Carcinoma de células renais
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
cirurgia
Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases a distância.
Esses pacientes geralmente requerem uma ressecção cirúrgica, que permite a melhor chance de controle e cura em longo prazo.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com Os fatores que envolvem o cirurgião, o centro e o paciente determinarão a técnica cirúrgica primordial.
consideração para terapia adjuvante (pembrolizumabe ou ensaios clínicos)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia adjuvante pode ser considerada para alguns pacientes com CCR que têm risco aumentado de recorrência após a nefrectomia. Para pacientes selecionados com CCR em estádio 2 com tumores de grau 4, o pembrolizumabe adjuvante pode ser uma opção.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [96]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Oct 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta830 Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios com o paciente antes de tomarem uma decisão compartilhada sobre tratamento adjuvante.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
A participação em um protocolo clínico que estude a terapia adjuvante pode ser uma opção alternativa para os pacientes submetidos a uma nefrectomia.
Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.
Opções primárias
pembrolizumabe
terapia de ablação local
Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.
Esta é uma abordagem de primeira linha alternativa para tais tumores.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com As técnicas mais comumente utilizadas são a ablação por radiofrequência (ARF) e a crioablação. As evidências mostram que a ablação local para massas renais pequenas pode gerar desfechos oncológicos favoráveis para as massas tumorais <3 cm de tamanho, com a crioablação mostrando um melhor controle local, menor risco de metástase e menor necessidade de repetição dos tratamentos.[98]Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008 Nov 15;113(10):2671-80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2704569 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624?tool=bestpractice.com A ablação local também pode ser útil para os pacientes cuja função renal precisar ser preservada (por exemplo, risco de lesões múltiplas na síndrome de Von Hippel-Lindau, rim unilateral).[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com As técnicas ablativas térmicas, como ablação por radiofrequência (ARF) e crioablação, são consideradas uma alternativa à cirurgia.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up
vigilância
Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.
Pode ser razoável adotar estratégias de vigilância para aqueles considerados não elegíveis para a cirurgia (geralmente devido à idade avançada ou comorbidades clínicas). A vigilância das massas renais pequenas pode ser a melhor opção para esses pacientes com uma expectativa de vida limitada devido a outras patologias.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [6]Finelli A, Ismaila N, Bro B, et al. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2017 Feb 20;35(6):668-80. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.69.9645?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28095147?tool=bestpractice.com
Imagem abdominal com TC, RNM ou ultrassonografia deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nesses pacientes.[87]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: post-treatment follow-up and active surveillance of clinically localized renal cell carcinoma. 2021 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69365/Narrative
vigilância
Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.
Pode ser razoável adotar estratégias de vigilância para aqueles considerados não elegíveis para a cirurgia (geralmente devido à idade avançada ou comorbidades clínicas). A vigilância das massas renais pequenas pode ser a melhor opção para esses pacientes com uma expectativa de vida limitada devido a outras patologias.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [6]Finelli A, Ismaila N, Bro B, et al. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2017 Feb 20;35(6):668-80. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.69.9645?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28095147?tool=bestpractice.com
Imagem abdominal com TC, RNM ou ultrassonografia deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nesses pacientes.[87]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: post-treatment follow-up and active surveillance of clinically localized renal cell carcinoma. 2021 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69365/Narrative
terapia de ablação local
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As terapias ablativas podem ser consideradas para massas renais pequenas.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com As técnicas mais comumente utilizadas são a ablação por radiofrequência (ARF) e a crioablação. As evidências mostram que a ablação local para massas renais pequenas pode gerar desfechos oncológicos favoráveis para as massas tumorais <3 cm de tamanho, com a crioablação mostrando um melhor controle local, menor risco de metástase e menor necessidade de repetição dos tratamentos.[98]Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008 Nov 15;113(10):2671-80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2704569 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624?tool=bestpractice.com A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) é considerada uma terapia ablativa e pode ser uma opção alternativa para não candidatos à cirurgia.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
consideração quanto a ensaios clínicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A participação em ensaios clínicos para a terapia neoadjuvante deve ser considerada para os pacientes cujos tumores são considerados inoperáveis na apresentação.
carcinoma de células renais (CCR) em estádio 3
cirurgia
Os tumores em estádio 3 estendem-se para veias importantes, ou invadem a glândula adrenal ou o tecido perinéfrico, mas não ultrapassam a fáscia de Gerota. Pode haver metástase para um único linfonodo regional, mas nenhuma evidência de metástase à distância.
