Abordagem

O tratamento das fraturas cranianas é principalmente conservador.

A maioria das fraturas não depressivas (lineares), incluindo as fraturas da base do crânio, são tratadas de maneira conservadora desde que: não haja suspeita ou evidência de patologia intracraniana; o estado neurológico seja normal; e não haja evidências de danos dos nervos cranianos ou vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR).

O tratamento conservador consiste em observação para descartar qualquer complicação em curso, como o vazamento do LCR, convulsão ou infecção. Evidências de um único centro de atenção terciária sugerem que a implementação de orientações baseadas em evidências pode reduzir as taxas de internação hospitalar para crianças neurologicamente intactas com fratura craniana isolada sem aumento nas reinternamentos.[58]

Uma fratura com afundamento, aberta ou com patologia intracraniana associada, deficit do nervo craniano ou vazamento do LCR (que provavelmente é uma fratura da base) pode exigir intervenção cirúrgica. Crianças raramente precisam de cirurgia; no entanto, aquelas com fraturas cranianas frontais podem apresentar maior necessidade de reparo cirúrgico.[59]

Intervenções médicas, como profilaxia com um antibiótico e um anticonvulsivante, não são administradas rotineiramente para fraturas cranianas isoladas. Os anticonvulsivantes, quando administrados, são geralmente recomendados por um neurocirurgião para uma lesão intracraniana subjacente associada, como hemorragia subaracnoide ou hemorragia subdural/epidural ou hemorragia intraparenquimatosa, para impedir convulsões iniciais associadas à lesão cerebral traumática, e são administrados durante os primeiros 7 dias após a lesão. Não há dados para dar suporte à profilaxia prolongada com anticonvulsivantes, na ausência de convulsões documentadas após a lesão.

Existem poucas evidências definitivas de um benefício claro na utilização de antibióticos na redução do risco de meningite subsequente ou de outras infecções em fraturas com ou sem vazamento do LCR.[60][61][62][63] A vacina pneumocócica é recomendada para pacientes com fratura da base do crânio e vazamento do LCR.[64][65] Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: recommended child and adolescent immunization schedule by medical condition, United States Opens in new window CDC: recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications, United States Opens in new window

Fratura craniana depressiva fechada

O tratamento de primeira linha continua sendo o manejo conservador, porque elevação e reparo cirúrgico oferecem pouco benefício em termos da redução no risco de convulsão, infecção ou deficit neurológico. Elevação e reparo cirúrgico da dura-máter e cranioplastia devem ser considerados para qualquer paciente com:[5][11][45][66][67][68][69]

  • Uma depressão >1 cm

  • Deformidade cosmética macroscópica

  • Evidência de laceração dural

  • Uma lesão intracraniana operável associada.

Fratura craniana aberta

As evidências sugerem que as fraturas cranianas abertas também devem ser tratadas de maneira conservadora se não houver hemorragia intracraniana, vazamento do LCR ou contaminação macroscópica.[67] O reparo cirúrgico é recomendado a qualquer paciente que não preencha os critérios acima e aos que apresentem deformidade cosmética grosseira.[11][68][69]​ Quando necessário, quanto mais cedo a cirurgia for considerada, melhor; o atraso do tratamento aumenta o risco de complicações infecciosas. O reparo cirúrgico deve se concentrar no desbridamento dos tecidos desvitalizados, evacuação de qualquer lesão intracraniana cirúrgica, fechamento dural e cranioplastia. A recolocação de fragmentos ósseos não parece aumentar o risco de complicações infecciosas.[11][68][69][70]

Os procedimentos de fase única são agora realizados rotineiramente. Fraturas cranianas abertas que estejam macroscopicamente contaminadas devem ser acompanhadas durante 2 a 3 meses, devendo-se realizar tomografias computadorizadas para descartar infecção intracraniana.[5][45][69]

Fraturas da base do crânio com evidências de lesão dos nervos craniano ou vazamento persistente do LCR

O reparo cirúrgico pode ser necessário se houver evidências de lesões dos nervos cranianos (por exemplo, perda auditiva persistindo >3 meses, paralisia facial) ou vazamento persistente do LCR.[71][72] No entanto, há poucas evidências de que o tratamento cirúrgico da paralisia facial seja superior ao manejo conservador.[73] O vazamento do LCR pode ser tratado inicialmente com drenagem lombar;[74][75] se for persistente, o tratamento cirúrgico primário é o reparo cirúrgico intranasal endoscópico, que tem um desfecho melhor e menos morbidade que a craniotomia.[55][72][74][76][75] A complicação mais comum da cirurgia intranasal é a anosmia.[55][74]

Convulsões pós-traumáticas

Convulsões pós-traumáticas são comuns após lesão cerebral traumática grave, e o risco de convulsões pós-traumáticas é significativamente elevado, mesmo após uma lesão cerebral leve e moderada.[11][77][78] Há evidências que dão suporte ao uso em curto prazo de medicamentos antiepilépticos, particularmente a fenitoína.[77][79][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​Levetiracetam também pode ser usado. No entanto, os antiepilépticos não mostraram ter nenhum efeito para reduzir o risco de convulsões pós-traumáticas tardias (≥8 dias) ou da epilepsia pós-traumática, e seu uso além da primeira semana após a lesão não é respaldado nem recomendado.[11][77][78][79][80]

Exceto para fraturas cranianas depressivas graves, não há dados que apoiem o uso de antiepilépticos na prevenção de convulsões pós-traumáticas iniciais ou tardias após fraturas cranianas isoladas, na ausência de uma lesão cerebral subjacente. Para pacientes que continuam tendo convulsões e apresentam diagnóstico de epilepsia pós-traumática, o tratamento das convulsões é semelhante ao da epilepsia de origem não traumática.[11][79][80]

O tratamento profilático com anticonvulsivante, portanto, seria considerado e administrado apenas para fraturas cranianas depressivas abertas ou fraturas associadas a uma lesão cerebral subjacente. Ele não é indicado nem recomendado para fraturas cranianas isoladas simples.

Se uma convulsão ocorrer, ela pode ser tratada de maneira terapêutica (como com uma convulsão não traumática) com benzodiazepínicos e o medicamento antiepiléptico subsequente.

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