Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
complementar ou trocar para outra solução oftálmica tópica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a monoterapia com análogos de prostaglandinas não reduzir a pressão intraocular (PIO) ou causar efeitos adversos intoleráveis, o paciente pode ser trocado por um agente oftálmico tópico alternativo. As opções incluem betabloqueadores, agonistas alfa-2-adrenérgicos, inibidores de anidrase carbônica, latanoprostene bunod, inibidores da Rho quinase e agonistas colinérgicos, isolados ou combinados.
Os betabloqueadores (por exemplo, timolol, carteolol, betaxolol) são uma alternativa de primeira linha/opção complementar. Eles podem reduzir a PIO em 20% a 25%.[8] Os efeitos adversos significativos incluem exacerbação de asma brônquica, agravamento de doença pulmonar obstrutiva crônica e complicações cardiovasculares.[13] O manejo consiste em interromper o betabloqueador desencadeante e tratar imediatamente os efeitos sistêmicos. Pode haver a necessidade de encaminhamento a um pronto-socorro. Betaxolol, um betabloqueador seletivo, tem menos probabilidade de causar efeitos adversos pulmonares, mas reduzem a PIO em menor grau.[57]
Os inibidores da anidrase carbônica (por exemplo, brinzolamida, dorzolamida) são outra alternativa/complemento de primeira linha. Eles reduzem a atividade da enzima de anidrase carbônica no corpo ciliar, reduzindo a produção de humor aquoso. Os inibidores tópicos da anidrase carbônica estão associados a menos efeitos adversos, em comparação com a administração oral, e reduzem a PIO em 15% a 20%.[8]
Os agonistas alfa-2-adrenérgicos (por exemplo, apraclonidina, brimonidina) são uma alternativa de segunda linha/opção complementar. Eles reduzem a produção de humor aquoso. Essa classe de medicamentos é conhecida por causar reações alérgicas locais, e não deve ser usada em pacientes que usam inibidores da monoaminoxidase. Agonistas alfa-2-adrenérgicos reduzem a PIO em 20% a 25%.[8] A brimonidina pode causar hipotensão leve; a apraclonidina não atravessa a barreira hematoencefálica, e portanto não causa efeitos adversos cardiovasculares.[58] Os agonistas alfa-2 adrenérgicos são menos comumente usados em alguns países, como o Reino Unido.
Latanoprostene bunod é outra alternativa de segunda linha. É um análogo da prostaglandina alfa-F2 doador de óxido nítrico que combina os refeitos de redução da PIO do óxido nítrico com o de um análogo da prostaglandina (é rapidamente metabolizado em ácido de latanoprosta). Portanto, não é adequado para a terapia complementar com outros análogos da prostaglandina. Latanoprostene bunod relaxa a rede trabecular e o canal de Schlemm para aumentar o fluxo trabecular. Dados de fase 3 combinados indicam que latanoprostene bunod teve maior eficácia na redução da PIO que timolol em 1 mês, e que esse efeito foi mantido por 12 meses.[59] O perfil de segurança do latanoprostene bunod é comparável ao de outros análogos da prostaglandina.[60] Não é adequado para pacientes que não toleraram os efeitos adversos de outros análogos da prostaglandina, mas é uma opção viável quando os betabloqueadores são pouco tolerados ou ineficazes.
Inibidores da Rho quinase (por exemplo, netarsudil) têm um novo mecanismo de ação, reduzindo a PIO ao modular a produção de humor quoso e aumentar o fluxo por meio da rede trabecular e do canal de Schlemm. Uma revisão Cochrane concluiu que netarsudil é, provavelmente, inferior a latanoprosta e só um pouco inferior a timolol.[61]
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Uma revisão sistemática e metanálise subsequentes concluíram que netarsudil não é clinicamente inferior aos betabloqueadores.[62]
Os agonistas colinérgicos (por exemplo, pilocarpina) são uma alternativa/opção complementar de terceira linha. Os agonistas colinérgicos agem estimulando a contração do corpo ciliar e abrindo a rede trabecular, para que o fluxo de saída do humor aquoso aumente. A PIO diminui em 20% a 25%.[8] Os agentes colinérgicos raramente são usados devido a intolerância dos pacientes e à dosagem frequente. Quando utilizados, eles geralmente são adicionados a um regime de múltiplos medicamentos.
