uma cavidade nasal estreita) e uma pressão potencialmente menos eficaz na mucosa nasal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cateter nasal de balão duplo inflado e desinfladoDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
A colocação desses dispositivos inclui:
Lubrificação com vaselina, pomada antibiótica ou creme lubrificante à base de água
Inserção, para que o balão distal entre na nasofaringe
Insuflação do balão distal (normalmente com 7 a 8 mL de água), empurrando-o para frente para alojá-lo na coana posterior
Enchimento do balão anterior com cerca de 15 mL de água até que ele oclua a narina.
Coloque o tampão entre a parte externa do cateter e a narina com muito cuidado. Isso fornece tração anterior para manter o balão distal posicionado e evita a pressão direta do cateter no tecido, que pode causar deformidade estética significativa devido à incisão alar e columelar. Um pedaço de gaze que envolva a haste entre o nariz e a junção Y do cateter resolve bem esse problema.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cateter nasal de balão duplo em posiçãoDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Se o cateter de balão duplo falhar em controlar o sangramento, a substituição por um tampão anteroposterior tradicional pode ser necessária. Como alternativa, uma cavidade nasal estreita devido a um desvio de septo pode impedir a passagem do cateter de balão duplo mais espesso, exigindo o uso de um cateter de Foley mais fino e flexível.
Detalhes do tampão anterior tradicional de gaze com cateter urinário de Foley colocado posteriormente
O cateter urinário do tipo Foley é provavelmente o meio mais fácil de colocar um tampão anterior e posterior tradicional.
Lubrifique um cateter de 12 French com vaselina, pomada antibiótica ou gel lubrificante à base de água.
Passe-o pela nasofaringe e infle o balão com 7 a 8 mL de água.
Posicione e aloje o balão na coana nasal posterior com tração anterior no cateter.
Peça a um assistente para manter uma tração anterior constante no cateter para manter sua posição, enquanto você insere uma compressa de gaze tradicional, conforme descrito acima, na cavidade nasal anterior.
Use um pedaço de gaze, enrolado em volta da haste do cateter, como acolchoamento para evitar necrose por pressão na narina. Use fita de seda, enrolada em torno deste acolchoamento, para manter sua forma.
Prenda uma pinça umbilical contra o acolchoamento com tensão adequada para manter o balão na coana posterior.
Amarre várias suturas de seda ao redor da haste do cateter na frente da pinça umbilical para evitar vazamento da água pelo cateter. Em seguida, corte o excesso do comprimento da haste para conforto do paciente.
Prescreva analgésicos e antibióticos similares aos do tamponamento anterior. Antibióticos selecionados que têm ação contra os patógenos típicos da sinusite e contra o Staphylococcus aureus.[6] Os antibióticos apropriados incluem sulfametoxazol/trimetoprima, amoxicilina/ácido clavulânico ou cefuroxima. Use um macrolídeo ou fluoroquinolona em caso de alergia à penicilina ou cefalosporinas.
Analgésicos como paracetamol/hidrocodona são recomendados. Evite aspirina e AINEs.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tampão anteroposterior tradicional de gaze com cateter urinário de FoleyDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Tem havido preocupação em relação aos tampões posteriores causarem hipóxia e necessitarem de monitoramento cardiorrespiratório intensivo enquanto os tampões permanecem no lugar.[6] Alguns autores recomendam a observação dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva durante o uso do tamponamento posterior, enquanto outros consideram apropriado especificamente para idosos e pacientes com comorbidades.
Analgesia adicional e anestesia local
O tampão nasal é desconfortável, mesmo com uma boa anestesia tópica. Se um acesso intravenoso estiver disponível, use analgesia opioide parenteral, principalmente com tamponamento posterior do nariz. Use opioides com cuidado em pacientes mais velhos e em choque.
O pré-tratamento com um antiemético evita náuseas e êmese. A ondansetrona evita a sedação associada a certos medicamentos, como a prometazina.
O cetorolaco não deve ser usado, já que pode prejudicar a formação de plaquetas.
A lidocaína com adrenalina pode infiltrar-se nas proximidades de um local de sangramento. Há benefício hemostático da adrenalina e, possivelmente, da pressão hidrostática no tecido do volume infiltrado do medicamento. Esse método é uma exigência antes da eletrocauterização, mas pode ser usado com outros tratamentos.
