Abordagem

A cirurgia é a base para doença localizada e pode levar à cura.[63]​ A maior detecção de massas renais pequenas (definidas como lesões renais <4 cm) em consequência do uso mais disseminado das modalidades de exames de imagem sensíveis pode estar aumentando o limiar para uma intervenção cirúrgica.

A doença localmente avançada continua representando desafios cirúrgicos para alcançar a ressecção completa do tumor, o que cria um risco maior para uma recidiva tanto local quanto sistemicamente. A terapia sistêmica preferida para pacientes com CCR de células claras é um inibidor de tirosina quinase (TKI de receptores do fator de crescimento endotelial vascular [VEGFRs]) associado a um inibidor de checkpoint imunológico.[84]

Modelos prognósticos são usados em pacientes com doença metastática para diferenciar entre grupos de pacientes com desfechos diferentes. Os grupos de risco dos modelos do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) e International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) são classificados da seguinte maneira:[76]

  • Favorável: 0 fatores de prognóstico

  • Intermediário: 1-2 fatores de prognóstico

  • Desfavorável: ≥3 fatores de prognóstico

Massas renais pequenas/CCR em estádio inicial (estádios 1, 2)

Há várias estratégias de manejo disponíveis para massas renais clinicamente localizadas suspeitas para CCR: vigilância ativa, nefrectomia radical, nefrectomia parcial (poupadora de néfrons) e ablação térmica.[1][5][63]​

As taxas de sobrevida específicas para câncer são muito altas para os tumores de estádios 1 e 2 em todas as modalidades de tratamento (com uma sobrevida média de 5 anos específica para câncer de 95%).[1][85]

Vigilância ativa

Há evidências de que massas renais pequenas (principalmente aquelas <2 cm) têm mais probabilidade de ser benignas (até 46% naquelas <1 cm, e 25% naquelas <2 cm).[3][5] As massas renais pequenas acompanhadas por vigilância mostraram um crescimento lento (<0.2 a 0.3 cm/ano) e eram mais propensas a serem benignas ou, se malignas, menos propensas a gerarem metástase; é incerto se essas lesões de crescimento mais lento são mais propensas a serem de histologia papilar ou cromofóbica se, de fato, forem um CCR.[3][4]​ A taxa de crescimento, todavia, não pode ser usada como um preditor absoluto de patologia benigna versus maligna, pois o CCR também pode demonstrar pouco ou nenhum crescimento.[86] Em geral, massas <3.5 cm, mesmo se há probabilidade de um CCR, apresentam baixo potencial metastático ao longo de 2 a 3 anos.

A vigilância ativa das massas renais pequenas (principalmente aquelas <3 cm) em pacientes mais velhos com comorbidade significativa, expectativa de vida limitada e/ou alto risco cirúrgico pode ser a estratégia mais adequada.[1][2][6]​​​ Imagem abdominal com TC, RNM ou ultrassonografia deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano em pacientes submetidos à vigilância ativa.[87]​ Uma análise de riscos e benefícios bem comunicada específica para as circunstâncias individuais do paciente deve fazer parte da ferramenta de tomada de decisão do paciente.[1][5]​​ A vigilância das massas renais pequenas não é recomendada para pacientes mais jovens e em boas condições clínicas com massas operáveis.[1]

Cirurgia

A nefrectomia radical aberta historicamente tem sido o tratamento de primeira escolha para pessoas neste grupo de pacientes que são candidatos cirúrgicos (uma biópsia pode ser indicada antes da cirurgia para estabelecer a presença de malignidade, especialmente em candidatos cirúrgicos de alto risco). A nefrectomia laparoscópica revela desfechos comparáveis aos das técnicas abertas, mesmo para tumores grandes, sendo preferida se tecnicamente possível. As abordagens laparoscópicas transperitoneal e retroperitoneal foram avaliadas.[88] O uso de técnicas laparoscópicas assistidas por robô demonstra ser promissor no estudo inicial, mas requer avaliação por pesquisa contínua.[89][90] A adrenalectomia ipsilateral não é mais recomendada se a glândula não estiver envolvida em estudos de imagem pré-operatórios.[91]

