Avaliação do coma

A TC está geralmente mais prontamente disponível e mais rápida que a RNM, mas pode fornecer menos detalhes. Exames sem contraste são realizados em primeiro lugar, em seguida, se necessário, o contraste é adicionado para esclarecer a natureza da massa (por exemplo, diferenciação de tumor or abscesso cerebral).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia do tronco encefálico no mesencéfalo estendida de uma hemorragia hipertensiva na ponteDo acervo pessoal de G. Bryan Young, MD; usado com permissão [Citation ends].

A embolia cardíaca pós-IAM pode causar AVC isquêmico.

A FA pode produzir embolia cardíaca que pode causar AVC isquêmico. Pacientes com FA podem estar tomando varfarina, o que aumenta o risco de AVC hemorrágico.

Geralmente realizado posteriormente. A RNM pode fornecer mais detalhes que a TC. Pode ser útil para mostrar o fornecimento vascular para uma malformação vascular que tenha sangrado.

Com endocardite infecciosa, pode ocorrer embolização sistêmica e causar AVC isquêmico.

Pode ser indicada cardioversão com choques elétricos. É necessária a adrenalina intravenosa (epinefrina) para assistolia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia ventricular monomórficaDo acervo de Amar Krishnaswamy, usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Torsades de pointesDo acervo de Amar Krishnaswamy, usado com permissão [Citation ends].

Isto é realizado entre 1 e 3 dias após a parada ou posteriormente. Uma resposta cortical cerebral ausente bilateral (N20) indica prognóstico muito desfavorável (quase sempre em estado vegetativo [síndrome de vigília sem resposta clínica] ou incapacidade grave). A taxa de falsos-positivos é muito próxima de zero.

Teste sorológico feito em 1 a 3 dias após a parada. Valores >33 microgramas/L estão associados a um prognóstico desfavorável. A disponibilidade dos exames pode variar conforme a região.

Causado por elevações agudas/subagudas da pressão arterial para níveis que superam a autorregulação cerebral.

Um mapa de coeficiente de difusão aparente (CDA) deve ser feito para descartar infarto.

Realizada em caso de TC negativa e sem melhora na condição.

Frequentemente causada por hipertensão grave. Realizada de forma secundária à imagem, mas ainda assim é importante.

Frequentemente causada por hipertensão grave. Realizada de forma secundária à imagem, mas ainda assim é importante.

Frequentemente causada por hipertensão grave. Realizada de forma secundária à imagem, mas ainda assim é importante.

A oclusão é observada na porção proximal (característica da síndrome basilar, geralmente com danos ao tálamo e mesencéfalo) ou mais extensivamente.

A TC é obtida mais facilmente e dá mais detalhes que a RNM.

A oclusão é observada na porção proximal (característica da síndrome basilar, geralmente com danos ao tálamo e mesencéfalo) ou mais extensivamente.

A RNM pode ser útil para mostrar o fornecimento vascular para uma malformação vascular que tenha sangrado.

Um diagnóstico preciso, mostrado por TC ou venografia por ressonância magnética, é necessário imediatamente. A RNM pode fornecer mais detalhes que a TC. Pode ser útil para mostrar o fornecimento vascular para uma malformação vascular que tenha sangrado.

Mais de um terço dos casos é devido ao distúrbio de coagulação. Isso é feito de forma secundária à neuroimagem e anticoagulação agudas. No entanto, é importante para permitir a profilaxia contra novos episódios/recidivas.

Raramente inteiramente abrangente, mas pode ser especificado para incluir bebidas alcoólicas, benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides, cocaína, anfetaminas, antidepressivos tricíclicos, salicilatos, paracetamol e outros agentes. Alguns medicamentos, tais como os anti-histamínicos, podem não ter um ensaio disponível, e a avaliação deve ser baseada na suspeita clínica.

Alcalose respiratória pode se apresentar com intoxicação aguda por salicilato. A acidose metabólica pode estar presente com ingestão de salicilato, metanol, etilenoglicol.

Os fumantes podem ter monóxido de carbono ligeiramente elevado (<15%).

Realizada para fins de prognóstico.