O padrão de cuidados para candidatos cirúrgicos com CCR localmente avançado é a nefrectomia radical.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com A invasão da veia cava inferior pode representar um desafio técnico, mas a resposta à doença durável ainda é possível com técnicas cirúrgicas avançadas.[99]Haidar GM, Hicks TD, El-Sayed HF, et al. Treatment options and outcomes for caval thrombectomy and resection for renal cell carcinoma. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 May;5(3):430-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28411712?tool=bestpractice.com
Pembrolizumabe adjuvante
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia adjuvante direcionada continua controversa.
Pembrolizumabe está aprovado para uso como terapia adjuvante após a cirurgia para CCR localmente avançada em vários países. Em um ensaio clínico randomizado duplo-cego realizado com pacientes com CCR com alto risco de recorrência após nefrectomia, pembrolizumabe foi associado com uma sobrevida livre de doença consideravelmente maior (em 24 e 30 meses) que placebo.[100]Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Aug 19;385(8):683-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34407342?tool=bestpractice.com [101]Powles T, Tomczak P, Park SH, et al. Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for clear cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-564): 30-month follow-up analysis of a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Sep;23(9):1133-1144. https://www.doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00487-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36055304?tool=bestpractice.com Em longo prazo, uma melhora significativa na sobrevida global foi observada com o pembrolizumabe adjuvante, em comparação com placebo (além do benefício contínuo na sobrevida livre de doença). A sobrevida global estimada a 48 meses foi de 91.2% no grupo do pembrolizumabe, em comparação com 86.0% no grupo do placebo (consistente entre os subgrupos).[102]Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. Overall Survival with adjuvant pembrolizumab in renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1359-71. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2312695?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38631003?tool=bestpractice.com
As diretrizes recomendam considerar o pembrolizumabe como uma opção para terapia adjuvante nos pacientes com CCR que tiverem aumento do risco de recorrência após a nefrectomia, inclusive aqueles com tumores de estádio 3.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [96]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Oct 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta830 Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios com o paciente antes de tomarem uma decisão compartilhada sobre tratamento adjuvante.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.
Opções primárias
pembrolizumabe
consideração quanto a ensaios clínicos
Os tumores em estádio 3 estendem-se para veias importantes, ou invadem a glândula adrenal ou o tecido perinéfrico, mas não ultrapassam a fáscia de Gerota. Pode haver metástase para um único linfonodo regional, mas nenhuma evidência de metástase à distância.
Os pacientes com CCR localmente avançado nos quais a nefrectomia foi considerada difícil ou fracassada devem ser considerados para ensaios clínicos neoadjuvantes disponíveis.
A capacidade de diminuir um tumor com agentes moleculares (inibidores de tirosina quinase), como foi avaliado em alguns protocolos, parece estar relacionada ao tamanho inicial do tumor (mais efetiva em lesões menores); no entanto, a terapia neoadjuvante está sob estudo clínico, sendo mais recomendada com mais frequência para tumores irressecáveis verdadeira e localmente avançados.[94]Kroon BK, de Bruijn R, Prevoo W, et al. Probability of downsizing primary tumors of renal cell carcinoma by targeted therapies is related to size at presentation. Urology. 2013 Jan;81(1):111-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23153934?tool=bestpractice.com [95]Hatiboglu G, Hohenfellner M, Arslan A, et al. Effective downsizing but enhanced intratumoral heterogeneity following neoadjuvant sorafenib in patients with non-metastatic renal cell carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2017 Jun;402(4):637-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28012035?tool=bestpractice.com [103]Schrader AJ, Steffens S, Schnoeller TJ, et al. Neoadjuvant therapy of renal cell carcinoma: a novel treatment option in the era of targeted therapy? Int J Urol. 2012 Oct;19(10):903-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22640774?tool=bestpractice.com
carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
terapia específica
É importante discutir a intenção paliativa da terapia, juntamente com o gerenciamento atento dos sintomas e as discussões em andamento sobre os objetivos do tratamento.
