Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

hemodinamicamente instável

1ª linha – cardioversão por corrente contínua (CC)

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Inicial
|
hemodinamicamente instável
1ª linha – 

cardioversão por corrente contínua (CC)

Usada imediatamente se o paciente estiver hemodinamicamente instável com dor torácica, dispneia, tontura ou síncope, hipotensão e frequência cardíaca rápida.

A cardioversão por corrente contínua (CC) é realizada sob anestesia geral de curta duração e envolve a aplicação de choque elétrico sincronizado com a atividade intrínseca do coração pela detecção da onda R do ECG (isto é, sincronizado). A saída de energia para cardioversão bem-sucedida de fibrilação atrial (FA) inicial varia de 200 J a no máximo 400 J, dependendo do tamanho corporal e da presença de outras comorbidades clínicas. A energia mais baixa de 100 J pode ser usada como nível inicial no uso de energia bifásica.

Para pacientes com FA hemodinamicamente instável, o início da anticoagulação não deve protelar a cardioversão por corrente contínua (CC). É razoável considerar a administração de heparina não fracionada em bolus intravenoso seguida por infusão, ou heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral de ação direta, e continuá-la após a cardioversão, a menos que haja contraindicação.[1]

AGUDA

hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida

1ª linha – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida
|
sem insuficiência cardíaca
1ª linha – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

A terapia de controle da frequência cardíaca é necessária até que a cardioversão seja bem-sucedida.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio. Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e um terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguidos por infusão de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida
|
sem insuficiência cardíaca
associado a – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada em todos os pacientes com FA, por causa do alto risco de eventos tromboembólicos. As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K nos pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115] Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação deve ser estabelecida antes e recomenda-se que seja mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17] Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido a um excesso de risco de sangramentos importantes.[1]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][11][140]​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida
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sem insuficiência cardíaca
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cardioversão só deve ser feita quando o paciente estiver estabilizado na anticoagulação com INR-alvo de 2 a 3 por 3-4 semanas e após uma ecocardiografia transesofágica (ETE) repetida, se disponível, para confirmar o trombo atrial esquerdo. Se não for possível realizar uma ETE, o paciente deverá ser tratado como se para supostos trombos, devendo-se seguir as recomendações para trombos no átrio esquerdo confirmados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transesofágica mostrando coágulo no apêndice atrial esquerdo. AE, átrio esquerdo; AAE, apêndice atrial esquerdo; VE, ventrículo esquerdoDo acervo de Dr. Bharat Kantharia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@22f763c0

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

A anticoagulação deve continuar por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.[1][48]

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

1ª linha – controle de frequência cardíaca com betabloqueador, digoxina ou amiodarona

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AGUDA
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hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida
|
com insuficiência cardíaca
1ª linha – 

controle de frequência cardíaca com betabloqueador, digoxina ou amiodarona

Betabloqueadores, a digoxina ou a amiodarona podem ser utilizados para o controle de frequência cardíaca em pacientes com FA e insuficiência cardíaca.[1][21] Estes medicamentos podem ser utilizados em combinação ou como monoterapia.

A escolha do(s) agente(s) farmacológico(s) em pacientes com insuficiência cardíaca é ditada pelo grau de insuficiência cardíaca e pelo tipo de insuficiência cardíaca (isto é, fração de ejeção [FE] reduzida ou preservada). Medicamentos que potencialmente acentuam a contratilidade cardíaca são, portanto, evitados. Assim, bloqueadores dos canais de cálcio, que podem ser usados na insuficiência cardíaca (IC) com FE preservada, não são recomendados em pacientes com FE reduzida (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida [ICFER]). Betabloqueadores, como carvedilol, metoprolol e bisoprolol, recomendados para IC em pacientes com FE reduzida e preservada, também podem ser usados para o controle de frequência cardíaca.

