Úlcera por pressão

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O tratamento de todos os pacientes deve incluir alívio da pressão, otimização alimentar, controle da dor, boas práticas de higiene e cuidados com a pele, principalmente na região sacra.[17][57][58]

Tratamentos adicionais devem ser aplicados nas úlceras por pressão profundas (estágio 3 ou estágio 4) e nas úlceras com sinais de infecção.

Fotografias podem ser tiradas para documentar o progresso de cicatrização da ferida durante uma internação hospitalar.

Alívio da pressão

O alívio da pressão é fundamental para o tratamento da úlcera por pressão e é obtido por meio do reposicionamento e uso de uma superfície de apoio adequada.

Os pacientes não devem ser posicionados sobre suas feridas. As diretrizes recomendam que a frequência do reposicionamento seja determinada com base no nível de atividade, na mobilidade e na capacidade do indivíduo de reposicionar-se de forma independente.[17] Em muitas instituições, o reposicionamento a cada 2 horas é o padrão de assistência para os indivíduos em risco. No entanto, isso pode ser difícil de ser feito em um ambiente clínico movimentado. O uso de sistemas de aviso para encorajar o reposicionamento programado deve ser incentivado.[40]

Itens auxiliares na redução da pressão adequados, incluindo colchões e almofadas para poltronas e cadeiras de rodas, devem ser fornecidos imediatamente. Há poucas evidências que justifiquem o uso de superfícies de apoio específicas em lugar de outras alternativas.[59][57] [ ]

Otimização alimentar

Todos os pacientes em risco de úlceras por pressão, ou que as têm, devem ser encaminhados a um nutricionista, para garantir uma ingestão total de calorias e proteínas adequada.[60] Deve-se realizar uma avaliação nutricional completa.[61]

Uma rápida avaliação nutricional, como definida pela Nutrition Screening Initiative, deve ser realizada pelo menos a cada 3 meses para os pacientes em risco de desnutrição.[62] Isso inclui pacientes incapazes de se alimentar pela boca ou que apresentem uma mudança involuntária de peso.

Se os mecanismos normais de alimentação e suplementos alimentares forem insuficientes para atender às necessidades nutricionais do paciente, deve-se usar um suporte nutricional (geralmente, alimentação por sonda), para manter o paciente com balanço positivo de nitrogênio (aproximadamente 30-35 kcal/kg/dia e 1.25 a 1.5 g de proteína/kg/dia). Até 2 g de proteína/kg/dia podem ser necessárias em alguns casos, juntamente com suplementos de vitaminas e minerais, quando houver suspeita ou confirmação de deficiências.

A suplementação adicional de proteínas ou aminoácidos pode melhorar a recuperação; no entanto, evidências limitadas lhe dão suporte.[48][63] Um ensaio clínico pequeno mostrou que uma fórmula nutricional enriquecida com arginina, zinco e antioxidantes gerou uma melhora na recuperação.[64] Os esteroides anabolizantes têm sido usados para promover o ganho de peso e a recuperação dos pacientes com feridas crônicas. No entanto, um ensaio clínico randomizado sobre o uso de oxandrolona em pacientes com lesão na medula espinhal com úlceras por pressão não mostrou qualquer benefício em relação ao placebo.[65] [ ]

Manejo da dor

A avaliação e o controle da dor são fundamentais.[66]

A dor intermitente, como a que ocorre no momento do desbridamento da ferida, deve ser controlada com analgésicos orais administrados 30 a 60 minutos antes do procedimento. Além disso, lidocaína aplicada topicamente na ferida pode apresentar benefício.

O manejo da dor cíclica, que ocorre no momento da troca de curativos, depende da intensidade da dor. A dor leve pode, em geral, ser controlada com paracetamol ou com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). Geralmente, a dor moderada a intensa é controlada com um opioide. Codeína ou oxicodona, frequentemente administrada em combinação com paracetamol, pode ser usada para a dor moderada, enquanto a dor intensa pode exigir o uso de morfina oral ou intravenosa. Esses mesmos medicamentos podem ser usados para a dor persistente da úlcera por pressão.

Curativos de espuma que liberam ibuprofeno ou morfina tópica aplicados sobre a úlcera podem ajudar a aliviar a dor cíclica; no entanto, em geral, esses tratamentos não estão disponíveis como produtos comerciais e poderão necessitar ser preparados em farmácias de manipulação.[67][68]

Higiene, limpeza e curativos

O objetivo do tratamento tópico é conseguir um leito de ferida limpo, precursor essencial da cicatrização.[69][70] Se for observado eritema ou pus, pode-se usar um swab da ferida para se obterem evidências de infecção. Embora comumente usados, os swabs de feridas não têm se mostrado úteis para o tratamento das úlceras por pressão potencialmente infectadas. Consequentemente, as diretrizes não recomendam o uso rotineiro de swabs das feridas.[17]

A presença de umidade em excesso pode exacerbar o dano causado por forças de fricção ou de cisalhamento, motivo pelo qual é importante assegurar que a pele de pacientes incontinentes seja limpa e seca regularmente e que cremes protetores apropriados sejam aplicados.