Modelos prognósticos são usados em pacientes com doença metastática para estratificar o risco e podem ser classificados da seguinte maneira:[76]Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a population-based study. Lancet Oncol. 2013 Feb;14(2):141-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4144042 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312463?tool=bestpractice.com
Favorável: 0 fatores de prognóstico
Intermediário: 1 a 2 fatores prognósticos
Desfavorável: 3 ou mais fatores prognósticos.
A terapia direcionada deve ser supervisionada por oncologistas clínicos com experiência no manejo de perfis de efeitos adversos e na avaliação do benefício contínuo aos pacientes com potencial para uma doença metastática progressiva.
Toxicidades, comorbidades e preferência do paciente, além da eficácia, devem ser considerados ao selecionar o esquema de tratamento.
O tratamento combinado com pembrolizumabe associado a axitinibe, ou nivolumabe associado a cabozantinibe, ou pembrolizumabe associado a lenvatinibe é recomendado para pacientes virgens de tratamento com CCR metastático de células claras.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [110]Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1116-27. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1816714?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30779529?tool=bestpractice.com [111]Powles T; ESMO Guidelines Committee. Recent eUpdate to the ESMO clinical practice guidelines on renal cell carcinoma on cabozantinib and nivolumab for first-line clear cell renal cancer: Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):422-3. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43171-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33271289?tool=bestpractice.com [112]Choueiri TK, Powles T, Burotto M, et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):829-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436591 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33657295?tool=bestpractice.com [113]Motzer R, Alekseev B, Rha SY, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Apr 8;384(14):1289-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33616314?tool=bestpractice.com Ipilimumabe associado a nivolumabe é uma opção alternativa em grupos de pacientes de risco intermédio e baixo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com
No Reino Unido, lenvatinibe com pembrolizumabe é recomendado em adultos não tratados com doença de risco intermediário ou baixo, se o tratamento alternativo for nivolumabe com ipilimumabe.[148]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Jan 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta858 Avelumabe associado a axitinibe também foi aprovado para uso; no entanto, pembrolizumabe associado a axitinibe continua sendo a combinação de primeira escolha.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com Nivolumabe associado a ipilimumabe é uma opção alternativa em grupos de pacientes de risco intermédio e baixo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com [149]National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with ipilimumab for untreated advanced renal cell carcinoma. Mar 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta780
A terapia de VEGF com sunitinibe ou pazopanibe é uma opção para pacientes com qualquer nível de risco de doença metastática que não possam receber ou não tolerem a inibição de checkpoints imunológicos.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma Cabozantinibe é uma opção alternativa para pacientes com risco baixo de CCR metastático.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com
Podem ser recomendados outros tratamentos de segunda e terceira linhas (por exemplo, aldesleucina, monoterapia com axitinibe, lenvatinibe associado a everolimo, everolimo, sorafenibe) em certas circunstâncias.
Ao tratar pacientes com progressão da doença após a terapia combinada com pembrolizumabe associado a axitinibe, é recomendável trocar VEGFR-TKI por cabozantinibe (ou qualquer outro TKI não usado previamente.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma A combinação de nivolumabe associado a ipilimumabe é recomendada como terapia de resgate após a terapia prévia com VEGFR.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com Tivozanibe, um inibidor de tirosina quinase do VEGFR oral de última geração, está aprovado para uso em pacientes com doença refratária ou recidiva que receberam dois ou mais tratamentos prévios.[131]Rini BI, Pal SK, Escudier BJ, et al. Tivozanib versus sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma (TIVO-3): a phase 3, multicentre, randomised, controlled, open-label study. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):95-104. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31810797?tool=bestpractice.com [132]Pal SK, Escudier BJ, Atkins MB, et al. Final overall survival results from a phase 3 study to compare tivozanib to sorafenib as third- or fourth-line therapy in subjects with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2020 Dec;78(6):783-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32938569?tool=bestpractice.com
Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.