A analgesia e a vasoconstrição subsequentes podem ser facilitadas pela infiltração da anestesia local no forame palatino maior. Essa técnica de bloqueio deve ser usada com cuidado e apenas por médicos experientes, pois é dolorosa e apresenta o raro potencial de cegueira. Ela raramente é usada.
Remoção do tampão nasal
Após o tamponamento nasal no pronto-socorro ou na clínica do médico de atenção primária, providencie acompanhamento otorrinolaringológico para endoscopia nasal e exame mais completo, se necessário. O encaminhamento ao departamento de otorrinolaringologia para remoção do tampão nasal pode ser importante, já que a clínica de otorrinolaringologia tem maior probabilidade de ter os itens necessários para o manejo de qualquer ocorrência de ressangramento, em comparação com o consultório médico de atenção primária.
Remova o tampão após 2 a 3 dias para permitir a cicatrização dos locais de sangramento originais e possivelmente de locais secundários (decorrentes de escoriações na colocação do tampão).[6] Isso também permite que os pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes tenham tempo para gerar fatores de coagulação.
Aplique uma mistura de vasoconstritor tópico (oximetazolina) com lidocaína no tampão de esponja para facilitar a remoção. Sature o tampão para promover o amolecimento e a lubrificação do tampão, encolhendo a mucosa adjacente por meio de vasoconstrição e para fornecer alguma analgesia. Isso parece reduzir o trauma na mucosa e o ressangramento na remoção do tampão.
Considere a cauterização (geralmente nitrato de prata) para vasos suspeitos ou locais hemorrágicos friáveis após a remoção do tampão.[25]
Sangramento persistente apesar de tampão nasal anterior e posterior
O tampão nasal e a cauterização tratarão com sucesso a maioria das epistaxes. Vários procedimentos podem ser usados para tratar o sangramento persistente. A escolha dependerá da disponibilidade de recursos apropriados e da experiência:[6][29][30][31][32][33][34][35]
Manejo endoscópico de sítios de epistaxe
Angiografia e embolização com radiologia intervencionista
Ligadura arterial cirúrgica aberta.
Uma vantagem da ligadura arterial endoscópica é que a ligação da artéria esfenopalatina endoscópica (SPA) e da artéria etmoidal anterior podem ser realizadas concomitantemente; entretanto, a necessidade de anestesia geral é uma desvantagem.[6] As vantagens da embolização incluem a capacidade de realizar o procedimento sob sedação, evitar trauma à mucosa nasal e deixar os tampões no lugar, mas há certo risco de oclusão de vasos adjacentes e potencial para acidente vascular cerebral.[6] Foi sugerida uma abordagem sequencial de ligadura endoscópica da SPA transnasal (TESPAL) seguida de embolização endovascular para epistaxe que não responde ao tamponamento.[6][36]
Manejo endoscópico de sítios de epistaxe
O advento da endoscopia nasal rígida melhorou muito a visualização e o acesso ao nariz. A identificação endoscópica e o eletrocautério guiado para locais de sangramento posterior tornaram-se mais comuns e uma alternativa eficaz ao tamponamento nasal.[6] A cauterização com sucção sob visualização direta pode controlar certas epistaxes localizadas posteriormente. Da mesma forma, a dissecção cirúrgica e a ligadura cirúrgica de SPA podem ser realizadas sob visão endoscópica direta.[31][32] A ligadura da SPA é a base do tratamento quando o manejo conservador da epistaxe posterior falhou.[37] Geralmente, ela é realizada sob anestesia geral, mas pode ser feita sob sedação com anestesia local.