A nefrectomia parcial/cirurgia poupadora de néfrons só era realizada previamente em paciente com um único rim, ou se houvesse preocupações sobre a função renal contralateral; no entanto, agora ela é amplamente recomendada quando for clinicamente viável, especialmente para tumores/massas renais <4 cm, a fim de preservar mais função renal em longo prazo. As evidências sobre desfecho oncológico que comparam a nefrectomia completa à cirurgia poupadora de néfrons não mostram nenhuma diferença na sobrevida específica para câncer; no entanto, há evidência de que a nefrectomia radical (comparada à cirurgia poupadora de néfrons) agrava os desfechos de função renal, o que pode ter consequências não cancerígenas para a saúde.[85][92][93] Quando tecnicamente possível, deve-se empreender esforços para realizar a cirurgia poupadora de néfrons como o padrão de cuidado em relação à nefrectomia radical no CCR inicial.[1][2] No entanto, no contexto de alta complexidade do tumor, nenhuma doença renal crônica ou proteinúria preexistente, rim contralateral normal (taxa de filtração glomerular basal predita >45 ml/min/1.73 m²), a nefrectomia radical ainda deve ser considerada.[1][85] A cirurgia poupadora de néfrons pode ser particularmente importante para pacientes com tumores multifocais ou bilaterais (especialmente aqueles com síndromes hereditárias e risco de CCR contínuo), para manter a função renal pelo máximo tempo possível. Existe alguma evidência inicial de que a terapia neoadjuvante com agentes moleculares (inibidores de tirosina quinase) pode ser útil para diminuir tumores para uma possível cirurgia poupadora de néfrons ou técnicas ablativas; no entanto, essa possibilidade permanece experimental.[94][95]

Terapia adjuvante

A terapia adjuvante pode ser considerada para alguns pacientes com CCR que têm risco aumentado de recorrência após a nefrectomia. Para pacientes selecionados com CCR em estádio 2 com tumores de grau 4, o pembrolizumabe adjuvante pode ser uma opção.​[63][96]​​ Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios com o paciente antes de tomarem uma decisão compartilhada sobre tratamento adjuvante.[63] A participação em um protocolo clínico que esteja estudando a terapia adjuvante pode ser uma opção alternativa para os pacientes submetidos a uma nefrectomia.

Técnicas ablativas

Embora a cirurgia continue sendo o padrão de cuidado para pacientes com CCR em estádio inicial, as técnicas localmente ablativas são abordagens alternativas para tumores pequenos.[1][2][85][97]​​​ As técnicas mais comumente utilizadas são a ablação por radiofrequência (ARF) e a crioablação. A morte das células tumorais na ARF é causada pela coagulação provocada por uma corrente de alta frequência. Na crioablação, a morte das células é obtida por congelamento local. As evidências mostram que a ablação local para massas renais pequenas pode gerar desfechos oncológicos favoráveis para as massas tumorais <3 cm de tamanho, com a crioablação mostrando um melhor controle local, menor risco de metástase e menor necessidade de repetição dos tratamentos.[98] A ablação local também pode ser útil para os pacientes cuja função renal precisar ser preservada (por exemplo, em risco de lesões múltiplas na síndrome de Von Hippel-Lindau ou aqueles com rim unilateral), ou para aqueles pacientes não considerados como bons candidatos cirúrgicos devido a comorbidades.[2] A as técnicas ablativas térmicas, como ablação por radiofrequência e crioablação, são consideradas uma alternativa à cirurgia para massas renais pequenas.[1]​ A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) é considerada uma terapia ablativa e pode ser uma opção alternativa para não candidatos à cirurgia.[63]

CCR localmente avançado (estádio 3)

O padrão de cuidados para candidatos cirúrgicos com CCR localmente avançado é a nefrectomia radical.[2]​​​ A invasão da veia cava inferior (VCI) pode representar um desafio técnico, mas a resposta à doença durável ainda é possível com técnicas cirúrgicas avançadas.​[99]​ O manejo do CCR com trombo tumoral na VCI requer uma equipe multidisciplinar com experiência na área.