A digoxina não é considerada um agente de primeira linha para o propósito de controle da frequência cardíaca, mas pode ser útil nos pacientes com insuficiência cardíaca. Um estudo explorou se o uso de digoxina estava associado independentemente ao aumento da mortalidade em pacientes com FA; em comparação com os participantes controle com escore correspondente, o risco de morte e morte súbita foi significativamente maior nos novos usuários de digoxina.[110] Em pacientes com FA que recebem digoxina, o risco de morte foi independentemente relacionado à concentração sérica de digoxina e foi mais alto em pacientes com concentrações ≥1.54 nmol/L (1.2 ng/mL).[110]

Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

Opções primárias

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

ou

amiodarona: 150-300 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas, em seguida 100-200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

associado a – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

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AGUDA
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hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida
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com insuficiência cardíaca
associado a – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada em todos os pacientes com FA, por causa do alto risco de eventos tromboembólicos. As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K nos pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação deve ser estabelecida antes e deve ser mantida por pelo menos 4 semanas após a cardioversão, e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17]​ Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido ao excessivo risco de sangramentos importantes.[1]​

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][11][140]​​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

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AGUDA
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hemodinamicamente estável com trombo atrial esquerdo ou presença de trombo desconhecida/duração da FA desconhecida
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com insuficiência cardíaca
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cardioversão só deve ser feita quando o paciente estiver estabilizado na anticoagulação com INR-alvo de 2 a 3 por 3-4 semanas e após uma ecocardiografia transesofágica (ETE) repetida, se disponível, para confirmar o trombo atrial esquerdo. Se não for possível realizar uma ETE, o paciente deverá ser tratado como se para supostos trombos, devendo-se seguir as recomendações para trombos confirmados do átrio esquerdo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transesofágica mostrando coágulo no apêndice atrial esquerdo. AE, átrio esquerdo; AAE, apêndice atrial esquerdo; VE, ventrículo esquerdoDo acervo de Dr. Bharat Kantharia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@a7f41a

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão, e recomenda-se que seja mantida por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.[1][48]

Opções primárias

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas

1ª linha – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
1ª linha – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

A terapia de controle da frequência cardíaca é necessária até que a cardioversão seja bem-sucedida.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio. Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e um terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguidos por infusão de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica

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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com baixo risco tromboembólico que apresentam FA inicial dentro de 48 horas podem submeter-se a uma cardioversão imediata sem necessidade de anticoagulação. Não há diferença significativa em termos de desfecho entre a cardioversão de CC e a farmacológica. O momento certo da cardioversão em pacientes hemodinamicamente estáveis e minimamente sintomáticos é um tema de pesquisa. Alguns estudos sugerem não haver nenhum benefício na cardioversão precoce em comparação com uma abordagem do tipo "esperar para ver"; outros sugerem que os desfechos são melhores quando a cardioversão é realizada precocemente.[111][112]

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

O vernacalanto, bloqueador do canal de sódio e bloqueador ultrarrápido do canal de potássio com efeitos atriais seletivos, foi recomendado para aprovação pela European Medicines Agency para cardioversão rápida de FA inicial para o ritmo sinusal em adultos (≤7 dias para pacientes não cirúrgicos; ≤3 dias para pacientes cirúrgicos).[145][146][147]​ Antes do seu uso, verifique as contraindicações; o paciente deve estar adequadamente hidratado, e deve-se usar monitoramento hemodinâmico e por ECG. A infusão pode ser seguida pela cardioversão com CC, se necessário.

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

ou

vernacalanto: 3 mg/kg em infusão intravenosa ao longo de 10 minutos inicialmente, seguida por 15 minutos de observação, seguida por 2 mg/kg em infusão intravenosa ao longo de 10 minutos se necessário

1ª linha – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
1ª linha – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

A terapia de controle da frequência cardíaca é necessária até que a cardioversão seja bem-sucedida.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio. Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguido por infusão de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica + heparina

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
|
sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica + heparina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A heparina intravenosa (tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa] de 45-60 segundos) ou a heparina subcutânea de baixo peso molecular deve ser iniciada antes da cardioversão. Não há diferença significativa em termos de desfecho entre a cardioversão de CC e a farmacológica. O momento certo da cardioversão em pacientes hemodinamicamente estáveis e minimamente sintomáticos é um tema de pesquisa. Alguns estudos sugerem não haver nenhum benefício na cardioversão precoce em comparação com uma abordagem do tipo "esperar para ver"; outros sugerem que os desfechos são melhores quando a cardioversão é realizada precocemente.[111][112]

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

--E--

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

associado a – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
associado a – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada em todos os pacientes com FA, por causa do alto risco de eventos tromboembólicos. As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K nos pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 4 semanas após a cardioversão e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17]​ Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido ao excessivo risco de sangramentos importantes.[1]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][11][140]​​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

1ª linha – controle de frequência cardíaca com betabloqueador, digoxina ou amiodarona

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
|
com insuficiência cardíaca
1ª linha – 

controle de frequência cardíaca com betabloqueador, digoxina ou amiodarona

Os pacientes com insuficiência cardíaca são considerados com alto risco de tromboembolismo. Podem estar presentes outros fatores de risco, incluindo idade ≥75 anos, cardiopatia estrutural, diabetes, hipertensão, doença reumática cardíaca, valvas cardíacas protéticas ou história de tromboembolismo prévio ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%.

