Abordagem

Os pacientes sem sintomas geralmente não requerem terapia. Um aumento do risco de desenvolvimento de regurgitação mitral grave está associado ao sexo masculino, à idade acima de 45 anos, ao IMC elevado, à hipertensão, ao aumento do ventrículo esquerdo (VE), à disfunção ventricular esquerda e ao espessamento dos folhetos da valva mitral.[5][6][40][41][42]​​ A regurgitação mitral relacionada ao PVM geralmente é tratada de forma semelhante a outras formas de regurgitação mitral; no entanto, a intervenção cirúrgica pode ser mais atraente para aqueles com regurgitação mitral grave relacionada ao PVM, dada a grande probabilidade de que o reparo seja bem-sucedido.

Pacientes assintomáticos

A maioria dos pacientes assintomáticos com PVM não precisam de tratamento específico e devem ser tranquilizados sobre o excelente prognóstico. Um estilo de vida normal e a prática regular de exercícios devem ser incentivados. Os pacientes com ventrículo esquerdo dilatado, dilatação atrial esquerda, hipertensão pulmonar e nova fibrilação atrial podem ser considerados para cirurgia em combinação com outros fatores clínicos.

Palpitações, ansiedade, dor torácica atípica

Palpitações e sintomas atípicos justificam uma investigação, mas se a avaliação não for reveladora, uma tentativa de mudanças de estilo de vida, incluindo evitar estimulantes e álcool, pode ser efetiva, especialmente para os indivíduos com respostas adrenérgicas aumentadas à atividade, estresse ou estimulantes. O tratamento empírico com betabloqueadores pode ser útil no alívio dos sintomas de palpitações, ansiedade ou dor torácica atípica em alguns pacientes.[43]

A abordagem deve ser ajustada para os pacientes com disjunção do anel mitral (DAM). Os pacientes com DAM apresentam uma taxa ligeiramente superior de arritmias e devem ser submetidos a monitoramento cardíaco caso sintam palpitações. Para aqueles com PVM arrítmico, mas sem história de eventos graves, a incidência anual de arritmias ventriculares significativas, como fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sustentada ou terapia apropriada com cardioversor-desfibrilador implantável pode chegar a até 4%.[28]

Risco de embolia

Há controvérsias quanto à possibilidade do PVM causar AVCs. O mecanismo proposto é a embolização de trombos de plaquetas e fibrina partindo da superfície do folheto. Os pacientes com PVM que têm AVCs tendem a apresentar fatores de risco como idade avançada (>50 anos), regurgitação mitral grave, fibrilação atrial e espessamento dos folhetos valvares.[6][44]​ Os dados sugerem uma taxa anual de eventos de 0.7%.[45]

O PVM raramente deve ser considerado a única origem de AVC. Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto.[1][46][47][48]​

Regurgitação mitral

Regurgitação mitral leve

  • A regurgitação mitral é comum no PVM. A maioria dos pacientes é assintomática e não precisa de terapia específica. A fibrilação atrial ou os indicadores de comprometimento hemodinâmico, como disfunção ventricular esquerda ou hipertensão pulmonar, estão mais tipicamente associados a regurgitação mitral grave nos pacientes com PVM.

Regurgitação mitral primária grave

  • Pode ser necessário considerar uma intervenção cirúrgica precoce nos pacientes com regurgitação mitral primária grave, mesmo quando assintomáticos. Para os pacientes assintomáticos, a cirurgia é indicada para a disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção ≤60%, diâmetro sistólico final do VE ≥40 mm).[1][2][47]​ A intervenção para os pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave também é considerada naqueles que apresentam pressão arterial pulmonar elevada, fibrilação atrial, ou quando há dilatação significativa no átrio esquerdo e quando há grande probabilidade de reparo cirúrgico bem-sucedido e um baixo risco cirúrgico.[1][47]

  • Existe alguma controvérsia quanto ao tratamento de pacientes com PVM e regurgitação mitral primária grave assintomáticos sem evidências de disfunção do VE, hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial. As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendaram a cirurgia da valva mitral como razoável para esse grupo, em centros cirúrgicos especializados, nos casos em que a probabilidade de reparo é >95% e a mortalidade operatória é estimada em ≤1% ou se houver aumento progressivo do tamanho do VE ou redução progressiva da FE em ≥3 exames de imagem seriados.[1][2] A European Society of Cardiology (ESC) recomenda a vigilância ativa nos pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave e sem indicação para cirurgia.[47]

  • As diretrizes do ACC/AHA e da ESC recomendam a cirurgia para todos os pacientes sintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica e risco cirúrgico aceitável.[1][2][47] Para os pacientes sintomáticos que são inoperáveis ou que apresentam alto risco cirúrgico, a intervenção transcateter da valva mitral (reparo transcateter de ponta a ponta) pode ser considerada se a anatomia da valva mitral for favorável.[1][2][47]

  • O reparo da valva mitral é tecnicamente possível na maioria dos casos no prolapso ou na instabilidade do folheto posterior, mas é mais difícil no prolapso do folheto anterior, na instabilidade do folheto anterior ou no prolapso de folhetos duplo. As vantagens do reparo em relação à substituição incluem uma menor mortalidade operatória e em longo prazo, melhor preservação da função sistólica do VE e a evitação da necessidade de anticoagulação associada a uma valva protética mecânica. Os pacientes submetidos a reparo da valva mitral geralmente são tratados no período pós-operatório com aspirina, e requerem anticoagulação somente se houver fibrilação atrial.[1]​​​​[46][47]​​

  • Quando a cirurgia é indicada, mas não é possível ou deve ser protelada, as diretrizes do ACC/AHA recomendam que seja considerada uma terapia medicamentosa orientada pelas diretrizes para a disfunção sistólica.[1] As diretrizes da ESC recomendam o tratamento medicamentoso alinhado às diretrizes atuais de insuficiência cardíaca para os pacientes com insuficiência cardíaca evidente.[47] Não foi comprovado que a terapia medicamentosa com redução da pós-carga afeta desfechos ou adia a necessidade de cirurgia nos pacientes com regurgitação mitral primária grave decorrente de PVM e função VE normal; além disso, ela é contraindicada.

  • O reparo da valva mitral é a opção de tratamento de escolha nos pacientes com PVM e regurgitação mitral primária grave que necessitam de cirurgia. Demonstrou-se que a intervenção transcateter da valva mitral leva a uma diminuição da gravidade da regurgitação mitral e a uma melhora nos volumes do VE. A intervenção transcateter com dispositivo de clipagem é indicado nos pacientes com regurgitação mitral primária grave cuja terapia medicamentosa adequada para insuficiência cardíaca não tiver sido bem-sucedida e que não forem considerados candidatos a cirurgia por causa de um risco proibitivo, ainda que se espere que tenham uma expectativa de vida >1 ano. A probabilidade de que os procedimentos de clipagem sejam bem-sucedidos é maior quando o prolapso ou os segmentos instáveis responsáveis pela regurgitação mitral estão centralmente localizados, como os segmentos A2 ou P2.

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