Opções primárias
pembrolizumabe
e
axitinibe
ou
nivolumabe
e
cabozantinibe
ou
pembrolizumabe
e
lenvatinibe
ou
nivolumabe
e
ipilimumabe
Opções secundárias
avelumabe
e
axitinibe
ou
pazopanibe
ou
sunitinibe
ou
cabozantinibe
ou
aldesleucina
Opções terciárias
axitinibe
ou
lenvatinibe
e
everolimo
ou
everolimo
ou
sorafenibe
ou
tivozanib
consideração quanto a cirurgia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O papel da nefrectomia citorredutora (ou citorredução) foi desafiado no contexto de uma terapia mais direcionada.[107]Bhindi B, Abel EJ, Albiges L, et al. Systematic review of the role of cytoreductive nephrectomy in the targeted therapy era and beyond: an individualized approach to metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2019 Jan;75(1):111-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467042?tool=bestpractice.com [108]Kuusk T, Szabados B, Liu WK, et al. Cytoreductive nephrectomy in the current treatment algorithm. Ther Adv Med Oncol. 2019 Sep 27;11:1758835919879026. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6767741 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31632471?tool=bestpractice.com [109]Hsiang WR, Kenney PA, Leapman MS. Redefining the Role of surgical management of metastatic renal cell carcinoma. Curr Oncol Rep. 2020 Mar 13;22(4):35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32170461?tool=bestpractice.com
A cirurgia geralmente só é indicada em pacientes com uma boa capacidade funcional, principalmente se os pacientes se apresentarem com poucos sítios isolados de doença à distância e se a nefrectomia citorredutora ainda for uma opção para a doença primária.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
A metastasectomia pode ser realizada ao mesmo tempo que a cirurgia renal, ou em uma outra ocasião.
Os fatores que envolvem o cirurgião, o centro e o paciente determinarão a técnica cirúrgica primordial.
consideração quanto a ensaios clínicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes com CCR metastático devem ser considerados para quaisquer estudos clínicos durante todo o ciclo do tratamento (de primeira linha e superiores).
Pacientes com CCR de células não claras, em particular, devem ser considerados para ensaios clínicos relevantes quando possível, pelo menos até que sejam reunidos dados adicionais dessas histologias mais incomuns.[138]Malouf GG, Joseph RW, Shah AY, et al. Non-clear cell renal cell carcinomas: biological insights and therapeutic challenges and opportunities. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 May;15(5):409-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28591094?tool=bestpractice.com [139]Fernández-Pello S, Hofmann F, Tahbaz R, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the effectiveness and adverse effects of different systemic treatments for non-clear cell renal cell carcinoma. Eur Urol. 2017 Mar;71(3):426-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939075?tool=bestpractice.com
consideração quanto à quimioterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A quimioterapia mostrou pouca eficácia no CCR metastático. Em um ensaio clínico, a gencitabina e a doxorrubicina podem ter alguma eficácia, principalmente em tumores com diferenciação sarcomatoide.[140]Haas NB, Lin X, Manola J, et al. A phase II trial of doxorubicin and gemcitabine in renal cell carcinoma with sarcomatoid features: ECOG 8802. Med Oncol. 2012 Jun;29(2):761-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3566570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298497?tool=bestpractice.com No entanto, a quimioterapia só deve ser considerada após exaurir os tratamentos direcionados e as opções de ensaios para os pacientes.
Siga o protocolo clínico local para obter orientação quanto ao esquema e à dose.
consideração para radiação local
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A radiação paliativa pode ser considerada em qualquer estádio da doença metastática, se for necessária para o controle e o alívio da dor de um tumor local.
A irradiação do tumor primário por feixe externo pode ser considerada para não candidatos à cirurgia, para paliação de metástases sintomáticas nos ossos ou em vísceras.[143]Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al. Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach. Nat Rev Urol. 2017 Sep;14(9):549-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28631740?tool=bestpractice.com No entanto, a aplicação precisa de radioterapia corporal ablativa estereotáxica em doses ultra-altas mostrou ser um tratamento eficaz, principalmente em casos de CCR oligometastático, e é a abordagem de primeira escolha disponível.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [64]Lavallée LT, McAlpine K, Kapoor A, et al. Kidney Cancer Research Network of Canada (KCRNC) consensus statement on the role of renal mass biopsy in the management of kidney cancer. Can Urol Assoc J. 2019 Dec;13(12):377-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6892686 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31799919?tool=bestpractice.com [144]Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, et al. Stereotactic ablative radiation therapy for oligometastatic renal cell carcinoma (SABR ORCA): a meta-analysis of 28 studies. Eur Urol Oncol. 2019 Sep;2(5):515-23. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588931119300744?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31302061?tool=bestpractice.com [145]Kothari G, Foroudi F, Gill S, et al. Outcomes of stereotactic radiotherapy for cranial and extracranial metastatic renal cell carcinoma: a systematic review. Acta Oncol. 2015 Feb;54(2):148-57. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0284186X.2014.939298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25140860?tool=bestpractice.com
terapia com bifosfonato para metástases ósseas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com CCR metastático e metástases ósseas, a terapia com ácido zoledrônico pode retardar significativamente o surgimento de eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requeira aumento da analgesia ou irradiação, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com [147]Saad F. New research findings on zoledronic acid: survival, pain, and anti-tumour effects. Cancer Treat Rev. 2008 Apr;34(2):183-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061356?tool=bestpractice.com Essa terapia deve ser considerada para os pacientes com função renal adequada e com metástases ósseas e/ou hipercalcemia devido a CCR metastático.