Terapia adjuvante

A terapia adjuvante direcionada continua controversa.

Pembrolizumabe está aprovado para uso como terapia adjuvante após a cirurgia para CCR localmente avançada em vários países. Em um ensaio clínico randomizado duplo-cego realizado com pacientes com CCR com alto risco de recorrência após nefrectomia, pembrolizumabe foi associado com uma sobrevida livre de doença consideravelmente maior (em 24 e 30 meses) que placebo.[100][101]​​​ Em longo prazo, uma melhora significativa na sobrevida global foi observada com o pembrolizumabe adjuvante, em comparação com placebo (além do benefício contínuo na sobrevida livre de doença). A sobrevida global estimada a 48 meses foi de 91.2% no grupo do pembrolizumabe, em comparação com 86.0% no grupo do placebo (consistente entre os subgrupos).[102]

As diretrizes recomendam considerar o pembrolizumabe como uma opção para terapia adjuvante nos pacientes com CCR com aumento do risco de recorrência após a nefrectomia, inclusive aqueles com tumores de estádio 3.​[63][96]​ Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios com o paciente antes de tomarem uma decisão compartilhada sobre tratamento adjuvante.[63]

Os pacientes com um CCR localmente avançado, sobretudo naqueles cuja nefrectomia foi considerada difícil ou malsucedida, devem ser considerados para ensaios clínicos neoadjuvantes disponíveis. A capacidade de diminuir um tumor com agentes moleculares (inibidores de tirosina quinase), como foi avaliado em alguns protocolos, parece estar relacionada ao tamanho inicial do tumor (mais efetiva em lesões menores); no entanto, a terapia neoadjuvante está sob estudo clínico, sendo mais recomendada com mais frequência para tumores irressecáveis verdadeira e localmente avançados.[94][95][103]

Doença metastática (estádio 4)

A cirurgia geralmente só é indicada em pacientes com uma boa capacidade funcional, principalmente se os pacientes se apresentarem com poucos sítios isolados de doença à distância e se a nefrectomia citorredutora ainda for uma opção para a doença primária.[63]​ A metastasectomia pode ser realizada ao mesmo tempo em que a cirurgia renal, ou em uma outra ocasião. A doença metastática também poderá ser removida após uma recidiva da nefrectomia original com intenção curativa, principalmente se houver uma baixa carga de recidiva da doença e se o paciente estiver em boas condições clínicas.

A ressecção da metástase é realizada mais frequentemente com intenção curativa, sendo melhor descrita para as lesões pulmonares. Os pacientes em boas condições clínicas com uma doença metastática de baixa carga na apresentação, ou que apresentam recidiva com ela após uma cirurgia curativa original realizada anteriormente há mais de 1 ano, devem ser considerados para a metastasectomia, principalmente se tiverem metástase pulmonar.[104] No entanto, a questão do papel e do momento ideal da metastasectomia está em debate e requer pesquisas adicionais. O tratamento com TKI após a metastasectomia total geralmente não é recomendado devido à ausência de benefícios clínicos.[105]

O papel da nefrectomia citorredutora do tumor primário na doença metastática é controverso. O ensaio clínico CARMENA mostrou que sunitinibe (um inibidor de tirosina quinase) isolado não foi inferior à nefrectomia seguida de sunitinibe em pacientes com CCR metastático de risco intermediário ou baixo.[106] Limitações nesse ensaio clínico e alterações nas terapias recomendadas, principalmente o uso de inibidores de checkpoints imunológicos, significam que o papel da cirurgia citorredutora continua evoluindo, pois os melhores candidatos ainda não foram determinados.[107][108][109]

O tratamento combinado com pembrolizumabe associado a axitinibe, ou nivolumabe associado a cabozantinibe, ou pembrolizumabe associado a lenvatinibe é recomendado para pacientes virgens de tratamento com CCR metastático de células claras.[17][63]​​[110][111][112][113]​ Ipilimumabe associado a nivolumabe é uma opção alternativa em grupos de pacientes de risco intermédio e baixo.[2][17][63]​[80][114]