Em caso de choque, é necessário tratamento simultâneo urgente. A contagem leucocitária pode estar normal nos estágios iniciais da infecção ou nos pacientes idosos.

Pode ser possível medir o lactato na amostra da gasometria arterial.

Os achados não são específicos e podem ser encontrados em outras encefalopatias metabólicas; a gravidade da anormalidade do EEG reflete a gravidade da sepse.

Frequentemente negativa se o paciente recebeu antibióticos anteriormente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotomicrografia de bactérias da espécie Streptococcus com coloração de GramDa CDC Public Health Image Library [Citation ends].

É importante iniciar a hemocultura e o tratamento com antibióticos empíricos ao solicitar exames de neuroimagem.

A neuroimagem precisa ser negativa para efeito de massa.

Pode ser necessário monitorar pacientes por ≥24 horas para detectar arritmias intermitentes. Pode haver evidência de bloqueio cardíaco de vários graus, que pode ser um indício de bloqueio atrioventricular total intermitente causando síncope.

Isso pode ser útil em casos de síncope frequente. É bastante confiável caso positivo.

As convulsões são geralmente generalizadas se o paciente está em coma, mas estas raramente se apresentam; na maioria dos casos é necessário um EEG para confirmação. Mantenha um limiar baixo ao pedir EEGs quando a causa não for aparente. Os fatores de risco incluem uma convulsão anterior seguida de coma, história pregressa de epilepsia ou uma lesão cerebral estrutural.

Pode ser útil na determinação de convulsões sem explicação. A hipoglicemia ou hiperglicemia extremas podem provocar crises generalizadas ou parciais.

A uremia pode provocar crises generalizadas ou parciais.

Níveis elevados podem indicar o risco de mioglobinúria e lesão renal.

Isso é feito para pacientes com transtornos convulsivos conhecidos que tomam medicamentos anticonvulsivantes. Os níveis séricos são geralmente muito baixos nesses pacientes. Em circunstâncias especiais é melhor "carregar" o paciente com o seu medicamento habitual.

A TC está geralmente mais prontamente disponível e é mais rápida que a RNM, mas pode fornecer menos detalhes. Para as lesões de massa, os exames sem contraste são realizados em primeiro lugar e, em seguida, o contraste é adicionado, se necessário, para esclarecer a natureza da massa.

A confirmação neurorradiológica de LAD é mais problemática, já que os axônios não podem ser observados.

Só deve ser realizada se a TC não estiver disponível.

Geralmente realizado posteriormente. Para lesões de massa, a RNM pode fornecer mais detalhes que a TC. A confirmação neurorradiológica de LAD é mais problemática, pois os axônios não podem ser observados, embora sejam mais sensíveis para LAD que a TC.

Técnica de prognóstico útil; mostra danos ao trato muito melhor que a RNM convencional. A disponibilidade pode variar conforme a região.[100]Ashwal S, Babikian T, Gardner-Nicols J, et al. Susceptibility-weighted imaging and proton magnetic resonance spectroscopy in assessment of outcome after pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Dec;87(12 Suppl 2):S50-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17140880?tool=bestpractice.com

Técnica prognóstica útil que utiliza uma única via sensorial. Geralmente mostra um prognóstico desfavorável e dependência caso o paciente sobreviva. Tem se mostrado sensível e específico para a LAD grave.

Pode ser anormal em casos graves e pode ser útil no prognóstico.

Pode produzir estado hiperosmolar, com osmolalidade sérica >320 mmol/L.

A bilirrubina geralmente está elevada e a aspartato aminotransferase está acentuadamente elevada na hepatite ou na insuficiência hepática aguda. A amônia plasmática geralmente está elevada, mas não é útil em sua correlação com o grau de encefalopatia.

Elevada quando a função sintética do fígado está comprometida. A INR é útil no acompanhamento da tendência de piora ou melhora da função hepática.

Pode estar deprimida na insuficiência hepática avançada. É um índice da gravidade da insuficiência hepática aguda.

Elevado na insuficiência hepática aguda e grave. É um índice da gravidade da insuficiência hepática aguda.