Opções primárias
ácido zoledrônico: 4 mg por via intravenosa a cada 3-4 semanas ou conforme tolerado
vigilância
Pode-se oferecer uma estratégia de vigilância ativa inicial a alguns pacientes com CCR de células claras metastático, como alternativa à terapia direcionada.[135]Rini BI, Dorff TB, Elson P, et al. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016 Sep;17(9):1317-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27498080?tool=bestpractice.com [136]Kushnir I, Basappa NS, Ghosh S, et al. Active surveillance in metastatic renal cell carcinoma: results from the Canadian Kidney Cancer Information System. Clin Genitourin Cancer. 2021 Dec;19(6):521-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34158246?tool=bestpractice.com [137]Harrison MR, Costello BA, Bhavsar NA, et al. Active surveillance of metastatic renal cell carcinoma: results from a prospective observational study (MaRCC). Cancer. 2021 Jul 1;127(13):2204-12. https://www.doi.org/10.1002/cncr.33494 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33765337?tool=bestpractice.com Esses pacientes podem incluir aqueles com IMDC favorável e risco intermediário, com sintomas limitados ou nenhum sintoma relacionado à doença, perfil histológico favorável, intervalo significativo entre a nefrectomia e o desenvolvimento de metástase ou com carga limitada da doença metastática.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com
Essa abordagem evita a toxicidade da terapia sistêmica sem comprometer o benefício da terapia, quando iniciada.[135]Rini BI, Dorff TB, Elson P, et al. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016 Sep;17(9):1317-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27498080?tool=bestpractice.com
A terapia direcionada para metástase pode ser considerada para pacientes selecionados sob vigilância.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com
Os benefícios (preservar a qualidade de vida, protelar ou evitar os efeitos adversos relacionados ao tratamento) versus o potencial de evolução da doença devem ser discutidos com o paciente para incorporar suas preferências no processo de tomada de decisão.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com
Imagem abdominal com TC, RNM ou ultrassonografia deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano em pacientes submetidos à vigilância.[87]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: post-treatment follow-up and active surveillance of clinically localized renal cell carcinoma. 2021 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69365/Narrative
consideração para radiação local
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A radiação paliativa pode ser considerada em qualquer estádio da doença metastática, se for necessária para o controle e o alívio da dor de um tumor local.
A irradiação do tumor primário por feixe externo pode ser considerada para não candidatos à cirurgia, para paliação de metástases sintomáticas nos ossos ou em vísceras.[143]Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al. Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach. Nat Rev Urol. 2017 Sep;14(9):549-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28631740?tool=bestpractice.com No entanto, a aplicação precisa de radioterapia corporal ablativa estereotáxica em doses ultra-altas mostrou ser um tratamento eficaz, principalmente em casos de CCR oligometastático, e é a abordagem de primeira escolha disponível.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [64]Lavallée LT, McAlpine K, Kapoor A, et al. Kidney Cancer Research Network of Canada (KCRNC) consensus statement on the role of renal mass biopsy in the management of kidney cancer. Can Urol Assoc J. 2019 Dec;13(12):377-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6892686 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31799919?tool=bestpractice.com [144]Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, et al. Stereotactic ablative radiation therapy for oligometastatic renal cell carcinoma (SABR ORCA): a meta-analysis of 28 studies. Eur Urol Oncol. 2019 Sep;2(5):515-23. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588931119300744?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31302061?tool=bestpractice.com [145]Kothari G, Foroudi F, Gill S, et al. Outcomes of stereotactic radiotherapy for cranial and extracranial metastatic renal cell carcinoma: a systematic review. Acta Oncol. 2015 Feb;54(2):148-57. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0284186X.2014.939298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25140860?tool=bestpractice.com
terapia com bifosfonato para metástases ósseas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com CCR metastático e metástases ósseas, a terapia com ácido zoledrônico pode retardar significativamente o surgimento de eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requeira aumento da analgesia ou irradiação, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com [147]Saad F. New research findings on zoledronic acid: survival, pain, and anti-tumour effects. Cancer Treat Rev. 2008 Apr;34(2):183-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061356?tool=bestpractice.com Essa terapia deve ser considerada para os pacientes com função renal adequada e com metástases ósseas e/ou hipercalcemia devido a CCR metastático.