Imunoterapia baseada em citocinas (aldesleucina/interleucina-2 [IL-2])

  • Historicamente, as únicas terapias sistêmicas que tiveram alguma utilidade no CCR metastático. Considerada para pacientes com uma excelente capacidade funcional (escore 0-1 do ECOG [Eastern Cooperative Oncology Group]) e uma histologia de células claras, embora tenha sido sugerido que histologias sarcomatoides também possam trazer benefícios.[115] Na era atual de tratamentos direcionados, o uso de imunoterapia baseada em citocina é menos comum e limita-se a pacientes altamente selecionados com capacidade funcional excelente e função orgânica normal.[116]

A terapia molecular direcionada inclui inibidores de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e inibidores de alvo da rapamicina em mamíferos (m-TOR).[2]

  • Essas terapias devem ser supervisionadas por oncologistas clínicos com experiência no manejo de perfis de efeitos adversos e na avaliação do benefício contínuo aos pacientes com potencial para uma doença metastática progressiva.

  • Os inibidores de tirosina quinase desenvolvidos para inibir as vias do receptor de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR) e VEGF revolucionaram o tratamento sistêmico para CCR metastático; no entanto, foram substituídos por inibidores de checkpoints imunológicos, exceto em circunstâncias específicas.

  • Esses tratamentos geralmente são utilizados em pacientes com boa capacidade funcional (escore 0-2 do ECOG) e histologia de células claras.[2]

  • Há evidências quanto a seu uso para histologias do CCR de células não claras, mas são muito limitadas e dependem do subtipo.[80]

Inibidores do VEGF

  • A terapia direcionada para VEGF é reservada para pacientes quando as combinações de inibidores de checkpoint imunológico não estiverem disponíveis, não forem tolerados ou forem contraindicados.[2][17][80]

  • Sunitinibe, um TKI, foi confirmado como terapia de primeira linha eficaz para pacientes com CCR avançado em vários estudos da vida real.[79]

  • O pazopanibe é outro TKI oral. Dados do estudo COMPARZ, que avaliam o sunitinibe versus o pazopanibe como tratamento de primeira linha, demonstraram que o pazopanibe é não inferior ao sunitinibe com relação à sobrevida livre de progressão (SLP).[117][118]​ A qualidade de vida pode ser melhorada com pazopanibe de primeira linha, em comparação com sunitinibe, com base em melhor tolerabilidade.[119] Qualquer TKI é uma opção para pacientes no contexto de primeira linha para pacientes com CCR metastático em qualquer nível de risco prognóstico que não podem receber ou não toleram inibição de checkpoints imunológicos, e a escolha deve ser individualizada.

  • O sorafenibe também é um inibidor multiquinase de moléculas pequenas, que afeta as vias do VEGF, PDGFR e Ras/Raf/ERK.[120]

  • O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal contra o VEGF. Em ensaios iniciais, foi demonstrado que ele é ativo como agente único nos pacientes previamente tratados por imunoterapia. Bevacizumabe, isolado ou combinado com outros medicamentos, não é amplamente recomendado devido a alternativas mais atrativas.

  • O axitinibe é um TKI e um potente inibidor seletivo de receptores de VEGF de segunda geração. A maioria das autoridades licenciadoras aprovou o axitinibe na indicação para o CCR metastático de segunda linha (após ter progredido em um tratamento prévio de uma doença metastática).[121] No entanto, a terapia combinada com axitinibe e um inibidor de checkpoints imunológicos (pembrolizumabe ou avelumabe) agora foi aprovada como terapia de primeira linha em várias regiões, mudando as opções de tratamento para CCR metastático significativamente.[2][80]

  • O cabozantinibe é um TKI oral que inibe o receptor de VEGF, o fator de transição mesenquimal-epitelial (MET) e a tirosina quinase do receptor AXL. Cabozantinibe combinado com nivolumabe em pacientes virgens de tratamento para CCR de células claras melhorou a sobrevida livre de progressão, em comparação com sunitinibe, e foi aprovado para uso em vários países.[112] A monoterapia com cabozantinibe é indicada para adultos virgens de tratamento com risco intermediário a baixo, ou como terapia de segunda linha (e subsequentes) preferida para CCR metastático.[122][123]​ Devido à ação nas vias MET e AXL, o cabozantinibe também está sendo utilizado em ensaios em CCR de células não claras.[124]