Agentes oftálmicos tópicos de diferentes classes costumam ser combinados quando a resposta ao tratamento é parcial. Um colírio combinado com dose fixa que inclui dois ou mais medicamentos ativos de diferentes classes em uma única dose é mais prático para o paciente e pode aumentar a adesão. Há várias combinações terapêuticas disponíveis.[61][63][64][65][66][67][68][69]
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A escolha dependerá da disponibilidade (a disponibilidade da formulação de colírio combinado varia entre os países) e de fatores do paciente (por exemplo, preferência, alergias e efeitos colaterais, adesão ao medicamento e história médica pregressa).
Todos os medicamentos oftálmicos tópicos têm efeitos adversos locais; quando graves, podem ser controlados ao trocar por um medicamento diferente. Alguns colírios (por exemplo, os betabloqueadores) podem causar efeitos sistêmicos adversos e podem se mostrar incompatíveis com pacientes com doença pulmonar ou cardiovascular graves.
O tratamento geralmente dura toda a vida, a menos que seja realizada intervenção cirúrgica ou seja necessária uma mudança no medicamento.
Opções primárias
Betabloqueador
timolol oftálmico: (0.25% ou 0.5%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) duas vezes ao dia; (gel a 0.25% ou 0.5%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao dia
ou
Betabloqueador
carteolol (solução oftálmica): (1%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) duas vezes ao dia
ou
Betabloqueador
betaxolol (solução oftálmica): (0.25% ou 0.5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) duas vezes ao dia
ou
Inibidor da anidrase carbônica
brinzolamida oftálmica: (1%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) três vezes ao dia
ou
Inibidor da anidrase carbônica
dorzolamida (solução oftálmica): (2%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) três vezes ao dia
Opções secundárias
Agonista alfa-2-adrenérgico
apraclonidina (solução oftálmica): (0.5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) três vezes ao dia
ou
Agonista alfa-2-adrenérgico
brimonidina (solução oftálmica): (0.1% ou 0.15%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) três vezes ao dia
ou
Análogo da prostaglandina
latanoprostene bunod oftálmico: (0.024%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao dia no fim do dia
ou
Inibidor de Rho quinase
netarsudil oftálmico: (0.02%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao dia no fim do dia
Opções terciárias
Agonista colinérgico
pilocarpina (solução oftálmica): (1%, 2%, 4%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
cirurgia
Quando a terapia oftálmica tópica e o tratamento com laser falham, ou o paciente é incapaz de manter a adesão terapêutica, a cirurgia incisional é realizada para facilitar a saída do humor aquoso. As opções cirúrgicas podem ser personalizadas de acordo com a gravidade do glaucoma e a resposta ao tratamento medicamentoso. As técnicas cirúrgicas comuns incluem a trabeculectomia e o shunt aquoso.
Se o paciente tiver doença cardiovascular ou pulmonar que proíba o uso de determinados colírios, e doença de evolução rápida, a intervenção cirúrgica poderá ser o tratamento de primeira linha.[8][33]
A cirurgia de glaucoma não penetrante é menos invasiva porque não envolve uma ruptura total da parede do olho, mas tem um grau mais alto de dificuldade cirúrgica, em comparação com a trabeculectomia. As técnicas incluem a esclerectomia profunda, a viscocanalostomia e a canaloplastia. Embora os procedimentos não penetrantes possam ser menos efetivos na redução da pressão intraocular (PIO) que a trabeculectomia, mas com um perfil de segurança preferível.[78] O tipo de cirurgia escolhido deve ser adaptado às necessidades do paciente.
A cirurgia para glaucoma microinvasiva envolve trauma mínimo aos tecidos oculares. Geralmente se refere ao uso de implantes, dispositivos ou técnicas para reduzir a PIO. Os exemplos incluem trabeculectomia ab-interno e stents para micro-bypass trabeculares. Em pacientes recém-diagnosticados com glaucoma avançado, o tratamento primário com trabeculectomia pode oferecer maior controle da pressão intraocular, em comparação com colírios.[79]
O glaucoma muito avançado com prognóstico desfavorável para a visão pode se beneficiar de procedimentos ciclodestrutivos. Tais procedimentos danificam o corpo ciliar e diminuem a produção do humor aquoso.
