Abordagem

A chave para o diagnóstico de uma emergência hipertensiva é uma avaliação rápida, porém completa. As principais áreas de foco devem ser os sistemas neurológico, cardiovascular e renal. O tratamento da emergência deve ser iniciado ao mesmo em que se realiza uma avaliação diagnóstica completa.

História

Deve-se identificar qualquer história de hipertensão e tratamento prévios (incluindo a adesão ao tratamento).[7]​[18]​ Deve-se também determinar a existência de história prévia ou vigente de comprometimento neurológico, cardíaco ou renal.

Os elementos clínicos que podem identificar o comprometimento de órgãos específicos incluem:[18][24][40]​[54]

  • Comprometimento neurológico: por exemplo, visão turva, tontura, cefaleia, convulsões, alteração do estado mental basal, disfagia, perda de sensibilidade, parestesia ou perda do movimento

  • Comprometimento cardíaco: por exemplo, dor torácica, dispneia, diaforese, ortopneia, dispneia paroxística noturna, palpitações ou edema

  • Comprometimento renal: por exemplo, diminuição no débito urinário.

Quando apropriado, o uso de drogas ilícitas, especialmente simpatomiméticas (cocaína, anfetaminas, fenilpropanolamina, fenciclidina, ecstasy, dietilamida do ácido lisérgico [LSD]), deve ser investigado.[7][18]

Deve-se também considerar o diagnóstico de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia nas pacientes grávidas.[48][55]​ As características comumente descritas da cefaleia pré-eclâmpsia incluem cefaleia frontal bilateral grave e visão embaçada, a qual pode progredir para cegueira cortical bilateral.[55][56]​ A cefaleia geralmente se desenvolve em relação temporal com o início da pré-eclâmpsia, ou piora ou melhora substancialmente em paralelo com o agravamento ou melhora da pré-eclâmpsia.[55]​ No contexto de pré-eclâmpsia e cefaleia, é importante considerar etiologias secundárias alternativas (por exemplo, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, síndrome de encefalopatia posterior reversível ou infecção) se acompanhada de alteração do nível de consciência, vômitos ou febre.[55]

Exame físico

Um manguito de tamanho apropriado deve ser usado para as aferições da pressão arterial (PA), de modo que a bolsa de borracha circunde 80% do braço.[1][57] O braço deve ficar apoiado na altura do coração durante os registros. O uso de um manguito muito grande resulta na subestimativa da PA; por outro lado, um manguito muito pequeno pode causar uma superestimativa. Deve notar-se se um manguito de tamanho maior ou menor que o normal for usado.[1]

As leituras da PA devem ser realizadas em ambos os braços.[7]​[54]​ As leituras devem ser repetidas após 5 minutos para confirmação. Se houver uma diferença de pressão superior a 20 mmHg entre os braços, a dissecção da aorta deverá ser considerada.[58][59]​ Se a pressão arterial estiver elevada, uma segunda medição deve ser realizada.[60]

Um exame fundoscópico deve ser realizado, com o auxílio do exame com lâmpada de fenda e midríase pupilar, se necessário, em busca de presença de espasmo arteriolar, edema retiniano, hemorragias retinianas, exsudações retinianas, papiledema ou veias retinianas ingurgitadas.[7][18][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia do fundo do olho direito com várias hemorragias dot-blot típicas de retinopatia hipertensivaCortesia de Angie Wen MD, residente, New York Eye and Ear Infirmary, Nova York; usado com permissão. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5cf4f8d5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia do fundo do olho esquerdo com várias manchas algodonosas típicas de retinopatia hipertensivaCortesia de Angie Wen MD, residente, New York Eye and Ear Infirmary, Nova York; usado com permissão. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@348321c5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia do fundo do olho direito centralizado no nervo óptico, mostrando várias manchas algodonosas e exsudações maculares em uma configuração de estrela ao redor da fóveaCortesia de Angie Wen MD, residente, New York Eye and Ear Infirmary, Nova York; usado com permissão. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4e56ebf

Um rápido exame neurológico à beira do leito também é necessário, incluindo teste de cognição, função dos nervos cranianos, disartria, força motora, função sensitiva global, deslocamento do pronador nos membros superiores e marcha.

O estado cardiopulmonar deve ser avaliado, examinando especificamente a presença de novos sopros, atritos pericárdicos, sons cardíacos adicionais, deslocamento lateral do ictus cordis, estase jugular, sopros na artéria carótida ou renal, estertores e edema nos membros inferiores.

Um exame abdominal deve ser realizado. A sensibilidade à palpação no quadrante superior direito é observada na pré-eclâmpsia grave e na síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia).[61][62]​​ O feocromocitoma pode estar associado a uma massa abdominal.

Deve-se suspeitar de hipertensão renovascular nos pacientes com hipertensão grave que tiverem sopros abdominais e/ou deterioração renal não explicada com tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina, embora o quadro clínico seja variável.