Opções primárias
ácido zoledrônico: 4 mg por via intravenosa a cada 3-4 semanas ou conforme tolerado
terapia específica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É importante discutir a intenção paliativa da terapia, juntamente com o gerenciamento atento dos sintomas e as discussões em andamento sobre os objetivos do tratamento.
Modelos prognósticos são usados em pacientes com doença metastática para estratificar o risco e podem ser classificados da seguinte maneira:[76]Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a population-based study. Lancet Oncol. 2013 Feb;14(2):141-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4144042 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312463?tool=bestpractice.com
Favorável: 0 fatores de prognóstico
Intermediário: 1 a 2 fatores prognósticos
Desfavorável: 3 ou mais fatores prognósticos.
A terapia direcionada deve ser supervisionada por oncologistas clínicos com experiência no manejo de perfis de efeitos adversos e na avaliação do benefício contínuo aos pacientes com potencial para uma doença metastática progressiva.
Toxicidades, comorbidades e preferência do paciente, além da eficácia, devem ser considerados ao selecionar o esquema de tratamento.
O tratamento combinado com pembrolizumabe associado a axitinibe, ou nivolumabe associado a cabozantinibe, ou pembrolizumabe associado a lenvatinibe é recomendado para pacientes virgens de tratamento com CCR metastático de células claras.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [110]Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1116-27. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1816714?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30779529?tool=bestpractice.com [111]Powles T; ESMO Guidelines Committee. Recent eUpdate to the ESMO clinical practice guidelines on renal cell carcinoma on cabozantinib and nivolumab for first-line clear cell renal cancer: Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):422-3. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43171-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33271289?tool=bestpractice.com [112]Choueiri TK, Powles T, Burotto M, et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):829-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436591 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33657295?tool=bestpractice.com [113]Motzer R, Alekseev B, Rha SY, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Apr 8;384(14):1289-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33616314?tool=bestpractice.com Ipilimumabe associado a nivolumabe é uma opção alternativa em grupos de pacientes de risco intermédio e baixo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com
No Reino Unido, lenvatinibe com pembrolizumabe é recomendado em adultos não tratados com doença de risco intermediário ou baixo, se o tratamento alternativo for nivolumabe com ipilimumabe.[148]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Jan 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta858 Avelumabe associado a axitinibe também foi aprovado para uso; no entanto, pembrolizumabe associado a axitinibe continua sendo a combinação de primeira escolha.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com Nivolumabe associado a ipilimumabe é uma opção alternativa em grupos de pacientes de risco intermédio e baixo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com [149]National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with ipilimumab for untreated advanced renal cell carcinoma. Mar 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta780
A terapia de VEGF com sunitinibe ou pazopanibe é uma opção para pacientes com qualquer nível de risco de doença metastática que não possam receber ou não tolerem a inibição de checkpoints imunológicos.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma Cabozantinibe é uma opção alternativa para pacientes com risco baixo de CCR metastático.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com
Podem ser recomendados outros tratamentos de segunda e terceira linhas (por exemplo, aldesleucina, monoterapia com axitinibe, lenvatinibe associado a everolimo, everolimo, sorafenibe) em certas circunstâncias.
