Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
O ECG é anormal em >90% dos pacientes com estenose aórtica (EA), sendo a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) decorrente de sobrecarga de pressão a anormalidade mais comum.[27]
A evidência de HVE e a ausência de ondas Q ajudam a distinguir EA de outras afecções, como esclerose aórtica com cardiopatia isquêmica.
Pacientes com EA têm frequentemente doença de condução, manifestando-se como bloqueio atrioventricular, hemibloqueio ou bloqueio de ramo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que mostra mudanças associadas à hipertrofia ventricular esquerdaDo acervo de Melanie Everitt, MD, Heart Failure & Transplantation Program, Primary Children's Medical Center, Salt Lake City, UT; usado com permissão [Citation ends].
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Resultado
pode demonstrar hipertrofia ventricular esquerda e ausência de ondas Q, bloqueio atrioventricular, hemibloqueio ou bloqueio do ramo
ecocardiografia transtorácica (ETT)
Exame
A ETT é o teste de escolha na avaliação de suspeita de EA e na avaliação de sopros detectados no exame físico. A ETT com Doppler pode detectar, de forma confiável e precisa, um gradiente de pressão através da valva aórtica. Pode também avaliar a função do ventrículo esquerdo e a presença de hipertrofia. É essencial para o diagnóstico de EA e para avaliação seriada logo que o diagnóstico esteja definido.[26]
As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam a ETT quando existir sopro sistólico inexplicável, um segundo som cardíaco único, uma história de uma valva aórtica bicúspide ou sintomas que possam ser decorrentes da EA.[26]
O ACC/AHA também recomenda que as medições realizadas durante a ecocardiografia devem ser usadas para classificar a gravidade da EA.[26]
Apesar da intensidade do sopro não apresentar boa correlação com o significado hemodinâmico da lesão associada, acredita-se geralmente que sopros de grau 3 reflitam lesões mais significativas, justificando, portanto, avaliação adicional com ETT. Na prática, a maioria dos pacientes com suspeita de doença cardíaca e sopro detectado no exame deve fazer um ecocardiograma.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda considerar a ecocardiografia se o paciente tiver um sopro e nenhum outro sinal ou sintoma, mas houver suspeita de doença valvar com base na natureza do sopro, história familiar, idade (especialmente se >75 anos) ou história médica (por exemplo, história de fibrilação atrial).[28]
O NICE recomenda a realização de ecocardiograma para qualquer paciente com suspeita de doença valvar e sinais ou sintomas de doença valvar (como edema periférico, angina ou dispneia), um ECG anormal ou um sopro sistólico de ejeção com segunda bulha cardíaca reduzida, mas sem outros sinais ou sintomas.[28]
O NICE também recomenda encaminhar para avaliação especializada urgente (dentro de 2 semanas) e ecocardiografia se houver suspeita de doença valvar e o paciente apresentar sopro sistólico e síncope ao esforço, ou sopro e sintomas graves (como angina ou dispneia aos mínimos esforços ou em repouso) que se pense serem devidos a doença cardíaca valvar.[28]
Resultado
gradiente de pressão aórtica elevado; medição da área da valva e função de ejeção ventricular esquerda
radiografia torácica
Exame
Em pacientes com valvopatia cardíaca suspeita ou confirmada, uma radiografia torácica é indicada como parte da avaliação inicial para avaliar a presença ou ausência de congestão pulmonar ou outras patologias pulmonares.[26]
Resultado
pode estar normal; pode mostrar congestão pulmonar ou outra patologia pulmonar
Investigações a serem consideradas
Tomografia computadorizada cardíaca (TC)
Exame
A TC cardíaca possibilita a avaliação qualitativa e quantitativa da carga de cálcio na valva aórtica.
As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association recomendam o uso do escore de cálcio na valva aórtica de Agaston, que pode ser calculado e usado para fazer o diagnóstico de EA grave quando a ecocardiografia ou as medições invasivas forem inconclusivas. Isso é particularmente útil na avaliação da EA de baixo fluxo e baixo gradiente.[29][30]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o uso da TC cardíaca para medir o escore de cálcio da valva aórtica se a gravidade da EA sintomática for incerta.[28]
Resultado
demonstra valva aórtica estenótica
ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca
Exame
A RNM cardíaca (cRNM) fornece imagens dinâmicas detalhadas do coração. Ela permite a análise da função cardíaca e da hemodinâmica. A cMRI pode ser útil quando se tenta distinguir entre a estenose valvar verdadeira e a estenose subvalvar relacionada a uma membrana subvalvar.