Betabloqueadores, a digoxina ou a amiodarona podem ser utilizados para o controle de frequência cardíaca em pacientes com FA e insuficiência cardíaca.[1][21] Estes medicamentos podem ser utilizados em combinação ou como monoterapia.

A escolha do(s) agente(s) farmacológico(s) em pacientes com insuficiência cardíaca é ditada pelo grau de insuficiência cardíaca e pelo tipo de insuficiência cardíaca (isto é, fração de ejeção [FE] reduzida ou preservada). Medicamentos que potencialmente acentuam a contratilidade cardíaca são, portanto, evitados. Assim, bloqueadores dos canais de cálcio, que podem ser usados na insuficiência cardíaca (IC) com FE preservada, não são recomendados em pacientes com FE reduzida (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida [ICFER]). Betabloqueadores, como carvedilol, metoprolol e bisoprolol, recomendados para IC em pacientes com FE reduzida e preservada, também podem ser usados para o controle de frequência cardíaca.

A digoxina não é considerada um agente de primeira linha para o propósito de controle da frequência cardíaca, mas pode ser útil nos pacientes com insuficiência cardíaca. Um estudo explorou se o uso de digoxina estava associado independentemente ao aumento da mortalidade em pacientes com FA; em comparação com os participantes controle com escore correspondente, o risco de morte e morte súbita foi significativamente maior nos novos usuários de digoxina.[110] Em pacientes com FA que recebem digoxina, o risco de morte foi independentemente relacionado à concentração sérica de digoxina e foi mais alto em pacientes com concentrações ≥1.54 nmol/L (1.2 ng/mL).[110]

Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

Opções primárias

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

ou

amiodarona: 150-300 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas, em seguida 100-200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica + heparina

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
|
com insuficiência cardíaca
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica + heparina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A heparina intravenosa (tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa] de 45-60 segundos) ou a heparina subcutânea de baixo peso molecular deve ser iniciada antes da cardioversão. Não há diferença significativa em termos de desfecho entre a cardioversão de CC e a farmacológica. O momento certo da cardioversão em pacientes hemodinamicamente estáveis e minimamente sintomáticos é um tema de pesquisa. Alguns estudos sugerem não haver nenhum benefício na cardioversão precoce em comparação com uma abordagem do tipo "esperar para ver"; outros sugerem que os desfechos são melhores quando a cardioversão é realizada precocemente.[111][112]

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

Opções primárias

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

--E--

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

associado a – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas <48 horas
|
com insuficiência cardíaca
associado a – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada em todos os pacientes com FA, por causa do alto risco de eventos tromboembólicos. As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K nos pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 4 semanas após a cardioversão e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17]​ Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido ao excessivo risco de sangramentos importantes.[1]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][11][140]​​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas

1ª linha – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
1ª linha – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

A terapia de controle da frequência cardíaca é necessária até que a cardioversão seja bem-sucedida.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio. Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguido por infusão de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – heparina

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
associado a – 

heparina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) deve ser iniciada, e a cardioversão deve ser protelada até que o paciente esteja estabilizado em uso de heparina um com tempo de tromboplastina parcial ativada de 45-60 segundos.

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica depois de estabilizada a anticoagulação com heparina

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
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sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica depois de estabilizada a anticoagulação com heparina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cardioversão pode ser feita depois que a heparina tiver sido estabelecida, desde que o ecocardiograma transesofágico seja negativo. Não há diferença significativa em termos de desfecho entre a cardioversão de CC e a farmacológica. O momento certo da cardioversão em pacientes hemodinamicamente estáveis e minimamente sintomáticos é um tema de pesquisa. Alguns estudos sugerem não haver nenhum benefício na cardioversão precoce em comparação com uma abordagem do tipo "esperar para ver"; outros sugerem que os desfechos são melhores quando a cardioversão é realizada precocemente.[111][112]

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1–6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

1ª linha – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

Back
AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
|
sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
1ª linha – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

A terapia de controle da frequência cardíaca é necessária até que a cardioversão seja bem-sucedida.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio. Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e um terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguido por 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Back
AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
|
sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
associado a – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada em todos os pacientes com FA, por causa do alto risco de eventos tromboembólicos. As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K nos pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação deve ser estabelecida antes e recomenda-se que seja mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17]​ Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido ao excessivo risco de sangramentos importantes.[1]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][11][140]​​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

Back
AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
|
sem insuficiência cardíaca: escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cardioversão só deve ser feita quando o paciente estiver estabilizado na anticoagulação com INR-alvo de 2 a 3 por 3-4 semanas.

