Câncer de estômago

É altamente recomendável uma avaliação multidisciplinar antes de iniciar a terapia.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [26]Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):1005-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)01851-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35914639?tool=bestpractice.com

A cirurgia é a principal opção de tratamento para pacientes com câncer gástrico localizado (T1b-T2, N0), com a meta de ressecção total com margens negativas.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [26]Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):1005-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)01851-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35914639?tool=bestpractice.com Pacientes com carcinoma in situ (Tis) ou tumores T1a podem ser candidatos para terapias endoscópicas.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

A meta é a ressecção total do tumor primário com margens negativas.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 A gastrectomia subtotal é a abordagem de primeira escolha para o carcinoma gástrico distal.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Os pacientes submetidos à gastrectomia total para carcinoma gástrico distal não têm benefício de sobrevida em comparação com aqueles submetidos à gastrectomia subtotal.[33]Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1999 Aug;230(2):170-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10450730?tool=bestpractice.com [34]Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, et al. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann Surg. 1989 Feb;209(2):162-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2644898?tool=bestpractice.com Geralmente, recomenda-se a gastrectomia total ou proximal para pacientes com tumor proximal.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

A American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) sugere cirurgia em vez de abordagens endoscópicas nas lesões pouco diferenciadas e qualquer tamanho; no entanto, a cirurgia não é recomendada nas lesões em estádio inicial que são bem ou moderadamente diferenciadas, de tipo intestinal e que medem ≤3 cm.[35]ASGE standards of practice committee, Forbes N, Elhanafi SE, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Sep;98(3):271-84. https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(23)00355-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37498266?tool=bestpractice.com

Os pacientes com câncer gástrico superficial em estádio inicial (T1a) podem ser tratados com ressecção endoscópica da mucosa (REM) ou dissecção endoscópica de submucosa (DES).[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Os candidatos adequados para a REM são aqueles com adenocarcinoma confinado à mucosa, com <2 cm de diâmetro, baixo ou moderado grau de diferenciação, sem evidência de úlcera e sem envolvimento linfovascular.[36]Bennett C, Wang Y, Pan T. Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004276. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004276.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821324?tool=bestpractice.com [37]Takekoshi T, Baba Y, Ota H, et al. Endoscopic resection of early gastric carcinoma; results of a retrospective analysis of 308 cases. Endoscopy. 1994 May;26(4):352-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8076567?tool=bestpractice.com [38]Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol. 2005 Jul 10;23(20):4490-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002839?tool=bestpractice.com

Os fatores que devem ser considerados ao se escolher entre a DES e a REM, de acordo com a ASGE, incluem a diferenciação (boa ou moderada vs. ruim), a morfologia (ulcerada vs. não ulcerada), o tipo de câncer (intestinal vs. difuso) e o tamanho.[35]ASGE standards of practice committee, Forbes N, Elhanafi SE, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Sep;98(3):271-84. https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(23)00355-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37498266?tool=bestpractice.com ​ Tanto a DES quanto a REM podem ser usadas no câncer gástrico do tipo intestinal, sem ulceração, bem ou moderadamente diferenciado, em estádio inicial, que mede <20 mm, enquanto a DES é preferível à REM nas lesões bem ou moderadamente diferenciadas que medem 20-30 mm, com ou sem ulceração.[35]ASGE standards of practice committee, Forbes N, Elhanafi SE, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Sep;98(3):271-84. https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(23)00355-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37498266?tool=bestpractice.com

A extensão da dissecção dos linfonodos é controversa. Estudos não demonstraram benefícios de sobrevida entre dissecção D1 (dissecção dos nódulos perigástricos) e dissecção D2 (dissecção dos nódulos perigástricos e nódulos ao longo das artérias gástrica esquerda, hepática, celíaca e esplênica). Dissecção D2 pode estar associada a taxas mais baixas de recorrência locorregional e mortes relacionadas ao câncer gástrico, mas também pode estar associada a taxas mais altas de morbidade e mortalidade. Dissecção D2 modificada (com preservação do baço) é considerada uma técnica padrão em muitas instituições. A inclusão de dissecção para-aórtica na dissecção D2 não melhora a sobrevida.[39]Cushieri A, Fayers P, Fielding J, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet. 1996 Apr 13;347(9007):995-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8606613?tool=bestpractice.com [40]Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol. 2010 May;11(5):439-49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20409751?tool=bestpractice.com [41]Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al; Japan Clinical Oncology Group. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 2008 Jul 31;359(5):453-62. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18669424?tool=bestpractice.com [ ] In people with adenocarcinoma of the stomach, how do different types of lymph node dissection affect outcomes?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.954/fullMostre-me a resposta

Desfechos em curto prazo provenientes de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que a gastrectomia laparoscópica para câncer o gástrico em estádio 1 é segura e apresenta o benefício de menor ocorrência de complicações da ferida em comparação com a gastrectomia aberta convencional, embora as evidências sejam de baixa qualidade.[42]Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer. J Gastrointest Surg. 2010 Jun;14(6):958-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354807?tool=bestpractice.com [43]Kim W, Kim HH, Han SU, et al; Korean Laparo-endoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group. Decreased morbidity of laparoscopic distal gastrectomy compared with open distal gastrectomy for stage I gastric cancer: short-term outcomes from a multicenter randomized controlled trial (KLASS-01). Ann Surg. 2016 Jan;263(1):28-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26352529?tool=bestpractice.com [44]Kim HH, Han SU, Kim MC, et al. Effect of laparoscopic distal gastrectomy vs open distal gastrectomy on long-term survival among patients with stage I gastric cancer: the KLASS-01 randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2019 Apr 1;5(4):506-13. https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2723581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30730546?tool=bestpractice.com [ ] How does laparoscopic compare with open gastrectomy at improving outcomes in people with gastric cancer?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1485/fullMostre-me a resposta Outros estudos não demonstram qualquer diferença na mortalidade de curto prazo entre a gastrectomia laparoscópica e a gastrectomia aberta, e nenhuma evidência para qualquer diferença nos desfechos de curto e longo prazos entre a gastrectomia laparoscópica e a gastrectomia aberta, com base em evidências de baixa qualidade.[45]Best LM, Mughal M, Gurusamy KS. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 31;(3):CD011389. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011389.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27030300?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença mais avançada (T2 ou acima, e qualquer N) devem receber quimioterapia perioperatória em associação com a gastrectomia.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [26]Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):1005-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)01851-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35914639?tool=bestpractice.com A quimioterapia perioperatória demonstrou aumentar a sobrevida global em pacientes com doença em estádio 2 ou superior, em comparação à cirurgia isolada.[53]Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):11-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa055531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16822992?tool=bestpractice.com [54]Sun P, Xiang JB, Chen ZY. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy after radical surgery for advanced gastric cancer. Br J Surg. 2009 Jan;96(1):26-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19016271?tool=bestpractice.com O esquema de primeira escolha para a maioria dos pacientes com capacidade funcional boa a moderada é o FLOT (fluoruracila, ácido folínico, oxaliplatina, docetaxel).[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Fluoruracila associada a cisplatina é um esquema alternativo.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 FLOT está associado com melhores desfechos em pacientes com tratamento para câncer gástrico e gastroesofágico ressecável, em comparação com outros esquemas.[55]ClinicalTrials.gov. 5-FU, leucovorin, oxaliplatin and docetaxel (FLOT) versus epirubicin, cisplatin and 5-FU (ECF) in patients with locally advanced, resectable gastric cancer. NCT01216644. Jun 2019 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01216644

A quimioterapia pós-operatória com uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina é indicada para pacientes submetidos à gastrectomia com dissecção D2 de linfonodos.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é recomendada para pacientes submetidos à gastrectomia o dissecção limitada (D0 ou D1) de linfonodos. A quimiorradioterapia pós-operatória está associada com uma taxa de recorrência local significativamente menor nesse grupo de pacientes, em comparação com a cirurgia isolada.[46]Dikken JL, Jansen EP, Cats A, et al. Impact of the extent of surgery and postoperative chemoradiotherapy on recurrence patterns in gastric cancer. J Clin Oncol. 2010 May 10;28(14):2430-6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2009.26.9654 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368551?tool=bestpractice.com [47]Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):725-30. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa010187 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547741?tool=bestpractice.com [48]Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al. Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol. 2012 Jul 1;30(19):2327-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22585691?tool=bestpractice.com O esquema de primeira escolha é radioterapia e fluoruracila ou capecitabina.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

A quimiorradioterapia pós-operatória não mostrou reduzir as taxas de recorrência local em pacientes submetidos à gastrectomia com dissecção D2 de linfonodos; em vez disso, esses pacientes devem receber quimioterapia.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [46]Dikken JL, Jansen EP, Cats A, et al. Impact of the extent of surgery and postoperative chemoradiotherapy on recurrence patterns in gastric cancer. J Clin Oncol. 2010 May 10;28(14):2430-6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2009.26.9654 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368551?tool=bestpractice.com [49]Park SH, Lim DH, Sohn TS, et al; ARTIST 2 investigators. A randomized phase III trial comparing adjuvant single-agent S1, S-1 with oxaliplatin, and postoperative chemoradiation with S-1 and oxaliplatin in patients with node-positive gastric cancer after D2 resection: the ARTIST 2 trial. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):368-74. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43172-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33278599?tool=bestpractice.com

Quimiorradioterapia pré-operatória pode ser oferecida, pois pode reduzir o estadiamento do câncer e aumentar a ressecabilidade.[50]Stahl M, Walz MK, Stuschke M, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2008.17.0506 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139439?tool=bestpractice.com Os esquemas recomendados incluem radioterapia e: paclitaxel associado a carboplatina; fluoruracila associada a oxaliplatina; fluoruracila associada a cisplatina; ou monoterapia com fluoropirimidina.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Os efeitos adversos da radioterapia incluem náuseas, vômitos (os pacientes podem precisar de tratamento com antieméticos antes da radiação), perda de peso e diarreia. Mais raramente, a radiação pode causar uma obstrução do intestino delgado e danos hepáticos e renais.

O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Deve-se oferecer quimiorradioterapia a pacientes com doença localizada não candidatos à cirurgia. Os esquemas de primeira escolha consistem de radioterapia e fluoruracila associada a oxaliplatina ou cisplatina.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Outros esquemas recomendados incluem uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a paclitaxel.

A sobrevida global é maior nos pacientes com câncer gástrico localmente avançado tratados com quimiorradioterapia que nos pacientes tratados somente com radioterapia.[51]Moertel CG, Childs DS, Reitemeier RJ, et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy for locally advanced and metastatic gastric carcinoma. Lancet. 1969 Oct 25;2(7626):865-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4186452?tool=bestpractice.com [52]Le Chevalier T, Smith FP, Harter WK, et al. Chemotherapy and combined modality therapy for locally advanced and metastatic gastric carcinoma. Semin Oncol. 1985 Mar;12(1):46-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3883501?tool=bestpractice.com

Os efeitos adversos da radiação incluem náuseas, vômitos (os pacientes podem precisar de tratamento com antieméticos antes da radiação), perda de peso e diarreia. Mais raramente, a radiação pode causar uma obstrução do intestino delgado e danos hepáticos e renais.

O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

A quimioterapia melhora a qualidade de vida e sobrevida quando comparada aos melhores cuidados de suporte oferecidos a pacientes com câncer gástrico metastático.[56]Glimelius B, Ekström K, Hoffman K, et al. Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol. 1997 Feb;8(2):163-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9093725?tool=bestpractice.com [57]Wagner AD, Syn NL, Moehler M, et al. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 29;(8):CD004064. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004064.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28850174?tool=bestpractice.com [58]Pyrhönen S, Kuitunen T. Nyandoto P, et al. Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer. 1995 Mar;71(3):587-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7533517?tool=bestpractice.com [ ] Does randomized controlled trial evidence support the use of chemotherapy in people with advanced gastric cancer?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1917/fullMostre-me a resposta Imunoterapia associada a quimioterapia está relacionada com melhora na sobrevida, em comparação com a quimioterapia isolada, em pacientes com câncer gástrico metastático.[59]Bang YJ, Van CE, Feyereislova A, et al; ToGA Trial Investigators. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):687-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20728210?tool=bestpractice.com [60]ClinicalTrials.gov. Efficacy study of nivolumab plus ipilimumab or nivolumab plus chemotherapy against chemotherapy in stomach cancer or stomach/esophagus junction cancer (CheckMate649). NCT02872116. Jun 2021 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02872116 [61]Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al; CheckMate 577 Investigators. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med. 2021 Apr 1;384(13):1191-203. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2032125 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33789008?tool=bestpractice.com [62]Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):27-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436782 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34102137?tool=bestpractice.com [63]Kang YK, Chen LT, Ryu MH, et al. Nivolumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy in patients with HER2-negative, untreated, unresectable advanced or recurrent gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ATTRACTION-4): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Feb;23(2):234-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35030335?tool=bestpractice.com

Os esquemas de quimioterapia devem ser escolhidos de acordo com a capacidade funcional do paciente, comorbidades clínicas, perfil de toxicidade e expressão de biomarcadores tumorais.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 O tratamento de primeira linha difere com base na expressão de HER2 do tumor.

Esquemas citotóxicos com dois medicamentos são preferíveis para pacientes com doença avançada, devido à menor toxicidade; esquemas de três medicamentos são reservados para pacientes clinicamente adequados com boa capacidade funcional e acesso à avaliação de toxicidade frequente.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O tratamento de primeira linha para doença metastática negativa para superexpressão de HER2 inclui uma combinação de fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina associada a nivolumabe.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Resultados de ensaios clínicos randomizados e controlados abertos e duplo-cegos indicam que a adição de nivolumabe à quimioterapia melhora a sobrevida mediana, prolonga consideravelmente a sobrevida livre de doença e melhora a progressão e a sobrevida global, em comparação com quimioterapia isolada.[60]ClinicalTrials.gov. Efficacy study of nivolumab plus ipilimumab or nivolumab plus chemotherapy against chemotherapy in stomach cancer or stomach/esophagus junction cancer (CheckMate649). NCT02872116. Jun 2021 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02872116 [61]Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al; CheckMate 577 Investigators. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med. 2021 Apr 1;384(13):1191-203. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2032125 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33789008?tool=bestpractice.com [62]Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):27-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436782 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34102137?tool=bestpractice.com [63]Kang YK, Chen LT, Ryu MH, et al. Nivolumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy in patients with HER2-negative, untreated, unresectable advanced or recurrent gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ATTRACTION-4): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Feb;23(2):234-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35030335?tool=bestpractice.com ​​ O nivolumabe é uma imunoterapia aprovada para o tratamento de primeira linha do câncer gástrico. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o nivolumabe com quimioterapia baseada em platina e fluoropirimidina (no escopo da autorização de comercialização) para tratar o adenocarcinoma gástrico, da junção gastroesofágica ou esofágico metastático ou avançado negativo para HER2 em pacientes com tumores com expressão de PD-L1 com um escore positivo combinado de 5+.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with platinum- and fluoropyrimidine-based chemotherapy for untreated HER2-negative advanced gastric, gastro-oesophageal junction or oesophageal adenocarcinoma. Jan 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta857 ​A American Society of Clinical Oncology também recomenda a mesma quimioterapia combinada como terapia de primeira linha para pacientes com adenocarcinoma gástrico negativo para HER2, com tumores com expressão de PD-L1 com escore positivo combinado de 5+.[65]Shah MA, Kennedy EB, Alarcon-Rozas AE, et al. Immunotherapy and targeted therapy for advanced gastroesophageal cancer: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2023 Mar 1;41(7):1470-91. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.22.02331 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36603169?tool=bestpractice.com De maneira alternativa, recomenda-se uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina ou cisplatina. O pembrolizumabe pode ser adicionado a esta combinação para os tumores que expressam PD-L1 com um escore positivo combinado de 1+.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [66]Rha SY, Oh DY, Yañez P, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for HER2-negative advanced gastric cancer (KEYNOTE-859): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023 Nov;24(11):1181-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37875143?tool=bestpractice.com ​ A American Society of Clinical Oncology recomenda nivolumabe para tumores que expressam PD-L1 com escore positivo combinado de 5+ e pembrolizumabe para tumores que expressam PD-L1 com escore positivo combinado de 10+, em combinação com quimioterapia à base de platina e fluoropirimidina em pacientes com adenocarcinoma esofágico ou da junção gastroesofágica HER2-negativo.[65]Shah MA, Kennedy EB, Alarcon-Rozas AE, et al. Immunotherapy and targeted therapy for advanced gastroesophageal cancer: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2023 Mar 1;41(7):1470-91. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.22.02331 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36603169?tool=bestpractice.com Estudos demonstraram que a fluoruracila pode ser substituída pela capecitabina, e a cisplatina, pela oxaliplatina, exceto em esquemas que incluem irinotecano.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [67]Cunningham D, Rao S, Starling T, et al. Randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric (OG) cancer: The REAL 2 trial. Abstract LBA4017. Paper presented at: 2006 ASCO Annual Meeting. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18 Suppl):LBA4017. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2006.24.18_suppl.lba4017 [68]Al-Batran S, Hartmann JT, Probst S, et al. A randomized phase III trial in patients with advanced adenocarcinoma of the stomach receiving first-line chemotherapy with fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin (FLO) versus fluorouracil, leucovorin and cisplatin (FLP). Abstract LBA4016. Paper presented at: 2006 ASCO Annual Meeting. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18 Suppl):LBA4016. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2006.24.18_suppl.lba4016 ​​ A oxaliplatina é preferível à cisplatina devido à menor toxicidade.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [67]Cunningham D, Rao S, Starling T, et al. Randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric (OG) cancer: The REAL 2 trial. Abstract LBA4017. Paper presented at: 2006 ASCO Annual Meeting. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18 Suppl):LBA4017. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2006.24.18_suppl.lba4017 [69]Montagnani F, Turrisi G, Marinozzi C, et al. Effectiveness and safety of oxaliplatin compared to cisplatin for advanced, unresectable gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer. 2011 Mar;14(1):50-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21340667?tool=bestpractice.com ​​ O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Esquemas terapêuticos de primeira linha alternativos incluem: fluoruracila associada a irinotecano; docetaxel com ou sem cisplatina; monoterapia com fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina); docetaxel associado a cisplatina ou oxaliplatina associada a fluoruracila.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O tratamento de primeira linha para doença metastática positiva para superexpressão de HER2 (ou seja, tumores com superexpressão do HER2, com escore de 3+ por coloração imuno-histoquímica ou de 2+ por coloração imuno-histoquímica e análise positiva para hibridização in situ por fluorescência [FISH]), é trastuzumabe (um anticorpo monoclonal humanizado que atua no receptor de HER2) adicionado à quimioterapia.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Demonstrou-se que essa combinação aumenta a sobrevida global em pacientes com câncer gástrico avançado.[59]Bang YJ, Van CE, Feyereislova A, et al; ToGA Trial Investigators. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):687-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20728210?tool=bestpractice.com A fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina ou cisplatina associada a trastuzumabe e pembrolizumabe é a terapia de primeira linha recomendada para os tumores que expressam PD-L1 com um escore positivo combinado de 1+.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 A oxaliplatina é preferível à cisplatina devido à menor toxicidade.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Nos pacientes com carcinoma peritoneal como única doença, pode-se considerar a quimioterapia intraperitoneal/quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo dos melhores cuidados de suporte é aliviar os sintomas dos pacientes, independente do estádio da doença, dar suporte a uma melhor qualidade de vida para eles e seus familiares. Para o câncer gástrico, as intervenções para aliviar os principais sintomas podem prolongar a vida.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Tratamento endoscópico, radiologia intervencionista, gastrectomia e quimioterapia podem aliviar sintomas como dor, sangramento, náuseas e vômitos e obstrução.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

As terapias de segunda linha e subsequentes dependem da terapia anterior e da capacidade funcional do paciente. Geralmente, a escolha da terapia não depende do estado de superexpressão de HER2 do tumor (exceto para trastuzumabe deruxtecan, um conjugado anticorpo-medicamento composto de trastuzumabe ligado covalentemente a um inibidor da topoisomerase I). As terapias direcionadas podem ser indicadas para pacientes com tumores de alta instabilidade de microssatélite/deficiência no reparo de erro de pareamento (IMS-A/dMMR), pacientes com alta carga de mutação tumoral no tecido (tTMB-alta) e pacientes com tumores positivos para fusão gênica de quinase relacionada a tropomiosina neurotrófica (NTRK).[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Ramucirumabe (um inibidor do fator de crescimento endotelial vascular) associado a paclitaxel é considerado terapia de segunda linha para pacientes com doença metastática.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Em um ensaio clínico de pacientes com adenocarcinoma gástrico metastático (ensaio clínico RAINBOW), ramucirumabe adicionado a paclitaxel (como terapia de segunda linha) demonstrou uma melhora significativa tanto na sobrevida livre de progressão quanto na sobrevida global sobre o paclitaxel isolado.[70]Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al; RAINBOW Study Group. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Oct;15(11):1224-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25240821?tool=bestpractice.com

A monoterapia com ramucirumabe demonstrou melhorar a sobrevida global média nos pacientes com adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica que tiveram progressão da doença após quimioterapia de primeira linha contendo fluoropirimidina ou platina.[71]Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al; REGARD Trial Investigators. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):31-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24094768?tool=bestpractice.com

Trastuzumabe deruxtecan é recomendado como tratamento de segunda ou terceira linha para pacientes com adenocarcinoma positivo para superexpressão de HER2 que receberam terapia prévia baseada em trastuzumabe.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Em comparação com as terapias padrão, o trastuzumabe deruxtecan melhorou significativamente a taxa de resposta e a sobrevida global num ensaio clínico aberto randomizado, de fase 2, realizado com pacientes com adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica positivo para HER2 refratário a tratamento.[72]Shitara K, Bang YJ, Iwasa S, et al; DESTINY-Gastric01 Investigators. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-positive gastric cancer. N Engl J Med. 2020 Jun 18;382(25):2419-30. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2004413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32469182?tool=bestpractice.com Mielossupressão e doença pulmonar intersticial foram relatadas em pacientes que receberam o medicamento.

Outras terapias de segunda linha recomendadas incluem: monoterapia com docetaxel, paclitaxel ou irinotecano; ou fluoruracila associada a irinotecano.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Um taxano ou um irinotecano, como agente único ou combinados, permite uma melhora moderada da sobrevida global em comparação aos melhores cuidados de suporte.[73]Thuss-Patience PC, Kretzschmar A, Bichev D, et al. Survival advantage for irinotecan versus best supportive care as second-line chemotherapy in gastric cancer - a randomised phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO). Eur J Cancer. 2011 Oct;47(15):2306-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21742485?tool=bestpractice.com [74]Kang JH, Lee SI, Lim do H, et al. Salvage chemotherapy for pretreated gastric cancer: a randomized phase III trial comparing chemotherapy plus best supportive care with best supportive care alone. J Clin Oncol. 2012 May 1;30(13):1513-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22412140?tool=bestpractice.com

Trifluridina/tipiracila é considerada terapia de terceira linha.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Ela está aprovada para pacientes com adenocarcinoma gástrico metastático irressecável, que tiverem recebido pelo menos dois esquemas de quimioterapia prévios e apresentado progressão radiológica da doença. A aprovação se baseou nos resultados de um ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo de fase 3 (ensaio TAGS). O ensaio relatou uma melhora significativa na sobrevida global mediana entre os pacientes previamente tratados com adenocarcinoma gástrico metastático não ressecável que foram randomizados para trifluridina/tipiracila (5.7 x 3.6 meses no grupo placebo; razão de riscos de 0.69, IC de 95%: 0.56 a 0.85).[75]Shitara K, Doi T, Dvorkin M, et al. Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Oct 21;19(11):1437-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355453?tool=bestpractice.com A trifluridina/tipiracila também foi associada a melhora na sobrevida livre de progressão. Os efeitos adversos de grau 3 (graves, mas sem risco de vida), ou pior, relatados com mais frequência no grupo da trifluridina/tipiracila foram a neutropenia (114 [34%]), a anemia (64 [19%]) e a leucopenia (31 [9%]). O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda trifluridina/tipiracila (no escopo da sua autorização de comercialização) para o tratamento do câncer gástrico e do adenocarcinoma da junção gastroesofágica metastáticos em adultos que já passaram por ≥2 esquemas de tratamento.[76]National Institute for Health and Care Excellence. Trifluridine-tipiracil for treating metastatic gastric cancer or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma after 2 or more treatments. Jan 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta852

Pembrolizumabe e dostarlimabe são anticorpos monoclonais bloqueadores de PD-1 que podem ser considerados para pacientes com tumores IMS-A/dMMR.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Pembrolizumabe também pode ser considerado para pacientes com tTMB-alta.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Em um estudo de fase 2, 29% dos pacientes com tumores sólidos com tTMB-alta que receberam pembrolizumabe como tratamento de segunda linha ou subsequente tiveram maior probabilidade de apresentar resposta a pembrolizumabe, em comparação com 6% dos pacientes com tTMB baixa.[77]Marabelle A, Fakih M, Lopez J, et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol. 2020 Oct;21(10):1353-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32919526?tool=bestpractice.com O dostarlimabe demonstrou uma taxa de resposta objetiva de 41.6% entre pacientes com tumores sólidos com IMS-A/dMMR em um estudo aberto de fase 1.[78]Berton D, Banerjee SN, Curigliano G, et al. Antitumor activity of dostarlimab in patients with mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high tumors: a combined analysis of two cohorts in the GARNET study. Abstract 2564. Paper presented at: 2021 ASCO Annual Meeting. J Clin Oncol. 2021 May 20;39(15_Suppl):2564. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.2564

Dois inibidores do receptor de tropomiosina quinase (TRK), entrectinibe ou larotrectinibe, podem ser considerados para pacientes com tumores positivos para fusão gênica de NTRK.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo dos melhores cuidados de suporte é aliviar os sintomas dos pacientes, independente do estádio da doença, dar suporte a uma melhor qualidade de vida para eles e seus familiares. Para o câncer gástrico, as intervenções para aliviar os principais sintomas podem prolongar a vida.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Tratamento endoscópico, radiologia intervencionista, gastrectomia e quimioterapia podem aliviar sintomas como dor, sangramento, náuseas e vômitos e obstrução.[25]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: gastric cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1