Devido à complexidade da RNMc, o American College of Cardiology/American Heart Association recomenda a ecocardiografia transtorácica como exame preferível para avaliar a EA, mas afirma que a RNMc pode ser uma boa opção quando a ecocardiografia não fornecer imagens de qualidade.[29]
Se a RNMc mostrar fibrose da parede média em adultos com EA grave, o National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda acompanhamento aprimorado (por exemplo, revisões mais frequentes) e avaliação adicional (por exemplo, ecocardiografia de estresse) para monitorar a necessidade de intervenção.[28]
Em particular, o realce tardio com gadolínio demonstrou potencial para ser usado na estratificação de risco da EA.[31]
Resultado
demonstra valva aórtica estenótica
Angiotomografia
Exame
A angiotomografia (ATG) usa uma aquisição de TC em lâmina delgada que é programada para coincidir com o pico de realce arterial ou venoso. A imagem tridimensional resultante possibilita a caracterização e registro da morfologia da valva aórtica.[29] A ATG também pode ser usada para rastrear doença arterial coronariana antes da cirurgia vascular.[32]
Resultado
demonstra a morfologia da valva aórtica
angiografia por ressonância magnética
Exame
A angiografia por RM (ARM) comprovou produzir boa reprodutibilidade das dimensões e calcificações do anel aórtico, em comparação com a ATG cardíaca, mesmo na presença de arritmias.[33] No entanto, a ARM pode não ser adequada quando há um artefato de alta suscetibilidade, dispositivos com campos magnéticos incompatíveis e arritmia grave.[29] A ARM também é tecnicamente mais complexa, com um período maior de estudo e necessidade de grau mais alto de cooperação do paciente, o que pode ser problemático para alguns pacientes.[29][34]
Resultado
teste ergométrico com ECG
Exame
Considerar em pacientes assintomáticos e naqueles com sintomas equívocos.[26]
Muitos especialistas defendem o uso de teste ergométrico limitado de acordo com os sintomas para pacientes assintomáticos com EA grave, como meio de estratificação de risco para o desenvolvimento de sintomas e de diagnóstico de necessidade de cirurgia.
A ecocardiografia de esforço pode contribuir com informações adicionais de diagnóstico e prognóstico.[37][38][26]
Pacientes sintomáticos não devem fazer o teste ergométrico e deverão ser encaminhados para substituição valvar.[26]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Resultado
Pacientes assintomáticos: um teste de estresse positivo demonstra tolerância reduzida ao exercício (em comparação com o normal para a idade e o sexo) ou uma queda na pressão arterial sistólica de 10 mmHg com exercício
ecocardiografia de estresse com dobutamina
Exame
O American College of Cardiology/American Heart Association recomenda esse teste para pacientes com baixo gradiente transvalvar e disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção baixa) para identificar pseudoestenose e a presença de reserva contrátil.[26]
Pacientes com pseudoestenose não apresentam EA grave e não devem ser encaminhados para substituição cirúrgica da valva aórtica.
A presença de reserva contrátil sugere um melhor prognóstico e um risco perioperatório mais baixo com a substituição cirúrgica da valva aórtica; no entanto, ela não prevê os desfechos após o implante transcateter da valva aórtica.
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que a ecocardiografia de estresse seja usada como parte de uma avaliação adicional para monitorar a necessidade de intervenção se a ressonância magnética cardíaca mostrar fibrose da parede média em adultos com EA grave.[28]
Resultado
pode demonstrar pseudostenose e presença de reserva contrátil (aumento ≥20% no volume sistólico com a dobutamina)
Ecocardiografia transesofágica (ETE)
Exame
A ETE fornece visões alternativas detalhadas do aparato valvar aórtico e é frequentemente usada em pacientes submetidos a cirurgia valvar ou substituição transcateter da valva aórtica.[29]
Resultado
pode mostrar uma valva densa na ecocardiografia com movimento de cúspide reduzido ou nenhum movimento; também pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda inexplicável com ou sem aumento atrial
cateterismo cardíaco
Exame
O cateterismo permite a medição direta do gradiente de pressão. A sensibilidade e a especificidade desse exame são elevadas.
Devido à natureza invasiva, esse teste é útil no diagnóstico quando o ecocardiograma é inconclusivo ou apresenta discrepâncias de outros achados. Também pode ser útil no diagnóstico de estenose da valva aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.
Resultado
gradiente elevado de pressão aórtica
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