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

A anticoagulação deve continuar por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.[1][48]

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

1ª linha – controle de frequência cardíaca com betabloqueador, digoxina ou amiodarona

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
|
com insuficiência cardíaca
1ª linha – 

controle de frequência cardíaca com betabloqueador, digoxina ou amiodarona

Os pacientes com insuficiência cardíaca são considerados com alto risco de tromboembolismo. Podem estar presentes outros fatores de risco, incluindo idade ≥75 anos, cardiopatia estrutural, diabetes, hipertensão, doença reumática cardíaca, valvas cardíacas protéticas ou história de tromboembolismo prévio ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%.

Betabloqueadores, a digoxina ou a amiodarona podem ser utilizados para o controle de frequência cardíaca em pacientes com FA e insuficiência cardíaca.[1] Estes medicamentos podem ser utilizados em combinação ou como monoterapia.

A escolha do(s) agente(s) farmacológico(s) em pacientes com insuficiência cardíaca é ditada pelo grau de insuficiência cardíaca e pelo tipo de insuficiência cardíaca (isto é, fração de ejeção [FE] reduzida ou preservada). Medicamentos que potencialmente acentuam a contratilidade cardíaca são, portanto, evitados. Assim, bloqueadores dos canais de cálcio, que podem ser usados na insuficiência cardíaca (IC) com FE preservada, não são recomendados em pacientes com FE reduzida (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida [ICFER]). Betabloqueadores, como carvedilol, metoprolol e bisoprolol, recomendados para IC em pacientes com FE reduzida e preservada, também podem ser usados para o controle de frequência cardíaca.

A digoxina não é considerada um agente de primeira linha para o propósito de controle da frequência cardíaca, mas pode ser útil nos pacientes com insuficiência cardíaca. Um estudo explorou se o uso de digoxina estava associado independentemente ao aumento da mortalidade em pacientes com FA; em comparação com os participantes controle com escore correspondente, o risco de morte e morte súbita foi significativamente maior nos novos usuários de digoxina.[110] Em pacientes com FA que recebem digoxina, o risco de morte foi independentemente relacionado à concentração sérica de digoxina e foi mais alto em pacientes com concentrações ≥1.54 nmol/L (1.2 ng/mL).[110]

Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

Opções primárias

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

ou

amiodarona: 150-300 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas, e então 100-200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

associado a – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
|
com insuficiência cardíaca
associado a – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada em todos os pacientes com FA, por causa do alto risco de eventos tromboembólicos. As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K nos pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação deve ser estabelecida antes e recomenda-se que seja mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17] Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido a um excesso de risco de sangramentos importantes.[1]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1]​​[2][11][140]​​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

Back
AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: início dos sintomas ≥48 horas
|
com insuficiência cardíaca
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica após 3-4 semanas de anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cardioversão só deve ser feita quando o paciente estiver estabilizado na anticoagulação com INR-alvo de 2 a 3 por 3-4 semanas.

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

A anticoagulação deve continuar por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.[1][48]

Opções primárias

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática

1ª linha – observação

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
|
Escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
1ª linha – 

observação

A maioria dos casos de FA inicial é revertida espontaneamente ao ritmo sinusal. Os casos que geralmente revertem de forma espontânea o fazem nas primeiras 24 horas.[109]

Os pacientes devem ser observados para verificar se a FA apresenta resolução espontaneamente.

Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, e é menos provável que a FA apresente remissão espontânea, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

2ª linha – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

Back
AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
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Escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
2ª linha – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

Se a FA não se resolver espontaneamente, será necessária uma terapia de controle da frequência cardíaca até que a cardioversão seja bem-sucedida. No entanto, as estratégias de controle da frequência e do ritmo têm desfechos clínicos comparáveis em muitos pacientes com FA; recomenda-se a tomada de decisão compartilhada com o paciente.[1]

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio.

