Glaucoma de ângulo aberto

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A American Academy of Ophthalmology apoia o encaminhamento imediato e apropriado de indivíduos a um oftalmologista quando apresentam pressão intraocular (PIO) em nível anormal, perda transitória ou sustentada de qualquer parte do campo visual ou histórico familiar de glaucoma (especialmente se o paciente for de origem africana ou hispânica).[51]

O objetivo do tratamento é manter a qualidade da visão e protelar ou interromper a neurodegeneração, diminuindo a PIO.[52] O tratamento deve ser iniciado nos pacientes com PIO elevada e/ou alterações visuais e/ou alterações do nervo óptico.

A saúde do nervo óptico é rastreada através da avaliação do disco óptico, da camada de fibras nervosas da retina, da mácula e do campo visual. A PIO é mantida em nível alvo com intervenções farmacoterapêuticas e/ou outras. Se a PIO já estiver alta e tiverem ocorrido danos na retina, o objetivo é diminuir a pressão para o nível alvo. O valor alvo é baseado no grau de avanço da doença.[53] Uma PIO satisfatória é determinada por muitos fatores específicos de cada paciente.

Terapia oftálmica de uso tópico

Geralmente, o tratamento inicial é com colírio e, na ausência de intervenção cirúrgica, costuma ser vitalício. O julgamento clínico e a concordância do paciente informam a decisão de iniciar um medicamento específico. Se a pressão não reduzir para um nível satisfatório ou ocorrerem sinais de progressão, pode ser adequado mudar para um agente diferente ou adicionar outro colírio. O uso de algumas opções pode ser limitado pela disponibilidade.

Opções de primeira linha recomendadas

Os análogos de prostaglandinas (por exemplo, latanoprosta, travoprosta, bimatoprosta, tafluprosta) são considerados superiores a todas as outras classes de colírios redutores da pressão.[8][54] Eles agem aumentando o fluxo uveoescleral e podem reduzir a PIO em 25% a 33%.[8]
Bimatoprosta pode reduzir a PIO de forma mais eficaz que outros análogos de prostaglandinas.[55][56]
Se a monoterapia com análogos de prostaglandinas não reduzir a PIO ou causar reações adversas intoleráveis, o paciente pode ser trocado por um agente oftálmico tópico alternativo. Quando for observada resposta parcial com boa tolerância do paciente, a terapia combinada com agentes de diferentes classes pode ser considerada.

Alternativas de primeira linha e opções complementares

Os betabloqueadores (por exemplo, timolol, carteolol, betaxolol) podem reduzir a PIO em 20% a 25%.[8] Os efeitos adversos significativos incluem exacerbação de asma brônquica, agravamento de doença pulmonar obstrutiva crônica e complicações cardiovasculares.[13] O manejo consiste em interromper o betabloqueador desencadeante e tratar imediatamente os efeitos sistêmicos. Pode haver a necessidade de encaminhamento a um pronto-socorro. Betaxolol, um betabloqueador seletivo, tem menos probabilidade de causar efeitos adversos pulmonares, mas reduzem a PIO em menor grau.[57]
Os inibidores de anidrase carbônica (por exemplo, brinzolamida, dorzolamida) agem reduzindo a atividade da anidrase carbônica no corpo ciliar, reduzindo a produção de humor aquoso. Os inibidores tópicos da anidrase carbônica estão associados a menos efeitos adversos, em comparação com a administração oral. A terapia tópica com inibidores da anidrase carbônica reduz a PIO em 15% a 20%.[8]

