Abordagem
A forma mais eficaz de prevenir a deficiência visual é com o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo. Deve haver um alto índice de suspeita em pacientes com histórico familiar de glaucoma ou relatos de perda da visão periférica.[8][12]
Muitas vezes as pessoas não notam os sintomas, como redução da visão periférica que pode se manifestar como trombar com objetos que não conseguem ver.[32] Com frequência, a alteração visual será mais vaga, descrita como um olho parecendo fraco ou embaçado em relação ao outro.
A avaliação da pressão intraocular (PIO), disco óptico e campo visual deve ser realizada em todos os pacientes que comparecem ao exame oftalmológico de rotina.[4][33] Os procedimentos diagnósticos devem ser realizados por profissionais adequadamente treinados e supervisionados. Apesar do uso disseminado, os campos visuais confrontacionais podem, facilmente, não detectar danos sutis.
Sinais de inflamação atual ou prévia, vasos sanguíneos na íris ou defeitos de transiluminação da íris podem sugerir uma doença subjacente que causa glaucoma secundário.
Quando não tratados, há uma redução progressiva da visão normal até a cegueira em pacientes com glaucoma. O paciente pode apresentar a qualquer momento durante esse período.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A jornada progressiva da visão normal até a cegueira no glaucoma. Com o tempo, há uma transição da função visual normal para a cegueira em pacientes com glaucoma. (A) Exame clínico ou fotografia de fundo do olho podem demonstrar e documentar a progressão da escavação do disco óptico e o afinamento da borda neurorretiniana com o tempo, que se desenvolve de maneira secundária à perda de células do gânglio retiniano. (B) A imagem por tomografia de coerência óptica quantifica alterações na espessura da camada mais interna da retina em torno do disco óptico e região da mácula, que compreende células do gânglio retiniano e seus axônios, e pode comparar essas medições com os bancos de dados normativos. Isso permite a detecção e o monitoramento de alterações estruturais na cabeça do nervo óptico e na mácula, que podem ter se desenvolvido devido a uma lesão glaucomatosa. As alterações visuais geralmente precedem deficits na função visual e, portanto, a imagem por tomografia de coerência óptica facilita a detecção do glaucoma em estágio inicial da doença. (C) Teste de campo visual permite a detecção e o monitoramento do comprometimento da função visual durante a evolução da doença. O glaucoma inicial costuma ser assintomático, pois há um limiar de perda de células do gânglio retiniano, abaixo do qual os danos funcionais podem não ser detectáveis. (D) Mesmo na presença de defeitos substanciais no campo visual, os pacientes com glaucoma podem continuar assintomáticos, pois o cérebro pode preencher a imagem percebida usando movimentos sacádicos e informações sensoriais do olho contralateral. Isso significa que os pacientes podem sentir que sua visão está normal até estágios muito avançados da doençaJayaram H, et al. Lancet 2023 Nov 11; 402(10414): 1788-801. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01289-8. Epub 2023 Sep 21; usado com permissão [Citation ends].
tonometria
A medição regular no exame oftalmológico de rotina é essencial. O método mais comum é a tonometria de Goldmann. No entanto, esse procedimento subestima a PIO em pacientes com córneas finas e superestima-a em pacientes com córneas espessas.[12]
A medição da PIO isolada não é suficiente para determinar a presença ou ausência de glaucoma, porque os pacientes podem ter glaucoma com PIO normal. Por outro lado, os pacientes com PIO acima de 21 mmHg não necessariamente têm glaucoma (mas devem ser considerados de alto risco).
Gonioscopia
A gonioscopia é um exame essencial. Ele é realizado durante o exame com lâmpada de fenda, colocando uma lente espelhada na superfície olho para visualizar o ângulo da câmara anterior entre a córnea e a íris e avaliar a drenagem do líquido. Normalmente, nenhuma obstrução é observada no glaucoma de ângulo aberto, o que diferencia a condição do glaucoma de ângulo fechado, em que pode existir uma obstrução.[1]
Visualização da retina e do disco óptico
A retina e o disco óptico devem ser visualizados por meio de um oftalmoscópio direto e/ou indireto. O exame da retina com lâmpada de fenda geralmente é realizado por um oftalmologista.
O exame físico ideal requer dilatação da pupila com colírio. No entanto, caso haja suspeita e presença de ângulos estreitos ou glaucoma de ângulo fechado, a dilatação pode desencadear uma elevação adicional da pressão.[34]
O oftalmoscópio direto brilha e reflete a luz para o interior do olho, o que permite uma visualização clara da retina e do disco óptico, com grande ampliação. É o método habitual de exame do disco por profissionais não oftalmologistas. O oftalmoscópio indireto fornece uma visão tridimensional da retina e pode mostrar diagnóstico de escavação ou entalhe do disco óptico, mas com ampliação limitada. Ambos os instrumentos, utilizados em conjunto, fornecem as informações ideais.