  • O lenvatinibe, um VEGFR-TKI, está aprovado para uso em combinação com everolimo, para o tratamento de CCR avançado após uma terapia antiangiogênica prévia. A aprovação foi baseada em um estudo de fase 2, no qual os pacientes receberam lenvatinibe como agente único vs everolimo como agente único vs uma combinação de lenvatinibe e everolimo após a progressão de VEGFR-TKI prévio.[125] No ensaio clínico CLEAR, pacientes virgens de tratamento com CCR metastático que foram tratados com lenvatinibe associado a pembrolizumabe tiveram uma sobrevida livre de progressão significativamente melhor, em comparação com aqueles no grupo de sunitinibe.[113]

inibidores de m-TOR

  • A via do alvo da rapamicina em mamíferos (m-TOR) é um alvo importante no CCR. No entanto, agentes mais recentes, mostraram superioridade ao everolimo, de modo que os inibidores de m-TOR caíram em desuso no uso de primeira linha e segunda linha.

  • O everolimo, em um ensaio clínico randomizado e controlado de grande porte nos tratamentos de segunda e terceira linhas, demonstrou benefício quanto à SLP de 3 meses em pacientes previamente tratados.[126] Algumas autoridades não o recomendam para a terapia de segunda linha, pois os dados de sobrevida global foram significativos apenas por modelagem.[127] O uso de everolimo combinado com lenvatinibe é uma opção potencial para uso em pacientes com CCR avançado se houver evolução com medicamentos de imunoterapia e TKIs.[116]

Imunoterapia direcionada: inibidores de checkpoints imunológicos

  • Expressão tumoral de checkpoints de proteínas (PD-L1, PD-1, proteína 4 associada ao linfócito T citotóxico [CTLA-4]) é usado pelas células cancerígenas para evitar a detecção pelo sistema imunológico.[38] No entanto, essas proteínas podem ser usadas para imunoterapia direcionada.

  • Nivolumabe, pembrolizumabe, avelumabe e ipilimumabe são inibidores de checkpoint.

  • O nivolumabe é um anticorpo PD-1 que bloqueia a ligação de PD-1 nas células T com os seus ligantes nas células imunes e tumorais, permitindo o ataque mediado imunologicamente das células cancerosas. No estudo central CheckMate 025, o nivolumabe foi comparado ao everolimo em pacientes com CCR de células claras metastático após progressão da terapia prévia com VEGFR-TKI.[128] O nivolumabe demonstrou uma melhora da SG mediana em relação ao everolimo (25.0 meses vs. 19.6 meses, P = 0.002). O nivolumabe também teve uma TRG mais elevada (25% vs. 5%) e um perfil de efeitos colaterais mais tolerável. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Ipilimumabe é um anticorpo que bloqueia CTLA-4. O Checkmate 214 mostrou melhora na sobrevida global e sobrevida livre de progressão com nivolumabe associado a ipilimumabe, comparado com sunitinibe em pacientes com risco baixo ou intermediário; 42% dos pacientes apresentam resposta objetiva e 10% apresentam resposta completa com a terapia combinada.[114] Esse ensaio resultou em uma mudança de paradigma no tratamento de CCR metastático, e nivolumabe associado a ipilimumabe é uma opção de primeira linha para grupos de pacientes com risco baixo e intermediário.[2][17][80]

  • Pembrolizumabe é um inibidor de PD-1. Em um ensaio clínico aberto de fase 3 com pacientes atribuídos de maneira aleatória para pembrolizumabe associado a axitinibe versus sunitinibe, a terapia combinada resultou em um risco 47% mais baixo de morte e um risco 31% mais baixo de evolução; houve 60% de resposta objetiva em todos os grupos de risco.[110] Pembrolizumabe associado a axitinibe é recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes em qualquer grupo de risco de CCR metastático.[2][17][80]