Alternativas de segunda linha e opções complementares

Os agonistas alfa-2-adrenérgicos (por exemplo, apraclonidina, brimonidina) reduzem a produção de humor aquoso. Essa classe de medicamentos é conhecida por causar reações alérgicas locais, e não deve ser usada em pacientes que usam inibidores da monoaminoxidase. Eles reduzem a PIO em 20% a 25%.[8] A brimonidina pode causar hipotensão leve; a apraclonidina não atravessa a barreira hematoencefálica, e portanto não causa efeitos adversos cardiovasculares.[58] Os agonistas alfa-2 adrenérgicos são menos comumente usados em alguns países, como o Reino Unido.
Latanoprostene bunod é um análogo da prostaglandina alfa-F2 doador de óxido nítrico que combina os refeitos de redução da PIO do óxido nítrico com o de um análogo da prostaglandina (é rapidamente metabolizado em ácido de latanoprosta). Portanto, não é adequado para a terapia complementar com outros análogos da prostaglandina. Latanoprostene bunod relaxa a rede trabecular e o canal de Schlemm para aumentar o fluxo trabecular. Dados de fase 3 combinados indicam que tem maior eficácia na redução da PIO que timolol em 1 mês, e que esse efeito é mantido por 12 meses.[59] O perfil de segurança do latanoprostene bunod é comparável ao de outros análogos da prostaglandina.[60] Não é adequado para pacientes que não toleraram os efeitos adversos de outros análogos da prostaglandina, mas é uma opção viável quando os betabloqueadores são pouco tolerados ou ineficazes.
Inibidores da Rho quinase (por exemplo, netarsudil) têm um novo mecanismo de ação, reduzindo a PIO ao modular a produção de humor aquoso e aumentar o fluxo por meio da rede trabecular e do canal de Schlemm. Uma revisão Cochrane concluiu que netarsudil é, provavelmente, inferior a latanoprosta e só um pouco inferior a timolol.[61] [ ] Uma revisão sistemática e metanálise subsequentes concluíram que netarsudil não é clinicamente inferior aos betabloqueadores.[62]

Alternativas de terceira linha e opções complementares

Os agonistas colinérgicos (por exemplo, pilocarpina) agem estimulando a contração do corpo ciliar e abrindo a rede trabecular, para que o fluxo de saída do humor aquoso aumente. A PIO diminui em 20% a 25%.[8] Os agentes colinérgicos raramente são usados devido a intolerância dos pacientes e à dosagem frequente. Quando utilizados, eles geralmente são adicionados a um regime de múltiplos medicamentos.

Terapia tópica combinada

Agentes oftálmicos tópicos de diferentes classes costumam ser combinados quando a resposta ao tratamento é parcial. Um colírio combinado com dose fixa que contém dois ou mais medicamentos ativos de diferentes classes em uma única dose é mais prático para o paciente e pode aumentar a adesão.
Há várias combinações terapêuticas disponíveis (por exemplo, análogo da prostaglandina associado a betabloqueador; betabloqueador associado a inibidor de anidrase carbônica; betabloqueador associado a um agonista alfa-2-adrenérgico; inibidor da Rho quinase associado a análogo da prostaglandina).[61][63][64][65][66][67][68][69] [ ]
A escolha dependerá da disponibilidade (a disponibilidade da formulação de colírio combinado varia entre os países) e de fatores do paciente (por exemplo, preferência, alergias e efeitos adversos, adesão ao medicamento e história médica pregressa).

Efeitos adversos da terapia tópica

Todos os medicamentos oftálmicos tópicos têm efeitos adversos locais; quando graves, podem ser controlados ao trocar por um medicamento diferente.

Alguns colírios (por exemplo, os betabloqueadores) também causam efeitos sistêmicos adversos e podem se mostrar incompatíveis com pacientes com doença pulmonar ou cardiovascular graves.