Geralmente sem características clínicas a menos que sódio sérico seja de <125 mmol/L (125 mEq/L), especialmente para hiponatremia aguda. A hiponatremia crônica é muitas vezes bem tolerada.

O TSH está elevado na insuficiência da glândula tireoide e está reduzido em causas de origem no sistema nervoso central (SNC: hipotálamo ou hipófise).

Insuficiência respiratória leve.

Recurso inespecífico, mas útil.

Elevado com desidrogenase de piruvato reduzida. Intervalo de referência: 6 a 17 micromoles/L (0.5 a 1.5 mg/dL).

O diagnóstico é essencialmente clínico. A confirmação de RNM não deve atrasar a administração de tiamina.

O intervalo de referência é amplo; útil em bons laboratórios com controles estritos, é frequentemente impraticável, uma vez que não está prontamente disponível.

Específica, mas raramente disponível.

As concentrações séricas podem cair vertiginosamente após a realimentação, pois há um maior deslocamento de fosfato para dentro das células.

A TC é altamente sensível caso feita no primeiro ou segundo dias, mas a punção lombar será necessária caso ainda exista a possibilidade de hemorragia subaracnoide e a TC for negativa.

Teste diagnóstico preferencial. Provavelmente melhor que a angiografia por ressonância magnética para a detecção de aneurismas. Pode ser substituída ou preceder a análise do LCR. Pode ser usada como segundo teste caso a história e os achados sejam fortemente sugestivos. Revela a fonte da hemorragia subaracnoide >95% das vezes, permitindo o planejamento para prevenir a repetição de sangramentos (por exemplo, clipagem ou embolização do aneurisma responsável).

Pode ser útil para mostrar os primeiros sinais de vasoespasmo.

Dado um quadro clínico compatível, é quase diagnóstico de encefalite devida ao vírus do herpes. A encefalite límbica (uma doença autoimune que muitas vezes é uma síndrome paraneoplásica) é considerada se apenas as estruturas do lobo temporal medial estão envolvidas.

É prudente primeiro realizar neuroimagem para descartar o efeito de massa significativo, o que pode tornar a punção lombar perigosa. A reação em cadeia da polimerase é altamente específica e sensível, e é positiva em 90% dos casos. O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado de anticorpos IgM para determinados vírus (vírus do herpes simples, vírus da raiva, vírus artrópodos) no LCR.

DELPs podem ser observadas em outras lesões estruturais agudas/subagudas, mas, dado o contexto, são sensíveis em >80% dos casos de encefalite aguda devida ao vírus do herpes; pode ser útil no monitoramento de convulsões.

A TC é geralmente mais prontamente disponível e mais rápida que a RNM, mas pode fornecer menos detalhes. Exames sem contraste são realizados em primeiro lugar e, em seguida, se necessário, o contraste é adicionado para esclarecer a natureza da massa (por exemplo, diferenciação de tumor de abscesso cerebral).

Importante que seja feito, embora os resultados sejam frequentemente negativos.

A contagem leucocitária não está confiavelmente elevada.

Geralmente realizado posteriormente. A RNM pode fornecer mais detalhes que a TC.[99]Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006 Jun 20;113(24):e873-923. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16785347?tool=bestpractice.com

A TC é geralmente mais prontamente disponível e mais rápida que a RNM, mas pode fornecer menos detalhes. Exames sem contraste são realizados em primeiro lugar e, em seguida, se necessário, o contraste é adicionado para esclarecer a natureza da massa (por exemplo, diferenciação de tumor de abscesso cerebral).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Meningioma: imagem coronal aumentada com contraste demonstra meningioma no seio cavernoso no lado esquerdoDa coleção pessoal de William T. Couldwell; usada com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Craniofaringioma: ressonância nuclear magnética (RNM) coronal pós-contrasteDo arquivo pessoal de Marc C. Chamberlain; usado com permissão [Citation ends].

Geralmente realizado posteriormente. A RNM pode fornecer mais detalhes que a TC. Pode ser útil para mostrar múltiplas lesões: por exemplo, metástases.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Meduloblastoma: vista sagital de ressonância nuclear magnética (RNM) mostrando uma lesão sólida e cística com ávido realce ao contraste que preenche o quarto ventrículo; presença de hidrocefalia obstrutivaDo acervo de Peter B. Storm; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neuroma acústico: ressonância nuclear magnética (RNM) coronal pós-contrasteDo acervo do Ryojo Akagami; usado com permissão [Citation ends].