Ao tratar pacientes com progressão da doença após a terapia combinada com pembrolizumabe associado a axitinibe, é recomendável trocar VEGFR-TKI por cabozantinibe (ou qualquer outro TKI não usado previamente.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma A combinação de nivolumabe associado a ipilimumabe é recomendada como terapia de resgate após a terapia prévia com VEGFR.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com Tivozanibe, um inibidor de tirosina quinase do VEGFR oral de última geração, está aprovado para uso em pacientes com doença refratária ou recidiva que receberam dois ou mais tratamentos prévios.[131]Rini BI, Pal SK, Escudier BJ, et al. Tivozanib versus sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma (TIVO-3): a phase 3, multicentre, randomised, controlled, open-label study. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):95-104. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31810797?tool=bestpractice.com [132]Pal SK, Escudier BJ, Atkins MB, et al. Final overall survival results from a phase 3 study to compare tivozanib to sorafenib as third- or fourth-line therapy in subjects with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2020 Dec;78(6):783-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32938569?tool=bestpractice.com
Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.
Opções primárias
pembrolizumabe
e
axitinibe
ou
nivolumabe
e
cabozantinibe
ou
pembrolizumabe
e
lenvatinibe
ou
nivolumabe
e
ipilimumabe
Opções secundárias
avelumabe
e
axitinibe
ou
pazopanibe
ou
sunitinibe
ou
cabozantinibe
ou
aldesleucina
Opções terciárias
axitinibe
ou
lenvatinibe
e
everolimo
ou
everolimo
ou
sorafenibe
ou
tivozanib
consideração quanto a cirurgia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O papel da nefrectomia citorredutora (ou citorredução) foi desafiado no contexto de uma terapia mais direcionada.[107]Bhindi B, Abel EJ, Albiges L, et al. Systematic review of the role of cytoreductive nephrectomy in the targeted therapy era and beyond: an individualized approach to metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2019 Jan;75(1):111-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467042?tool=bestpractice.com [108]Kuusk T, Szabados B, Liu WK, et al. Cytoreductive nephrectomy in the current treatment algorithm. Ther Adv Med Oncol. 2019 Sep 27;11:1758835919879026. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6767741 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31632471?tool=bestpractice.com [109]Hsiang WR, Kenney PA, Leapman MS. Redefining the Role of surgical management of metastatic renal cell carcinoma. Curr Oncol Rep. 2020 Mar 13;22(4):35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32170461?tool=bestpractice.com
A cirurgia geralmente só é indicada em pacientes com uma boa capacidade funcional, principalmente se os pacientes se apresentarem com poucos sítios isolados de doença à distância e se a nefrectomia citorredutora ainda for uma opção para a doença primária.
A metastasectomia pode ser realizada ao mesmo tempo que a cirurgia renal, ou em uma outra ocasião.
Os fatores que envolvem o cirurgião, o centro e o paciente determinarão a técnica cirúrgica primordial.
consideração quanto a ensaios clínicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes com CCR metastático devem ser considerados para quaisquer estudos clínicos durante todo o ciclo do tratamento (de primeira linha e superiores).
Pacientes com CCR de células não claras, em particular, devem ser considerados para ensaios clínicos relevantes quando possível, pelo menos até que sejam reunidos dados adicionais dessas histologias mais incomuns.[138]Malouf GG, Joseph RW, Shah AY, et al. Non-clear cell renal cell carcinomas: biological insights and therapeutic challenges and opportunities. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 May;15(5):409-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28591094?tool=bestpractice.com [139]Fernández-Pello S, Hofmann F, Tahbaz R, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the effectiveness and adverse effects of different systemic treatments for non-clear cell renal cell carcinoma. Eur Urol. 2017 Mar;71(3):426-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939075?tool=bestpractice.com
consideração quanto à quimioterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A quimioterapia mostrou pouca eficácia no CCR metastático. Em um ensaio clínico, a gencitabina e a doxorrubicina podem ter alguma eficácia, principalmente em tumores com diferenciação sarcomatoide.[140]Haas NB, Lin X, Manola J, et al. A phase II trial of doxorubicin and gemcitabine in renal cell carcinoma with sarcomatoid features: ECOG 8802. Med Oncol. 2012 Jun;29(2):761-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3566570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298497?tool=bestpractice.com No entanto, a quimioterapia só deve ser considerada após exaurir os tratamentos direcionados e as opções de ensaios para os pacientes.
Siga o protocolo clínico local para obter orientação quanto ao esquema e à dose.
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