Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

RM aguda grave

1ª linha – cirurgia de emergência

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AGUDA
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RM aguda grave
1ª linha – 

cirurgia de emergência

A cirurgia é indicada para a RM aguda grave.[10][11] A regurgitação pode ser corrigida reparando ou substituindo as estruturas de suporte da valva. Pode-se inserir um anel protético para remodelar a valva.

Antes da cirurgia, a redução da pós-carga com diuréticos, nitroprussiato de sódio e/ou contrapulsação com balão intra-aórtico pode ser necessária para estabilizar o paciente.[10][11]

CONTÍNUA

RM primária grave crônica: assintomática

1ª linha – cirurgia

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CONTÍNUA
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RM primária grave crônica: assintomática
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fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤60% ou diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo ≥40 mm
1ª linha – 

cirurgia

Para os pacientes assintomáticos, a cirurgia é indicada quando houver uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída de 60% ou menos ou um diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo de 40 mm ou mais.[1][10][11][23][24][25][26]

A regurgitação pode ser corrigida por reparo do folheto anormal da valva e/ou reparo ou substituição das estruturas de suporte da valva. Pode-se inserir um anel protético para remodelar a valva.

Quando a cirurgia for indicada, mas não for possível ou deve ser protelada, as diretrizes dos EUA aconselham que seja considerada uma terapia medicamentosa para disfunção sistólica orientada por diretrizes.[10]

1ª linha – considerar cirurgia ou vigilância ativa

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CONTÍNUA
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RM primária grave crônica: assintomática
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fração de ejeção do ventrículo esquerdo >60% ou diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo <40 mm
1ª linha – 

considerar cirurgia ou vigilância ativa

Os pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo maior que 60% ou diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo menor que 40 mm podem ser considerados para cirurgia no caso de novo episódio de fibrilação atrial ou pressão arterial pulmonar sistólica elevada, ou quando houver alta probabilidade de reparo durável e baixo risco cirúrgico.[11] A cirurgia também pode ser considerada nos pacientes assintomáticos com RM primária grave e função sistólica do ventrículo esquerdo normal (fração de ejeção do ventrículo esquerdo >60% e diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo <40 mm) que apresentam aumento progressivo do tamanho do ventrículo esquerdo ou diminuição da fração de ejeção em ≥3 estudos de imagem seriados.[10][25]

A regurgitação pode ser corrigida por reparo do folheto anormal da valva e/ou reparo ou substituição das estruturas de suporte da valva. Pode-se inserir um anel protético para remodelar a valva.

Quando a cirurgia for indicada, mas não for possível ou deve ser protelada, as diretrizes dos EUA aconselham que seja considerada uma terapia medicamentosa para disfunção sistólica orientada por diretrizes.[10]

Os pacientes assintomáticos com RM primária grave e sem indicação para cirurgia podem ser tratados com vigilância ativa.[11]

RM primária crônica: sintomática

1ª linha – cirurgia

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CONTÍNUA
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RM primária crônica: sintomática
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risco cirúrgico aceitável
1ª linha – 

cirurgia

A cirurgia é recomendada para os pacientes sintomáticos com RM primária crônica grave e risco cirúrgico aceitável.[10][11][25]

As diretrizes dos EUA recomendam que a terapia medicamentosa para disfunção sistólica pode ser considerada se a cirurgia for indicada, mas não for possível ou tiver de ser protelada.[10] As diretrizes europeias recomendam o tratamento medicamentoso alinhado às diretrizes atuais de insuficiência cardíaca para os pacientes com insuficiência cardíaca evidente.[11]

1ª linha – intervenção transcateter da valva mitral ou tratamento estendido da insuficiência cardíaca

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CONTÍNUA
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RM primária crônica: sintomática
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inoperável ou com alto risco cirúrgico
1ª linha – 

intervenção transcateter da valva mitral ou tratamento estendido da insuficiência cardíaca

Para os pacientes sintomáticos que são inoperáveis ou que apresentam alto risco cirúrgico, a intervenção transcateter da valva mitral (reparo transcateter de ponta a ponta) pode ser considerada se a anatomia da valva mitral for favorável.[10][11][25]

Os pacientes não elegíveis para cirurgia ou reparo transcateter podem receber tratamento prolongado para insuficiência cardíaca: por exemplo, terapia de ressincronização cardíaca e dispositivos de assistência ventricular.[11]

RM secundária grave crônica

1ª linha – terapia medicamentosa orientada por diretrizes

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CONTÍNUA
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RM secundária grave crônica
1ª linha – 

terapia medicamentosa orientada por diretrizes

Todos os pacientes com RM secundária sintomática devem ser tratados com terapia medicamentosa orientada por diretrizes em consulta com um cardiologista especialista no manejo da insuficiência cardíaca, junto com a terapia de ressincronização cardíaca para o tratamento da fibrilação atrial, quando indicado.[28]​ Se os sintomas persistirem apesar de um tratamento clínico ideal, a intervenção da valva mitral pode ser indicada.[10][11][25]

Considerar – cirurgia

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CONTÍNUA
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RM secundária grave crônica
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cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) indicada
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com RM secundária grave que forem submetidos à revascularização com CRM, a cirurgia da valva mitral pode ser considerada concomitantemente.[10][11][25]

Considerar – cirurgia

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CONTÍNUA
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RM secundária grave crônica
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sintomas persistentes, CRM não indicada, elegível para cirurgia
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes europeias recomendam considerar a cirurgia quando a CRM não for indicada e o paciente permanecer sintomático apesar de um tratamento médico ideal e tiver baixo risco cirúrgico.[11]

Considerar – intervenção transcateter da valva mitral

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CONTÍNUA
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RM secundária grave crônica
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sintomas persistentes, CRM não indicada, não elegível para cirurgia
Considerar – 

intervenção transcateter da valva mitral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente permanecer sintomático apesar de um tratamento clínico ideal e o risco cirúrgico não for baixo, a intervenção transcateter da valva mitral pode ser considerada, após uma avaliação para dispositivo de assistência ventricular ou transplante cardíaco.[11]

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