Glaucoma de ângulo fechado

Os inibidores da anidrase carbônica diminuem a formação do humor aquoso e comumente são usados como terapia de primeira linha em combinação com betabloqueadores e agonistas alfa-2. A dorzolamida e a brinzolamida tópicas são preferidas à acetazolamida e à metazolamida sistêmicas. Os betabloqueadores tópicos diminuem a pressão intraocular (PIO) suprimindo a produção do humor aquoso. Os betabloqueadores reduzem a PIO em aproximadamente 20% a 25%.[36]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp Os agonistas alfa-2-adrenérgicos tópicos diminuem a PIO suprimindo a produção de humor aquoso. Os agonistas alfa reduzem a PIO em aproximadamente 18% a 35%.[36]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando houver suspeita de que o glaucoma de ângulo fechado seja secundário ao bloqueio pupilar ou à síndrome da íris em platô, e assim que a pressão intraocular (PIO) for <40 mmHg esses agentes poderão ser incorporados.

Esses agentes podem causar constrição da pupila, afinando a íris e empurrando-a para longe da parede interna do olho e da rede trabecular – abrindo, dessa forma, o ângulo.

A frequência da instilação e a concentração de pilocarpina são determinadas pela resposta. Os pacientes com forte pigmentação na íris podem precisar de concentrações mais altas.

No ataque agudo, soluções a 1% a 2% são preferidas. Mióticos mais fortes podem aumentar o bloqueio pupilar. Paradoxalmente, eles podem resultar na redução de profundidade da câmara anterior e no estreitamento do ângulo em olhos com fechamento angular secundário a mecanismo induzido por lente ou desvio do aquoso. Logo, eles são contraindicados nesses casos.

Os pacientes podem ser mantidos na pilocarpina enquanto a PIO estiver controlada e não ocorrer deterioração dos campos visuais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso haja falha no tratamento médico inicial ou caso a pressão intraocular (PIO) esteja acima de 50 mmHg, os agentes hiperosmóticos são usados para controlar os episódios agudos de PIO elevada. Eles raramente são administrados por mais que algumas horas, pois seus efeitos são temporários.

Indicados para pacientes nos quais os tratamentos médicos não foram bem-sucedidos ou se as pressões estiverem excessivamente altas.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A iridotomia periférica a laser (IPL) geralmente é bem-sucedida.[17]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. November 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]Ritch R. The treatment of chronic angle-closure glaucoma. Ann Ophthalmol. 1981 Jan;13(1):21-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7247155?tool=bestpractice.com [40]Quigley HA. Long-term follow-up of laser iridotomy. Ophthalmology. 1981 Mar;88(3):218-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7231918?tool=bestpractice.com [41]Robin AL, Pollack IP. Argon laser peripheral iridotomies in the treatment of primary angle-closure glaucoma: long-term follow-up. Arch Ophthalmol. 1982 Jun;100(6):919-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7092629?tool=bestpractice.com [42]Jiang Y, Chang DS, Foster PJ, et al. Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):283-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22036632?tool=bestpractice.com ​

A IPL alivia o bloqueio pupilar permitindo que o humor aquoso contorne a pupila. O diferencial de pressão entre as câmaras anterior e posterior é eliminado e a íris perde sua configuração convexa, ficando inclinada em relação à rede trabecular (RT), resultando na abertura ou no alargamento do ângulo. A IPL é indicada para todos os olhos com fechamento angular e, geralmente, também nos olhos contralaterais, já que, no geral, ambos os olhos possuem a mesma predisposição anatômica para aumento do bloqueio pupilar, bem como alto risco de evoluir para fechamento angular agudo.

Um olho contralateral não tratado tem 40% a 80% de risco de evoluir para um ataque agudo. Logo, recomenda-se que o olho contralateral seja tratado de forma profilática com iridotomia periférica a laser caso o ângulo da câmara se encontre anatomicamente estreito.[17]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. November 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [24]Chong YF, Irfan S, Menege MS. AACG: an evaluation of a protocol for acute treatment. Eye. 1999 Oct;13(5):613-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10696311?tool=bestpractice.com [47]Bain WE. The fellow eye in acute closed-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 1957 Apr;41(4):193-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509532/pdf/brjopthal00472-0019.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13413134?tool=bestpractice.com [48]Hyams SW, Friedman Z, Keroub C. Fellow eye in angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol. 1975 Apr;59(4):207-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1138845?tool=bestpractice.com [49]Lowe RF. Acute angle-closure glaucoma. The second eye: an analysis of 200 cases. Br J Ophthalmol. 1962 Nov;46(11):641-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC510261/pdf/brjopthal00419-0001.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18170827?tool=bestpractice.com

Caso não seja possível diminuir a pressão intraocular (PIO) com terapia medicamentosa, uma paracentese da câmara anterior pode oferecer resolução imediata. Geralmente, isso resulta na eliminação do edema da córnea, o que pode facilitar uma iridotomia periférica a laser. Um estudo mostrou que isso também pode beneficiar os desfechos de uma consequente intervenção cirúrgica.[38]Luo KS. Application of paracentesis of anterior chamber in treatment of consistent high introcular pressure of acute angle-closure glaucoma. Int J Ophthalmol. 2011;9:1611-13.

Esse estudo prospectivo randomizou pacientes para que eles recebessem ou não paracentese na apresentação, com ambos os grupos sendo submetidos a cirurgia (trabeculectomia). A paracentese reduziu significativamente a PIO em todos os pacientes, sem eventos adversos graves. Foi observada uma inflamação pós-trabeculectomia em alguns olhos e, em nível inferior, no grupo da paracentese. Além disso, a porcentagem de bolhas filtrantes funcionais, a taxa de sucesso da trabeculectomia e a taxa de recuperação visual foram de superioridade estatisticamente significativa no grupo da paracentese.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A iridotomia periférica a laser (IPL) geralmente é bem-sucedida.[17]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. November 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]Ritch R. The treatment of chronic angle-closure glaucoma. Ann Ophthalmol. 1981 Jan;13(1):21-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7247155?tool=bestpractice.com [40]Quigley HA. Long-term follow-up of laser iridotomy. Ophthalmology. 1981 Mar;88(3):218-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7231918?tool=bestpractice.com [41]Robin AL, Pollack IP. Argon laser peripheral iridotomies in the treatment of primary angle-closure glaucoma: long-term follow-up. Arch Ophthalmol. 1982 Jun;100(6):919-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7092629?tool=bestpractice.com [42]Jiang Y, Chang DS, Foster PJ, et al. Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):283-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22036632?tool=bestpractice.com ​

A IPL alivia o bloqueio pupilar permitindo que o humor aquoso contorne a pupila. O diferencial de pressão entre as câmaras anterior e posterior é eliminado e a íris perde sua configuração convexa, ficando inclinada em relação à rede trabecular (RT), resultando na abertura ou no alargamento do ângulo. A IPL é indicada para todos os olhos com fechamento angular e, geralmente, também nos olhos contralaterais, já que, no geral, ambos os olhos possuem a mesma predisposição anatômica para aumento do bloqueio pupilar, bem como alto risco de evoluir para fechamento angular agudo.

Um olho contralateral não tratado tem 40% a 80% de risco de evoluir para um ataque agudo. Logo, recomenda-se que o olho contralateral seja tratado de forma profilática com iridotomia periférica a laser caso o ângulo da câmara se encontre anatomicamente estreito.[17]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. November 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [24]Chong YF, Irfan S, Menege MS. AACG: an evaluation of a protocol for acute treatment. Eye. 1999 Oct;13(5):613-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10696311?tool=bestpractice.com [47]Bain WE. The fellow eye in acute closed-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 1957 Apr;41(4):193-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509532/pdf/brjopthal00472-0019.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13413134?tool=bestpractice.com [48]Hyams SW, Friedman Z, Keroub C. Fellow eye in angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol. 1975 Apr;59(4):207-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1138845?tool=bestpractice.com [49]Lowe RF. Acute angle-closure glaucoma. The second eye: an analysis of 200 cases. Br J Ophthalmol. 1962 Nov;46(11):641-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC510261/pdf/brjopthal00419-0001.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18170827?tool=bestpractice.com

A iridotomia periférica a laser (IPL) geralmente é bem-sucedida.[17]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. November 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]Ritch R. The treatment of chronic angle-closure glaucoma. Ann Ophthalmol. 1981 Jan;13(1):21-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7247155?tool=bestpractice.com [40]Quigley HA. Long-term follow-up of laser iridotomy. Ophthalmology. 1981 Mar;88(3):218-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7231918?tool=bestpractice.com [41]Robin AL, Pollack IP. Argon laser peripheral iridotomies in the treatment of primary angle-closure glaucoma: long-term follow-up. Arch Ophthalmol. 1982 Jun;100(6):919-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7092629?tool=bestpractice.com [42]Jiang Y, Chang DS, Foster PJ, et al. Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):283-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22036632?tool=bestpractice.com ​

A IPL alivia o bloqueio pupilar permitindo que o humor aquoso contorne a pupila. O diferencial de pressão entre as câmaras anterior e posterior é eliminado e a íris perde sua configuração convexa, ficando inclinada em relação à rede trabecular (RT), resultando na abertura ou no alargamento do ângulo. A IPL é indicada para todos os olhos com fechamento angular e, geralmente, também nos olhos contralaterais, já que, no geral, ambos os olhos possuem a mesma predisposição anatômica para aumento do bloqueio pupilar, bem como alto risco de evoluir para fechamento angular agudo.

