Abordagem

A American Academy of Ophthalmology dá suporte ao encaminhamento imediato e apropriado de indivíduos a um oftalmologista quando apresentam pressão intraocular em nível anormal, perda transitória ou sustentada de qualquer parte do campo visual ou histórico familiar de glaucoma (especialmente se o paciente é de origem africana ou hispânica).[35]

Tratamento clínico inicial do episódio agudo

O objetivo imediato do tratamento é aliviar os sintomas agudos, reduzir a pressão intraocular (PIO) e depurar o edema corneano.[17] Isso geralmente é alcançado com terapia medicamentosa.[17][24] Os inibidores orais, tópicos ou intravenosos da anidrase carbônica, os betabloqueadores tópicos e os agonistas alfa-2 adrenérgicos tópicos diminuem a PIO pela supressão da produção do humor aquoso.[17] Os betabloqueadores reduzem a PIO em aproximadamente 20% a 25%.[36] Os agonistas alfa reduzem a PIO em aproximadamente 18% a 35%.[36] Os inibidores da anidrase carbônica, os betabloqueadores tópicos ou os agentes alfa-2 adrenérgicos podem ser usados como terapias de primeira linha isoladamente ou, em geral, em combinação.

Em pacientes nos quais se acredita que o fechamento angular se deva a bloqueio pupilar ou síndrome de íris em platô, os agentes colinérgicos (como a pilocarpina) devem ser iniciados depois que a PIO diminuir para <40 mmHg.[36] Paradoxalmente, eles podem resultar na redução de profundidade da câmara anterior e no estreitamento do ângulo em olhos com fechamento angular secundário a mecanismo induzido pela lente ou por desvio do aquoso (glaucoma maligno). Logo, eles são contraindicados nesses casos.[37] A endentação corneana pode ajudar a romper o bloqueio pupilar.[17]

Se esses tratamentos médicos não obtiverem sucesso, devem-se utilizar agentes hiperosmóticos. Os agentes hiperosmóticos também são utilizados inicialmente quando as pressões estiverem excessivamente altas.[17]

Após a resolução do ataque agudo, o tratamento cirúrgico definitivo deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas, com o objetivo de atingir um ângulo aberto persistente.

Manejo cirúrgico inicial do episódio agudo

Caso não seja possível diminuir a pressão intraocular (PIO) com terapia medicamentosa, uma paracentese da câmara anterior pode oferecer resolução imediata. Geralmente, isso resulta na eliminação do edema da córnea, o que pode facilitar uma iridotomia periférica a laser. Um estudo mostrou que isso também pode beneficiar os desfechos de uma consequente intervenção cirúrgica.[38] Esse estudo prospectivo randomizou pacientes para que eles recebessem ou não paracentese na apresentação, com ambos os grupos sendo submetidos a cirurgia (trabeculectomia). A paracentese reduziu significativamente a PIO em todos os pacientes, sem eventos adversos graves. Foi observada uma inflamação pós-trabeculectomia em alguns olhos e em nível inferior no grupo da paracentese. Além disso, a porcentagem de bolhas filtrantes funcionais, a taxa de sucesso da trabeculectomia e a taxa de recuperação visual foram de superioridade estatisticamente significativa no grupo da paracentese. Esse estudo dá suporte à diminuição aguda da PIO com a paracentese na apresentação de glaucoma agudo de ângulo fechado e sugere benefício no sucesso de longo prazo da trabeculectomia nesses pacientes.

Manejo cirúrgico definitivo para o glaucoma de ângulo fechado (GAF) crônico e após a resolução do ataque agudo

O tratamento definitivo tem como objetivo obter um ângulo aberto persistente.

A iridotomia periférica a laser (IPL), na qual se usa um laser para fazer uma abertura na íris, geralmente é bem-sucedida para o glaucoma agudo de ângulo fechado.[17][39][40][41][42]​

A IPL alivia o bloqueio pupilar permitindo que o humor aquoso contorne a pupila. O diferencial de pressão entre as câmaras anterior e posterior é eliminado e a íris perde sua configuração convexa, ficando inclinada em relação à rede trabecular (RT), resultando na abertura ou no alargamento do ângulo.[40][41][43][44][45] A IPL é indicada em todos os olhos com fechamento de ângulo primário e, geralmente, nos olhos contralaterais, pois a maioria dos olhos contralaterais também desenvolve alterações glaucomatosas.[24][46][47][48][49]Um olho contralateral não tratado tem 40% a 80% de risco de evoluir para um ataque agudo. Logo, recomenda-se que o olho contralateral seja tratado de forma profilática com iridotomia periférica a laser caso o ângulo da câmara se encontre anatomicamente estreito.[17][24][47][48][49]

Os fatores associados ao fechamento angular persistente após a IPL incluem ângulo mais estreito, íris espessa, corpo ciliar posicionado anteriormente e maior cavidade do cristalino.[50]

A iridoplastia por laser (também conhecida como gonioplastia) pode ser considerada na presença de uma IPL patente com ângulo aposicional residual. Neste procedimento, utiliza-se um laser de argônio para fazer queimaduras com retração em toda a circunferência da íris periférica, a fim de empurrá-la para longe da RT.[51]

Se o fechamento angular residual for atribuído à lente, deve-se considerar uma cirurgia de extração da lente, com ou sem goniossinequiálise.[52][53][54][55][56]

Os agentes colinérgicos podem ser usados caso haja fechamento angular residual após o tratamento com laser. Esses agentes podem causar constrição da pupila, afinando a íris e empurrando-a para longe da parede interna do olho e da rede trabecular (RT), abrindo, dessa forma, o ângulo.

PIO persistentemente elevada em pacientes com GAF apesar da cirurgia

Se a PIO continuar elevada após tais medidas no glaucoma agudo de ângulo fechado, bem como em casos de glaucoma crônico de ângulo fechado, ela é diminuída de forma semelhante ao glaucoma de ângulo aberto, com medicamentos que diminuem a PIO; caso eles não sejam eficazes, deve-se considerar uma cirurgia para diminuir a PIO.[17][57]

Os análogos da prostaglandina oftálmicos tópicos atuam de forma a aumentar o fluxo uveoescleral. Eles atingem a intensidade máxima de eficácia 8 a 12 horas após a administração, por isso não são usados durante ataques agudos.[36] No entanto, como terapia crônica, eles são os agentes mais potentes disponíveis para reduzir a PIO e devem ser usados como primeira opção.[58][59] Os betabloqueadores tópicos e os agonistas alfa-2-adrenérgicos também podem ser usados. Em geral, eles são usados isoladamente ou em combinação, a critério do médico.

A terapia crônica com inibidores sistêmicos da anidrase carbônica não é comumente utilizada devido aos inúmeros efeitos adversos do uso sistêmico e deve ser reservada a pacientes com glaucoma refratário a outros tratamentos médicos.[36]

Não é comum que a PIO se mantenha elevada mesmo tomando-se todas essas medidas; nesse caso, indica-se cirurgia para diminuir a PIO, como trabeculectomia ou implante de tubo.[60][61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Episódio repetido de GAF agudo

Se o mecanismo de fechamento angular não tiver sido eliminado, pode ocorrer um novo episódio agudo. Nesse caso, o médico deve procurar o mecanismo específico daquele fechamento angular e tratá-lo de acordo. Também é importante, em tais casos, verificar se a iridotomia periférica está patente.

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