Há poucas evidências que sugiram que tipo de solução ou técnica de limpeza de feridas, curativo de feridas ou agente tópico seja mais provável de curar as úlceras por pressão.[71][72]

Depois que a ferida tiver sido limpa, a escolha do curativo é influenciada por diversos fatores, incluindo a profundidade e o tamanho da ferida, além da quantidade de exsudato produzido.[73] [ ]

Geralmente, um curativo hidrocoloide fornecerá um ambiente adequado para promover a cicatrização. A terapia tópica deve ser escolhida por meio de uma abordagem estruturada e determinada pelas políticas e pelos formulários locais.[74][75][73] Curativos impregnados com mel podem ser úteis na infecção bacteriana.[76]

Tratamento de úlceras profundas (estágio 3 profundo ou estágio 4)

Medidas adicionais são indicadas para as úlceras por pressão em estágios 3 e 4.

A preparação do leito da ferida é fundamental para a cicatrização de feridas profundas.[77] Se houver tecido necrótico ou uma espessa camada de tecido necrótico, a ferida poderá exigir desbridamento inicial por: desbridamento cirúrgico; desbridamento autolítico (com produtos como hidrogéis para facilitar a autólise); ou a aplicação de agentes enzimáticos, larvas de mosca-do-berne ou jatos de água em alta pressão.[78][69][79][80][81] Não há evidências claras sobre a forma mais efetiva de desbridamento.[82] Mas se houver suspeita de infecção de tecido profundo grave, indica-se desbridamento cirúrgico imediato.

Uma vez livre da necrose, a ferida deve ser coberta com produtos adequados, para manter o leito da ferida hidratado e promover granulação e epitelização. [ ]

Cirurgia

Pode ser considerada nos pacientes cujas úlceras não cicatrizem com tratamento conservador ou quando se desejar fechamento rápido. Em primeiro lugar, as feridas são submetidas a desbridamento extensivo seguido de um procedimento cirúrgico adequado, determinado pela localização da ferida. As opções podem incluir excisão da úlcera, enxerto de pele e realização de retalho. As taxas de recorrência podem ser altas mesmo quando os pacientes são cuidadosamente selecionados. Uma colostomia pode ser considerada nos casos de encoprese de grandes feridas no sacro, mas os benefícios ainda não foram bem definidos.

O uso da cirurgia deve ser ponderado com o risco de danos; uma taxa de complicação de 35% foi relatada em uma análise de 1248 pacientes submetidos a cirurgias de úlceras por pressão.[83]

Nos pacientes com cirurgia iminente, é necessário avaliar o estado microbiológico da ferida e fornecer cobertura antimicrobiana sistêmica quando apropriada.

Manejo da infecção

Uma ferida com quantidades de tecido necrótico conterá inevitavelmente bactérias, geralmente Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa e certas espécies de Bacteroides. Um swab passado em uma dessas feridas, em geral, detectará grandes quantidades de organismos, um achado que pode dar início a um tratamento desnecessário com antibióticos. Assim, recomenda-se que as feridas não sejam submetidas a swabs de maneira rotineira.[17]

Quando houver sinais clínicos de infecção que não responde ao tratamento, devem ser feitos exames radiológicos para descartar osteomielite e infecção articular. Uma antibioticoterapia sistêmica adequada deve ser iniciada nos pacientes com sepse, celulite avançada ou osteomielite, as quais são todas possíveis complicações da úlcera por pressão.[84][85] Nos pacientes com cirurgia iminente, é necessário avaliar o estado microbiológico da ferida e fornecer cobertura antimicrobiana sistêmica quando apropriada.

Os antibióticos sistêmicos não são necessários para as úlceras por pressão que apresentam apenas sinais clínicos de infecção local.[17] Nessas situações, a terapêutica antimicrobiana tópica pode ser indicada. Uma revisão sistemática enfatizou que os efeitos dos tratamentos antimicrobianos tópicos e sistêmicos permanecem incertos.[86] O uso rotineiro de curativos com medicamentos em outras circunstâncias é, provavelmente, contraindicado.[87] Nos pacientes com cirurgia iminente, é necessário avaliar o estado microbiológico da ferida e fornecer cobertura antimicrobiana sistêmica quando apropriada.

Terapias adjuvantes

Embora exista uma variedade de terapias adjuvantes que podem melhorar a cicatrização das feridas, a base de evidências para essas intervenções é mista.[17]

O uso de terapia de estimulação elétrica promove a proliferação celular e melhora a cicatrização das feridas.[17][63][88] [ ]

Dois ensaios randomizados relataram maiores reduções na área da superfície da ferida entre pacientes randomizados para ultrassonografia de alta frequência (1 MHz) em comparação com o padrão de cuidados.[89][90]

Não há evidências suficientes para demonstrar o benefício clínico da terapia a vácuo (ou terapia tópica por pressão negativa), embora ela seja amplamente utilizada.[91][92]

Embora a oxigenoterapia hiperbárica possa oferecer benefício em curto prazo para úlceras diabéticas nos membros inferiores, há poucas evidências para seu uso em pacientes com úlceras por pressão.[93][94]

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