Um olho contralateral não tratado tem 40% a 80% de risco de evoluir para um ataque agudo. Logo, recomenda-se que o olho contralateral seja tratado de forma profilática com iridotomia periférica a laser caso o ângulo da câmara se encontre anatomicamente estreito.[17]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. November 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [24]Chong YF, Irfan S, Menege MS. AACG: an evaluation of a protocol for acute treatment. Eye. 1999 Oct;13(5):613-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10696311?tool=bestpractice.com [47]Bain WE. The fellow eye in acute closed-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 1957 Apr;41(4):193-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509532/pdf/brjopthal00472-0019.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13413134?tool=bestpractice.com [48]Hyams SW, Friedman Z, Keroub C. Fellow eye in angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol. 1975 Apr;59(4):207-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1138845?tool=bestpractice.com [49]Lowe RF. Acute angle-closure glaucoma. The second eye: an analysis of 200 cases. Br J Ophthalmol. 1962 Nov;46(11):641-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC510261/pdf/brjopthal00419-0001.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18170827?tool=bestpractice.com

Esses agentes geralmente são usados individualmente, mas também podem ser usados em combinação. Eles podem ser usados em casos refratários. A latanoprosta foi associada a uma menor incidência de hiperemia conjuntival que outros análogos da prostaglandina.[62]Honrubia F, García-Sánchez J, Polo V, et al. Conjunctival hyperaemia with the use of latanoprost versus other prostaglandin analogues in patients with ocular hypertension or glaucoma: a meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Ophthalmol. 2009 Mar;93(3):316-21. http://bjo.bmj.com/content/93/3/316.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019922?tool=bestpractice.com Os análogos da prostaglandina oftálmicos tópicos atuam de forma a aumentar o fluxo aquoso, atingindo a eficácia máxima 10 a 14 horas após a administração. Eles são os agentes mais potentes para diminuir a pressão intraocular (PIO). A latanoprosta e a travoprosta são preferidas à bimatoprosta. Os betabloqueadores tópicos diminuem a PIO suprimindo a produção do humor aquoso.

Os agonistas alfa-2-adrenérgicos tópicos diminuem a PIO suprimindo a produção de humor aquoso. Pode ou não haver a necessidade de agonistas colinérgicos tópicos.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da anidrase carbônica diminuem a formação de humor aquoso. A dorzolamida e a brinzolamida tópicas são preferidas à acetazolamida e à metazolamida sistêmicas.

A terapia com inibidores sistêmicos da anidrase carbônica não é comumente utilizada devido aos inúmeros efeitos colaterais do uso sistêmico, e deve ser reservada a pacientes com glaucoma refratário a outros tratamentos médicos.[36]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se ocorrer fechamento angular residual na presença de iridotomia periférica a laser (IPL) patente, deve-se realizar mais uma cirurgia por laser. A iridoplastia periférica com laser de argônio (IPLA) é um procedimento durante o qual são feitas queimaduras de retração na íris periférica com o objetivo de afiná-la e empurrá-la para longe da rede trabecular (RT).

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o fechamento angular residual for atribuído à lente empurrando para a frente a íris, deve-se considerar uma cirurgia de extração da lente, como ou sem goniossinequiálise.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os agentes colinérgicos podem ser usados caso haja fechamento angular residual após o tratamento com laser. Esses agentes podem causar constrição da pupila, afinando a íris e empurrando-a para longe da parede interna do olho e da rede trabecular (RT), abrindo, dessa forma, o ângulo.

A frequência da instilação e a concentração de pilocarpina são determinadas pela resposta. Os pacientes com forte pigmentação na íris podem precisar de concentrações mais altas.

No ataque agudo, soluções a 1% a 2% são preferidas. Mióticos mais fortes podem aumentar o bloqueio pupilar.

Os pacientes podem ser mantidos na pilocarpina enquanto a pressão intraocular estiver controlada e não ocorrer deterioração dos campos visuais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não é comum que a pressão intraocular (PIO) se mantenha elevada mesmo tomando-se as medidas médicas e cirúrgicas; nesse caso, indica-se cirurgia para diminuir a PIO, como trabeculectomia ou implante de tubo.[60]Aung T, Tow SL, Yap EY, et al. Trabeculectomy for acute primary angle closure. Ophthalmology. 2000 Jul;107(7):1298-302. https://www.doi.org/10.1016/s0161-6420(00)00137-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10889101?tool=bestpractice.com [61]Tseng VL, Coleman AL, Chang MY, et al. Aqueous shunts for glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 28;(7):CD004918. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004918.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28750481?tool=bestpractice.com [ ] For people with glaucoma, how does the Ahmed implant compare with the Baerveldt implant?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2600/fullMostre-me a resposta [ ] For people with glaucoma, how do aqueous shunts compare with trabeculectomy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2601/fullMostre-me a resposta

Se o mecanismo de fechamento angular não tiver sido eliminado, pode ocorrer um novo episódio agudo. Nesse caso, além do tratamento padrão do episódio agudo, o médico deve procurar o mecanismo específico daquele fechamento angular e tratá-lo de acordo. É importante, em tais casos, verificar se a iridotomia periférica está patente.