Durante a gestação, a hipertensão em uma mulher previamente normotensa com proteinúria ou evidência de comprometimento sistêmico (por exemplo, insuficiência renal, função hepática comprometida, complicações neurológicas, complicações hematológicas) é diagnóstica de pré-eclâmpsia.[48][61]​

A pré-eclâmpsia deve ser considerada nas pacientes com cefaleia com pelo menos 20 0/7 semanas de gestação, ou dentro de 6 semanas pós-natais, e que tiverem pressão arterial ≥140 mmHg sistólica ou ≥90 mmHg diastólica.[55]​

É necessário fazer pelo menos duas medições, com um intervalo mínimo de 4 horas.[48]​ O exame neurológico geralmente se mostra normal na pré-eclâmpsia.[55]​

Consulte Pré-eclâmpsia (abordagem diagnóstica).

Avaliação laboratorial

As amostras basais de sangue e urina devem ser coletadas antes da administração do tratamento. A avaliação laboratorial deve incluir o seguinte:[7][18][54]

  • Perfil bioquímico sérico, incluindo creatinina e eletrólitos

  • Hemograma completo, incluindo esfregaço de sangue periférico

  • Urinálise com microscópio.

Em algumas circunstâncias, o seguinte também pode ser indicado:

  • Testes da função hepática, se houver suspeita de pré-eclâmpsia ou síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia).[48][61]​

  • Enzimas cardíacas e/ou peptídeo natriurético do tipo B, se houver suspeita de síndrome coronariana aguda ou insuficiência cardíaca aguda.[18]

  • Perfil de coagulação, se houver suspeita de coagulação intravascular disseminada.[18]

  • Teste de gravidez urinário ou sérico (em mulheres em idade fértil que não estiverem sabidamente grávidas).[18]

  • Deve-se realizar o exame de urina para detecção de drogas em caso de suspeita de uso de substâncias ilícitas.[63]

  • Atividade de renina plasmática e níveis de aldosterona, se houver suspeita de aldosteronismo primário (por exemplo, em pacientes com hipertensão diastólica com hipocalemia e alcalose metabólica persistentes)

  • Níveis de metanefrinas livres no plasma se houver suspeita de feocromocitoma (por exemplo, em pacientes com hipertensão e palpitações, cefaleias e/ou diaforese, embora o quadro clínico seja muito variável).[18][63]​ Estes exames precisam ser interpretados com cautela, considerando possíveis fatores de confundimento como medicamentos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, clozapina, fenoxibenzamina, betabloqueadores, simpatomiméticos e buspirona), ou estresses ou fisiológicos importantes.

  • Testes de função tireoidiana, se houver sinais de hipo ou hipertireoidismo

  • Cortisol livre urinário de 24 horas, se houver suspeita de síndrome de Cushing.

  • Pode-se considerar um estudo do sono nos casos de hipertensão resistente e, também, para os pacientes com sinais ou sintomas de apneia obstrutiva do sono.[34]

Investigações adicionais

Deve-se considerar fortemente a realização de um ECG e de uma radiografia torácica.[7]​[54]​Se uma dissecção da aorta for considerada possível, recomenda-se obter uma angiotomografia (ATG) torácica com contraste.[64][65]​​​ Para os pacientes que não puderem receber contraste iodado, a tomografia computadorizada (TC) sem contraste é uma alternativa aceitável. A ecocardiografia transtorácica (ETT) pode ser usada no pronto-socorro, na unidade de terapia intensiva (UTI) ou na sala de cirurgia para dissecções agudas proximais se o paciente estiver clinicamente instável e houver qualquer dúvida sobre o diagnóstico, ou se a TGA estiver indisponível ou for contraindicada.[64][65]​ Consulte Dissecção de aorta.

Em situações clínicas com alta suspeita de doença arterial renal, o uso da ultrassonografia com doppler geralmente é recomendado como exame de imagem de primeira linha. Ela pode ser seguida de uma angiografia por ressonância magnética e/ou ATG.[66]​ Devido aos potenciais riscos dos procedimentos invasivos, a angiografia geralmente é limitada à visualização e quantificação da estenose antes de uma intervenção vascular.[66]

Se houver suspeita de AVC isquêmico ou hemorragia intracraniana (por exemplo, nos pacientes com redução da consciência e com deficits neurológicos focais), deve-se solicitar a realização de uma TC sem contraste e/ou uma ressonância nuclear magnética de crânio urgente, a depender da disponibilidade local.[18]​ Normalmente os pacientes são submetidos inicialmente a uma TC de crânio sem contraste para descartar uma hemorragia cerebral e orientar o tratamento.[67]​ A incompatibilidade entre a imagem ponderada por difusão e os achados da recuperação da inversão atenuada por fluidos na ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser útil para selecionar aqueles que podem se beneficiar de uma trombólise intravenosa.[67]​ No entanto, a RNM pode demorar mais de 30 minutos para ser concluída, e nem sempre está disponível. Consulte AVC isquêmico e AVC devido a hemorragia intracerebral espontânea.

O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda avaliar as cefaleias na gestação que justifiquem imagens cerebrais ou vasculares com técnicas de ressonância magnética que limitem o uso do gadolínio.[55]

Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração
Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração

Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

Como realizar uma demonstração animada do ECG
Como realizar uma demonstração animada do ECG

Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal