Abordagem

História

Perda de peso e dor abdominal constante são os sintomas mais comuns pacientes com câncer gástrico, embora a disfagia seja comum em casos de câncer gástrico proximal ou da junção gastroesofágica.[3] Os pacientes podem se apresentar com hemorragia digestiva alta ou melena.[3]

Endoscopia digestiva alta com biópsia

O teste diagnóstico inicial. A endoscopia digestiva alta com biópsia possibilita a localização exata do tumor primário e a aquisição de tecido para o diagnóstico, classificação histológica e biomarcadores moleculares.[25]​​​​​[26] A European Society for Medical Oncology (ESMO) recomenda múltiplas biópsias (5-8) para confirmar a representação do tumor.[26] A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dos EUA recomenda múltiplas biópsias (6-8) com uso de fórceps de endoscopia de tamanho padrão para fornecer material de tamanho adequado para interpretação histológica e molecular, especialmente nos casos de lesão ulcerativa.[25]

Após confirmação do diagnóstico, os pacientes devem passar por estadiamento a fim de determinar a extensão da doença.

Investigações subsequentes

O estadiamento do tumor é essencial para assegurar que os pacientes sejam selecionados para o tratamento adequado.[26]

Investigações laboratoriais

Os testes iniciais recomendados incluem:[25][26]

  • Hemograma completo para avaliar anemia ferropriva

  • Testes da função renal e testes da função hepática para determinar as opções terapêuticas adequadas

  • Exame/rastreamento para H pylori

Tomografia computadorizada (TC)

TC do tórax, abdome e pelve com contraste oral e intravenoso é recomendada para todos os pacientes para detectar linfadenopatia local ou distante e doença metastática ou ascite.[25][26]

Ultrassonografia endoscópica (USE)

A USE pode determinar a extensão proximal e distal do tumor e o estadiamento preciso do tumor e do nódulo, especialmente se houver suspeita de doença em estádio inicial ou se uma doença inicial versus uma localmente avançada precisar ser determinada.[25][26]

Tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC

A PET/TC pode melhorar o estadiamento ao detectar os linfonodos envolvidos ou doença metastática, cuja presença torna o paciente inelegível para terapia curativa.[25][26]​ No entanto, a precisão da PET com fluordesoxiglucose (FDG) pode ser baixa em alguns tipos de câncer gástrico (por exemplo, difuso e mucinoso) devido à baixa captação de FDG.[27][28] A ESMO não recomenda a realização da FDG-PET de maneira rotineira.[26]

Laparoscopia

Deve-se considerar uma laparoscopia de estadiamento, pois é possível que doença peritoneal e metastática <5 mm não seja detectada, mesmo com TCs de alta qualidade.

A ESMO recomenda uma laparoscopia com ou sem lavado peritoneal para células malignas em todos os pacientes com câncer gástrico de estádio 1B a 3 potencialmente ressecável, para descartar doença metastática radiologicamente oculta.[26]

A National Comprehensive Cancer Network dos EUA recomenda laparoscopia com citologia para estádio clínico T1b ou acima para avaliar a disseminação peritoneal, ao considerar quimiorradiação ou cirurgia, a menos que uma ressecção paliativa seja planejada.[25]

Exame patológico e teste de biomarcadores

O tecido da biópsia deve ser examinado para confirmar o tipo de câncer histológico, o grau do câncer e a presença ou ausência de invasão.[25]

As terapias direcionadas podem ser indicadas para os pacientes com tumores de alta instabilidade de microssatélite/deficiência no reparo de erro de pareamento, pacientes com alta carga de mutação tumoral no tecido e pacientes com tumores positivos para fusão gênica de quinase relacionada a tropomiosina neurotrófica (NTRK).[25]

A coloração imuno-histoquímica, a hibridização in situ ou a reação em cadeia da polimerase direcionada devem ser consideradas primeiro para a identificação de biomarcadores, seguidas pelo sequenciamento de última geração.[25]

O teste de instabilidade de microssatélite (IMS; por reação em cadeia da polimerase ou sequenciamento de última geração), ou o teste de deficiência de reparo de erro de pareamento por coloração imuno-histoquímica deve ser realizado nos pacientes recém-diagnosticados.[25]

O teste para superexpressão de HER2 usando coloração imuno-histoquímica ou hibridização in situ fluorescente é recomendado para pacientes com confirmação ou suspeita de doença metastática. O teste de PD-L1 por coloração imuno-histoquímica pode ser considerado no câncer gástrico localmente avançado, recorrente ou metastático, para determinar a elegibilidade para inibidores de PD-1.[25]

A biópsia líquida é outro método de teste em pacientes com doença metastática ou avançada e progressão da doença que não podem realizar a biópsia tradicional.[25]

Se o tecido disponível para teste for limitado ou se o paciente não puder passar por uma biópsia tradicional, testes sequenciais de biomarcadores únicos ou painéis diagnósticos moleculares limitados esgotarão a amostra.[25]​ Nessas circunstâncias, deve-se considerar o perfil genômico abrangente por meio de um ensaio de sequenciamento de última geração validado. Os biomarcadores almejados incluem: superexpressão/amplificação de HER2, expressão de PD-L1 por coloração imuno-histoquímica, estado de IMS, deficiência de reparo de erro de pareamento, carga mutacional tumoral, fusões do gene NTRK, fusões do gene RET e mutações BRAF V600E.[25]​

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