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguido por infusão de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – anticoagulação

Back
AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
|
Escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão (nos pacientes que precisam de cardioversão) e mantida por pelo menos 4 semanas, e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeito colateral mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K em pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica

Back
AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
|
Escore CHA₂DS₂-VASc de 0-1
associado a – 

cardioversão elétrica ou farmacológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a FA não apresentar resolução espontânea, a cardioversão só deverá ser feita quando o paciente estiver estabilizado na anticoagulação. Se houver evidências de trombo no AE à ETE ou se a presença de trombo for desconhecida ou a duração da FA for desconhecida ou tiver 48 horas ou mais, todos os pacientes elegíveis deverão, de preferência, começar a tomar um AOD por pelo menos 3-6 semanas; depois disso, o exame de imagem, como a ETE, deve ser repetido para descartar trombo intracardíaco antes da cardioversão eletiva.

Não há diferença significativa em termos de desfecho entre a cardioversão por CC e a farmacológica. O momento certo da cardioversão nos pacientes hemodinamicamente estáveis e minimamente sintomáticos é um tópico para pesquisa. Alguns estudos sugerem não haver nenhum benefício pela cardioversão precoce em comparação com uma abordagem do tipo "esperar para ver"; outros sugerem que os desfechos são melhores quando a cardioversão é realizada precocemente.[111][112]

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

1ª linha – anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

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AGUDA
|
hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
|
Escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
1ª linha – 

anticoagulação ou oclusão do apêndice atrial esquerdo

Os pacientes com risco tromboembólico mais elevado devem receber anticoagulação imediata.

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Os AODs são aprovados para a prevenção do AVC e têm um perfil de efeito colateral mais favorável que o dos antagonistas da vitamina K em pacientes com FA não valvar.

Nos pacientes com FA que são candidatos para anticoagulação e não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[1]​ Se o escore CHA₂DS₂-VASc for ≥2, todos os pacientes elegíveis deverão iniciar preferencialmente com um AOD.

Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Se um AOD for adequado, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso, poderá ser necessário um ajuste de dose. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização em pacientes com comprometimento renal.

AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral moderada a grave, por causa do aumento do risco de AVC, ataque cardíaco e coágulo sanguíneo nesses pacientes, nem devem ser usados em combinação com heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular), derivados da heparina ou varfarina.[115]

Os pacientes com diabetes correm risco de complicações do diabetes quando tratados com anticoagulantes orais; este risco parece ser menor com AODs do que com antagonistas da vitamina K. A dabigatrana tem preferência, por sua eficácia e menores taxas de efeitos adversos neste grupo de pacientes.[136][137]​

Em pacientes elegíveis para uso de AODs, inicie a terapia concomitante de varfarina e heparina e mantenha a heparina até que os níveis de varfarina sejam terapêuticos (INR 2-3). A anticoagulação com varfarina na INR-alvo deve ser mantida por 3-4 semanas antes de se tentar a cardioversão.

A anticoagulação é mantida por pelo menos 4 semanas após a cardioversão (nos pacientes que precisam de cardioversão), e pode ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[1][48]

No cenário da FA, o apêndice atrial esquerdo pode desempenhar um papel na estase sanguínea e na formação de coágulos e, consequentemente, ser uma fonte de êmbolos.[17]​ Embora a anticoagulação oral seja o padrão de assistência para reduzir o risco de AVC isquêmico nos pacientes com FA, ela é contraindicada para alguns pacientes devido ao excessivo risco de sangramentos importantes.[1]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC nos pacientes com risco moderado a alto de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc ≥2) quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes (devido a uma causa não reversível), ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][11][140]​​​​ Para obter mais informações sobre esse tratamento, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – observação

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
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Escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
associado a – 

observação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos casos de FA inicial é revertida espontaneamente ao ritmo sinusal. Os casos que geralmente revertem de forma espontânea o fazem nas primeiras 24 horas.[109]

Os pacientes devem ser observados para verificar se a FA apresenta resolução espontaneamente.