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Angiografia e embolização com radiologia intervencionista
Esse procedimento oferece mais uma forma de interromper o suprimento arterial, evitando a necessidade de cirurgia. Se estiver pensando nessa técnica, tente-a antes da ligadura transantral, pois esta frequentemente oclui os vasos de acesso necessários para uma embolização bem-sucedida.[34][35][39]
A embolização endovascular é apropriada para o tratamento da epistaxe posterior e envolve a embolização das artérias maxilares internas distais/esfenopalatinas bilaterais. Às vezes, as artérias faciais requerem embolização se houver anastomoses com a SPA via artéria infraorbital e ramos alar e septal do compartimento nasal anterior.[6]
Obtenha angiografia prévia detalhada (incluindo artérias carótidas interna e externa) porque cegueira e AVC são complicações graves que, embora raras, ocorrem com mais frequência do que em pacientes submetidos à ligadura arterial cirúrgica. A embolização endovascular das artérias etmoidais anterior e/ou posterior é contraindicada, devido ao risco de cegueira.[6]
Ligadura cirúrgica aberta
A ligadura cirúrgica aberta raramente é necessária, mas pode ser indicada quando a cirurgia endoscópica ou a angiografia com embolização falharam ou não estão disponíveis. As duas abordagens são descritas a seguir.
Ligadura transantral de vasos: este é o meio tradicional para controle cirúrgico dos vasos que alimentam a cavidade nasal, que foi amplamente superado pela TESPAL.[6] O acesso é obtido por meio de uma abordagem sublabial e pela remoção das paredes anteriores e posteriores do seio maxilar. Essa abordagem promove o acesso aos vasos maxilares internos, os quais são ligados com clipes vasculares cirúrgicos. A ligadura simples da artéria carótida externa pode não funcionar devido ao extenso fluxo colateral entre os vasos regionais e a conexão contralateral.
Uma abordagem externa tradicional para ligar as artérias etmoidais anterior e posterior pode interromper o sangramento no alto do nariz. Uma incisão de Lynch no aspecto lateral do nasion medial até a pálpebra superior e o canto medial fornece o acesso cirúrgico.[4][29][30][33][34] Tendo em vista os riscos de ligar a artéria etmoidal posterior devido à sua proximidade com o canal óptico, alguns cirurgiões optam por ligar apenas a artéria etmoidal anterior.
Epistaxe recorrente, mas quiescente
O paciente pode apresentar epistaxe recorrente que não está ativa no momento. Esse é um cenário comum em crianças. Pode ser usada a cauterização com nitrato de prata.[6] Os pacientes podem apresentar história de sangramento nos dois lados do nariz. Em caso afirmativo, determine qual lado apresenta o pior sangramento, pois esse seria o lado selecionado para cautério. É importante evitar a cauterização no mesmo local nos dois lados do septo. Isso priva a cartilagem septal de seu suprimento de sangue (da cobertura da mucosa) e pode resultar em perfuração do septo, se feita bilateralmente. Adie o tratamento semelhante do outro lado por cerca de 4 semanas até que o local do cauterizador inicial tenha cicatrizado.
As crianças mais novas podem não tolerar a cauterização clínica simples, mesmo com uma boa anestesia tópica e, algumas vezes, a anestesia geral pode ser necessária.
A cauterização com nitrato de prata foi comparada com cremes antissépticos em crianças com epistaxe recorrente.[40][41] Embora não seja conclusiva, uma revisão Cochrane de intervenções em crianças sugere que, se for realizada cauterização com nitrato de prata, uma preparação a 75% pode ser mais eficaz e menos dolorosa que uma a 95%.[40] A vaselina foi comparada com a ausência de tratamento.[40] As evidências para os cremes antissépticos e para a vaselina ainda são limitadas, sendo necessários ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade com períodos de acompanhamento mais longos.[40] Um estudo duplo-cego mais recente sugere que a cauterização com nitrato de prata associada a creme antisséptico proporciona maior benefício que o creme antisséptico isolado.[42]
Episódios recorrentes também podem ocorrer em pessoas com transtornos da coagulação, neoplasias e telangiectasia hemorrágica hereditária familiar. A neoplasia exige o tratamento do tumor subjacente. A embolização pré-operatória reduz a perda sanguínea em alguns casos: por exemplo, no angiofibroma nasal juvenil.[9]
Os pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária têm uma tendência por toda a vida de apresentar sangramento nos vasos frágeis e dilatados da mucosa. Nitrato de prata profilático periódico, eletrocauterização ou tratamento com laser podem fazer a ablação dos vasos. Nesse caso, o septo nasal é realinhado com um enxerto de pele (dermoplastia septal).[17][18][43] Os distúrbios de coagulação requerem tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.
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