Laserterapia

Os tratamentos com laser na rede trabecular podem ser usados para aumentar a drenagem do humor aquoso. Vários métodos estão disponíveis, mas uma revisão sistemática Cochrane constatou que nenhuma tecnologia a laser é melhor do que outra.[70]

A trabeculoplastia a laser também pode ser usada como primeira linha no glaucoma primário de ângulo aberto.[71][72][73] Ela é uma opção quando os colírios não conseguem reduzir adequadamente a PIO ou são contraindicados (por exemplo, doença cardiovascular ou pulmonar).[33]

Alguns tratamentos com laser, como a trabeculoplastia a laser de argônio, podem danificar a rede trabecular e elevar a pressão temporariamente. A repetição da laserterapia com argônio aumenta o risco de complicações, em comparação com a trabeculoplastia a laser de argônio inicial.[8] A trabeculoplastia a laser seletiva pode ser repetida e está associada com menos danos mecânicos.[74][75][76]

Os colírios perioperatórios podem ser úteis para prevenir pontos de PIO nas primeiras 2-24 horas após a trabeculoplastia a laser.[8][77]

A terapia oftálmica tópica contínua pode ser necessária, além do tratamento a laser.[33]

Intervenção cirúrgica

Quando a terapia oftálmica tópica e o tratamento com laser falham, ou o paciente é incapaz de manter a adesão terapêutica, a cirurgia incisional é realizada para facilitar a saída do humor aquoso. As opções cirúrgicas podem ser personalizadas de acordo com a gravidade do glaucoma e a resposta ao tratamento medicamentoso. As técnicas cirúrgicas comuns incluem a trabeculectomia e o shunt aquoso.

Se o paciente tiver doença cardiovascular ou pulmonar que proíba o uso de determinados colírios, e doença de evolução rápida, a intervenção cirúrgica poderá ser o tratamento de primeira linha.[8][33]

Cirurgia para glaucoma não penetrante

A cirurgia de glaucoma não penetrante é menos invasiva porque não envolve uma ruptura total da parede do olho. As técnicas incluem a esclerectomia profunda, a viscocanalostomia e a canaloplastia. Os procedimentos não penetrantes podem ser menos efetivos na redução da PIO que a trabeculectomia, mas com um perfil de segurança preferível.[78] O tipo de cirurgia escolhido deve ser adaptado às necessidades do paciente.

Os procedimentos não penetrantes apresentam maior grau de dificuldade cirúrgica em comparação com a trabeculectomia.

Cirurgia para glaucoma microinvasiva

Procedimentos cirúrgicos que envolvem trauma mínimo aos tecidos oculares. A cirurgia microinvasiva do glaucoma geralmente se refere ao uso de implantes, dispositivos ou técnicas para reduzir a PIO. Os exemplos incluem trabeculectomia ab-interno e stents para micro-bypass trabeculares.

Um ensaio clínico randomizado e controlado de dois braços, paralelo e multicêntrico não encontrou nenhuma diferença em relação à qualidade de vida entre a trabeculectomia primária e o colírio para glaucoma primário para pacientes recém-diagnosticados com glaucoma avançado.[79] O controle da PIO foi superior no braço de trabeculectomia. O modelo sugeriu que a trabeculectomia pode ser mais custo-efetiva ao longo da vida do paciente.[79]

Procedimentos ciclodestrutivos

O glaucoma muito avançado com prognóstico desfavorável para a visão pode se beneficiar de procedimentos ciclodestrutivos. Tais procedimentos danificam o corpo ciliar e diminuem a produção do humor aquoso.

Catarata e cirurgia para glaucoma concomitantes

Foram desenvolvidas diversos procedimentos para tratar o glaucoma em pacientes submetidos à cirurgia para catarata. Eles oferecem acesso direto ao canal de Schlemm por meio da colocação de um stent através da rede trabecular ou por ablação direta da rede.[80]

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade de que a cirurgia combinada de catarata e glaucoma pode resultar em um melhor controle da PIO que a cirurgia de catarata isoladamente.[81] [ ] Revisões narrativas subsequentes dão suporte aos efeitos adicionais da cirurgia para catarata com diferentes procedimentos de glaucoma para reduzir a PIO.[82][83]

Deve-se considerar a cirurgia de catarata com procedimentos minimamente invasivos, como iStent ou Hydrus, que podem melhorar a PIO e reduzir a carga dos colírios, geralmente sem representar um risco adicional ao procedimento de base.[84][85][86][87] [ ] [ ]

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