Além disso, a identificação e o tratamento de qualquer fator desencadeante potencial de um novo episódio de FA é muito importante, pois a taxa e as medidas de controle do ritmo têm menor probabilidade de sucesso, e é menos provável que a FA apresente remissão espontânea, se o fator desencadeante agudo persistir.[48]

Considerar – controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
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Escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
Considerar – 

controle da frequência cardíaca com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a FA não apresentar resolução espontânea, será necessária terapia de controle da frequência cardíaca até que a cardioversão seja bem-sucedida.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem ou verapamil) retardam a condução dos impulsos cardíacos no nó atrioventricular e, consequentemente, reduzem a frequência ventricular.

A administração intravenosa pode ser necessária para um controle rápido da frequência ventricular. Além disso, em caso de efeitos hemodinâmicos adversos, a infusão pode ser imediatamente descontinuada.

Os betabloqueadores são especialmente úteis quando a FA inicial está associada a infarto agudo do miocárdio ou angina, ou quando a FA inicial é desencadeada após exercício.

O esmolol é útil nos pacientes com risco de complicações de betabloqueio, especialmente aqueles com doença reativa das vias aéreas, disfunção ventricular esquerda e/ou doença vascular periférica.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos são úteis no controle de frequência ventricular, na ausência de pré-excitação. Eles oferecem um controle de frequência razoável e melhoram os sintomas relacionados à FA, em comparação com os betabloqueadores.[1]​ Eles são preferíveis nos pacientes com doença pulmonar crônica em que pode ocorrer broncoespasmo com os betabloqueadores.

Os dois grupos de medicamentos podem causar bradicardia grave, bloqueio atrioventricular, assistolia, insuficiência cardíaca ou hipotensão.

Se o controle da frequência cardíaca for inadequado com a monoterapia, poderá ser usada uma combinação de betabloqueador e bloqueador dos canais de cálcio.

[ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]

Opções primárias

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 50-300 microgramas/kg/minuto

ou

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se repetir a cada 5 minutos até um total de 3 doses; 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propranolol: 1 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir a cada 2 minutos até um total de 3 doses; 10-40 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg após 15 minutos, se necessário, seguido por infusão de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: 5-10 mg em bolus intravenoso inicialmente, pode-se administrar um segundo e um terceiro bolus de 5-10 mg após 15-30 minutos, seguidos por infusão de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Considerar – cardioversão elétrica ou farmacológica

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AGUDA
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hemodinamicamente estável sem trombo no átrio esquerdo: assintomática
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Escore CHA₂DS₂-VASc ≥2
Considerar – 

cardioversão elétrica ou farmacológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a FA não se resolver espontaneamente, a cardioversão só deverá ser feita quando o paciente estiver estabilizado na anticoagulação. Se houver evidências de trombo no AE à ETE, ou se a presença de trombo for desconhecida ou a duração da FA for desconhecida ou tiver 48 horas ou mais, todos os pacientes elegíveis deverão, de preferência, começar a tomar um AOD por pelo menos 3-6 semanas; depois disso, o exame de imagem, como a ETE, deve ser repetido para descartar um trombo intracardíaco antes da cardioversão eletiva.

A cardioversão elétrica por corrente contínua é rápida, segura e eficiente.

Os agentes de classe IC (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca. A FA pode ser convertida para flutter atrial que pode ocorrer com rápida frequência ventricular.

Há fortes evidências da eficácia da flecainida para a conversão farmacológica (razão de chances [RC] 24.7; IC de 95% 9.0 a 68.3). Há uma alta taxa de conversão, de cerca de 70% a 3 horas após o tratamento e de até 90% a 8 horas.[159]

Há também fortes evidências da eficácia da propafenona para a conversão farmacológica (RC 4.6; IC de 95% 2.6 a 8.2). Há altas taxas de conversão, de até 76% a 8 horas após o tratamento.[159]

Os agentes de classe III (incluindo amiodarona e ibutilida) são menos eficazes que os agentes de classe IC na conversão para o ritmo sinusal.

Para melhorar o sucesso da restauração do ritmo sinusal e sua manutenção, especialmente em pacientes com FA persistente, pode-se considerar o pré-tratamento com amiodarona 1-6 semanas antes da cardioversão elétrica.[1][160]

A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de Na+ na fase de platô da repolarização. Até 70% de todas as conversões ocorrem dentro de 20 minutos de infusão. Há fortes evidências de eficácia da conversão farmacológica (RC 29.1; IC de 95% de 9.8 a 86.1). As taxas de conversão ficam entre 33% e 45% nos primeiros 70 minutos. Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[159]

Opções primárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

ou

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

ou

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

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