Foram desenvolvidas diversos procedimentos para tratar o glaucoma em pacientes submetidos à cirurgia para catarata. Eles oferecem acesso direto ao canal de Schlemm por meio da colocação de um stent através da rede trabecular ou por ablação direta da rede.[80] Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade de que a cirurgia combinada de catarata e glaucoma pode resultar em um melhor controle da PIO que a cirurgia de catarata isoladamente.[81]
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Revisões narrativas subsequentes dão suporte aos efeitos adicionais da cirurgia para catarata com diferentes procedimentos de glaucoma para reduzir a PIO.[82][83] Deve-se considerar a cirurgia de catarata com procedimentos minimamente invasivos, como iStent ou Hydrus, que podem melhorar a PIO e reduzir a carga dos colírios, geralmente sem representar um risco adicional ao procedimento de base.[84][85][86][87]
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As cirurgias podem causar alguma perda de visão e tornar os olhos mais suscetíveis a infecções e inflamações.
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As infecções são tratadas de forma agressiva com antibióticos oftalmológicos e intraoculares. A inflamação cederá conforme a infecção ceder. A perda leve da visão pode se resolver com o tempo ou ser permanente.
Os agentes antifibróticos podem ser considerados para reduzir a formação de cicatriz pós-operatória em pacientes submetidos a trabeculectomias, mas podem aumentar o risco de vazamento, infecção e hipotonia.[8]
cirurgia
Quando a terapia oftálmica tópica e o tratamento com laser falham, ou o paciente é incapaz de manter a adesão terapêutica, a cirurgia incisional é realizada para facilitar a saída do humor aquoso. As opções cirúrgicas podem ser personalizadas de acordo com a gravidade do glaucoma e a resposta ao tratamento medicamentoso. As técnicas cirúrgicas comuns incluem a trabeculectomia e o shunt aquoso.
A cirurgia de glaucoma não penetrante é menos invasiva porque não envolve uma ruptura total da parede do olho, mas tem um grau mais alto de dificuldade cirúrgica, em comparação com a trabeculectomia. As técnicas incluem a esclerectomia profunda, a viscocanalostomia e a canaloplastia. Embora os procedimentos não penetrantes possam ser menos efetivos na redução da pressão intraocular (PIO) que a trabeculectomia, mas com um perfil de segurança preferível.[78] O tipo de cirurgia escolhido deve ser adaptado às necessidades do paciente.
A cirurgia para glaucoma microinvasiva envolve trauma mínimo aos tecidos oculares. Geralmente se refere ao uso de implantes, dispositivos ou técnicas para reduzir a PIO. Os exemplos incluem trabeculectomia ab-interno e stents para micro-bypass trabeculares. Em pacientes recém-diagnosticados com glaucoma avançado, o tratamento primário com trabeculectomia pode oferecer maior controle da pressão intraocular, em comparação com colírios.[79]
O glaucoma muito avançado com prognóstico desfavorável para a visão pode se beneficiar de procedimentos ciclodestrutivos. Tais procedimentos danificam o corpo ciliar e diminuem a produção do humor aquoso.
Foram desenvolvidas diversos procedimentos para tratar o glaucoma em pacientes submetidos à cirurgia para catarata. Eles oferecem acesso direto ao canal de Schlemm por meio da colocação de um stent através da rede trabecular ou por ablação direta da rede.[80] Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade de que a cirurgia combinada de catarata e glaucoma pode resultar em um melhor controle da pressão intraocular em comparação com a cirurgia de catarata isoladamente.[81]
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Revisões narrativas subsequentes dão suporte aos efeitos adicionais da cirurgia para catarata com diferentes procedimentos de glaucoma para reduzir a PIO.[82][83] Deve-se considerar a cirurgia de catarata com procedimentos minimamente invasivos, como iStent ou Hydrus, que podem melhorar a PIO e reduzir a carga dos colírios, geralmente sem representar um risco adicional ao procedimento de base.[84][85][86][87]
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As cirurgias podem causar alguma perda de visão e tornar os olhos mais suscetíveis a infecções e inflamações.
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As infecções são tratadas de forma agressiva com antibióticos oftalmológicos e intraoculares. A inflamação cederá conforme a infecção ceder. A perda leve da visão pode se resolver com o tempo ou ser permanente.
Os agentes antifibróticos podem ser considerados para reduzir a formação de cicatriz pós-operatória em pacientes submetidos a trabeculectomias, mas podem aumentar o risco de vazamento, infecção e hipotonia.[8]
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