Os pacientes são geralmente assintomáticos até que o sódio sérico seja >160 mmol/L (160 mEq/L).

Causada por diarreia/vômitos.

Disfunção grave do sistema nervoso central (SNC) ocorre com >4 mmol/L (>16 mg/dL).

Realizado logo após a determinação da hipercalcemia. O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário baseia-se na elevação substancial do PTH, apesar da hipercalcemia. O intervalo normal é de até 65 nanogramas/L (65 picogramas/mL). Mieloma múltiplo ou leucemia podem causar um PTH um pouco mais baixo.

Realizado logo após a determinação da hipercalcemia. Elevado >400 mg/24 horas com hiperparatireoidismo primário.

Realizado logo após a determinação da hipercalcemia. Caso positivo, pode indicar mieloma múltiplo, leucemia ou lesões ósseas secundárias.

É mais útil para medir o cálcio ionizado sérico (geralmente <0.5 mmol/L [2.0 mg/dL]) ou o cálcio sérico total (<1.75 mmol/L [<7.0 mg/dL]). Caso esteja medindo concentrações séricas totais, considerar a albumina sérica, uma vez que o cálcio é ligado à albumina (corrigido [Ca] = medido [Ca] + [40- {albumina} x 0.02 por g ou mg/L]).

As características clínicas geralmente estão presentes somente quando o Mg sérico está >2.5 a 4 mmol/L (5 a 8 mg/dL).

A hipercapnia, indicando insuficiência respiratória, é uma das principais complicações da hipermagnesemia com risco de vida. Os pacientes podem necessitar de intubação e ventilação assistida na unidade de terapia intensiva (UTI).

Concentrações elevadas são geralmente acentuadas durante os ataques. A presença de PBG pode ser confirmada em um espécime único de urina utilizando um kit de teste de PBG.

Causado por acidose láctica.

Realizado após investigações preliminares para definir a síndrome clínica.

Muitas vezes útil, mas pode não ser suficientemente específico. Pode mostrar traços metabólicos distintos que muitas vezes não respeitam os territórios arteriais.

A pontuação baseia-se na gravidade da disfunção termorregulatória, disfunção gastrointestinal e hepática, disfunção cardiovascular, insuficiência cardíaca, efeitos no SNC e na presença ou ausência de gatilhos conhecidos.[101]Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993 Jun;22(2):263-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8325286?tool=bestpractice.com

Só é útil se o hipertireoidismo do paciente não for conhecido.

Só é útil se o hipertireoidismo do paciente não for conhecido.

Os EEGs mostram um padrão gradual de gravidade. A mortalidade é de 70% com os padrões de surto-supressão, mas os pacientes morrem de insuficiência de múltiplos órgãos, em vez de complicações do sistema nervoso.

A hipertermia frequentemente causa convulsões.

A contagem leucocitária pode ser elevada em casos de sepse (por vezes associada à baixa temperatura corporal em pessoas idosas ou deficientes).

Válida para ajudar a descartar infecção, especialmente em idosos.

O hipotireoidismo pode causar hipotermia.

Com temperaturas centrais de <28 °C, há risco de fibrilação ventricular e parada cardíaca.

Considera-se que essas alterações provavelmente refletem uma falha progressiva da transmissão sináptica no cérebro.

Nenhuma atividade de convulsão durante o icto. Esse teste muitas vezes não é necessário caso o episódio seja capturado em vídeo ou testemunhado, mas adiciona uma evidência conclusiva.

Prontamente disponível e de valor confirmatório. A convulsão mostra uma acidose metabólica-respiratória mista e profunda.

A "sequência de 4 estímulos" na estimulação nervosa transcutânea na unidade de terapia intensiva (UTI; geralmente do nervo mediano) busca uma resposta muscular. Bloqueio neuromuscular demonstrado na AIDP e síndrome de Guillain-Barré.