O exame ocular é normal, exceto pelo dano característico ao nervo óptico que se manifesta como perda de fibras nervosas e aumento da razão escavação/disco. A perda de fibras neurorretinianas, o entalhamento do nervo óptico e a nasalização dos vasos sanguíneos também podem ocorrer.
Pode ser observada palidez do nervo óptico e da borda. Uma borda óptica muito pálida não é típica de glaucoma e sugere outros tipos de neuropatia.
Exames do campo visual
Se houver suspeita de glaucoma, um teste de campo visual automatizado deve ser realizado.[12][33]O padrão de perda de campo depende do tipo de glaucoma.
No glaucoma primário de ângulo aberto, a perda do campo visual geralmente é periférica, com preservação inicial da visão central. O glaucoma de ângulo fechado pode começar de defeitos mais centrais ou paracentrais. Os defeitos do glaucoma normalmente começam horizontalmente, com defeitos que se dividem na linha média vertical, sugerindo defeitos centrais no cérebro ou na via visual posterior. Em geral ela corresponderá à aparência da cabeça do nervo óptico (ou seja, a perda da borda neurorretiniana inferior produzirá um defeito visual superior). Caso haja necessidade de um exame do campo visual, mas ele não puder ser solicitado, indica-se um encaminhamento oftalmológico.
O desempenho daqueles que fazem o teste pela primeira vez geralmente é pior que o de quem faz exames subsequentes. O estado de alerta do paciente influencia os resultados; dessa forma, novos escotomas são sempre confirmados através da repetição do teste em dias diferentes.
Tomografia de coerência óptica e imagem digital
A imagem digital da cabeça do nervo óptico, camada de fibras nervosas da retina e mácula é documentada no início e no acompanhamento para fornecer informações quantitativas de alterações que complementam, mas não substituem, o exame clínico.[8][13][33]
A tomografia de coerência óptica (TCO) é a modalidade de imagem mais usada para o diagnóstico e monitoramento do glaucoma. Ela fornece imagens digitais que podem ser usadas para vários cálculos e para uma comparação detalhada do com o exame oftalmológico. A TCO tem alta sensibilidade e especificidade para glaucoma. Outras opções de imagem incluem oftalmoscopia confocal de varredura a laser e polarimetria de varredura a laser.[35][36]
O monitoramento contínuo por meio de varreduras em série é essencial para diferenciar variantes estruturais normais do glaucoma e monitorar a evolução da doença com o tempo. TCO em série:
Detecta perda da camada de fibra nervosa antes que haja perda do campo visual.[8][13] O glaucoma pré-perimétrico aparecerá como alterações estruturais na cabeça do nervo óptico, mácula e camada de fibras nervosas da retina parapapilar antes que ocorra uma alteração funcional.
Documente um aumento da razão escavação/disco.[1] Por exemplo, a cabeça do nervo óptico grande associada com miopia pode ter escavação proeminente e ser normal, enquanto a cabeça do nervo óptico hipoplásica pode apresentar danos significativos, mas reter escavações pequenas. Imagens da cabeça do nervo óptico também podem mostrar alterações na borda do nervo (por exemplo, perda localizada do aro [entalhe], perda difusa ou concêntrica do aro, razão escavação/disco). As imagens são repetidas e comparadas todas as vezes que for detectada uma alteração clínica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia de fundo de olho e da cabeça do nervo óptico normalDo acervo de Robert B. Avery, MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia mostrando escavação do disco óptico. Um aumento da razão escavação/disco com o tempo pode indicar glaucoma.Do acervo de Robert B. Avery, MD, PhD [Citation ends].
Ajudar a analisar e monitorar a espessura da camada de fibra nervosa. Tecido mais espesso é tecido mais saudável. Quando se observa afinamento estrutural, isso pode indicar variação normal ou glaucoma pré-perimétrico. Dados relativos à espessura da camada de fibra nervosa e qualquer afinamento são cruciais para o diagnóstico e para a avaliação de acompanhamento.[8]
Ser usada para realizar avaliações maculares com identificação automática da camada de células do gânglio retiniano ou complexo. Isso oferece ainda mais sensibilidade e detecção precoce da doença e de qualquer deterioração.[37]
Nos casos em que um teste de campo visual não é possível devido à não adesão terapêutica ou quadro clínico do paciente, alguns médicos podem basear-se em informações estruturais da análise da camada de fibras nervosas, em conjunto com outras características de glaucoma.
Paquimetria
A paquimetria fornece a medição da espessura da córnea. Pode ser realizada por TCO.
Uma espessura fina da córnea central está associada a uma maior taxa de progressão da hipertensão ocular para o glaucoma e a um maior risco de progressão do glaucoma.[29] Uma córnea espessa pode aumentar falsamente a leitura da PIO. Uma espessura fina da córnea central pode fornecer um valor enganosamente baixo para a PIO.[38]
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