  • Avelumabe é um inibidor de PD-L1. Em um ensaio clínico de fase 3 de avelumabe associado a axitinibe versus sunitinibe, a sobrevida média livre de progressão foi melhorada no grupo de combinação, comparado ao grupo de sunitinibe, na população em geral, independente do fator de risco e do estado de PD-L1. No entanto, nenhum benefício de sobrevida global foi demonstrado para essa combinação.[129] Avelumabe associado a axitinibe foi aprovado para uso. Pembrolizumabe associado a axitinibe continua sendo a combinação de primeira escolha.[80]

  • Como classe, os inibidores do checkpoint imunológico são geralmente bem tolerados, mas os eventos adversos relacionados ao sistema imunológico podem ser insidiosos e ameaçadores se não forem tratados de maneira imediata.[130] Os principais efeitos colaterais a serem monitorados incluem diarreia/colite, transaminite/hepatite, erupção cutânea/dermatite e hipofisite/anormalidades endócrinas. Geralmente, os efeitos colaterais são tratados com possíveis interrupções de dose e terapia com corticosteroides, embora existam muitos algoritmos de gerenciamento que devem ser cuidadosamente consultados. Um aspecto único da terapia de inibição do checkpoint imunológico é uma duração prolongada do controle da doença. Enquanto a TRG é relativamente baixa, os pacientes que respondem parecem ter controle do tumor mais longo do que o tipicamente observado na terapia molecular direcionada.

Terapia sistêmica subsequente para CCR metastático

  • Como a abordagem ao tratamento do CCR metastático mudou com a aprovação dos inibidores de checkpoints imunológicos como terapia de primeira linha, há uma incerteza considerável e dados limitados sobre a terapia subsequente.[80] Ao tratar pacientes com progressão da doença após a terapia combinada com pembrolizumabe associado a axitinibe, cabozantinibe (ou qualquer outro TKI não usado previamente) é recomendado.[17] A combinação de nivolumabe associado a ipilimumabe é recomendada como terapia de resgate após a terapia prévia com VEGFR.[80] Tivozanibe, um VEGFR-TKI oral de última geração, está aprovado para uso em pacientes com doença refratária ou recidiva que receberam dois ou mais tratamentos prévios.[131][132]

Populações de pacientes especiais

  • Os pacientes com idade mais avançada (acima de 65 ou 70 anos) com CCR metastático têm benefícios semelhantes aos de pacientes mais jovens em consequência de tratamentos moleculares direcionados; no entanto, como em todos os pacientes, deve-se ter uma consideração especial nos casos de doenças comórbidas e de disfunções de órgãos, as quais podem fazer com que determinadas toxicidades medicamentosas se tornem mais prováveis ou mais pronunciadas.[133] No contexto de primeira linha, uma metanálise determinou que nivolumabe associado a ipilimumabe é o tratamento mais eficaz para pacientes idosos, e cabozantinibe oferece o melhor desfecho de sobrevida no contexto de linha de resgate.[134]

Vigilância ativa

  • Pode-se oferecer uma estratégia de vigilância ativa inicial a alguns pacientes com CCR de células claras metastático, como alternativa à terapia direcionada.[135][136][137]​​ Esses pacientes podem incluir aqueles com IMDC favorável e risco intermediário, com sintomas limitados ou nenhum sintoma relacionado à doença, perfil histológico favorável, intervalo significativo entre a nefrectomia e o desenvolvimento de metástase ou com carga limitada da doença metastática.[105]​ Essa abordagem evita a toxicidade da terapia sistêmica sem comprometer o benefício da terapia, quando iniciada.[135]​ A terapia direcionada para metástase pode ser considerada para pacientes selecionados sob vigilância.[105]​ Os benefícios (preservar a qualidade de vida, protelar ou evitar os efeitos adversos relacionados ao tratamento) versus o potencial de evolução da doença devem ser discutidos com o paciente para incorporar suas preferências no processo de tomada de decisão.[105]​ Imagem abdominal com TC, RNM ou ultrassonografia deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano em pacientes submetidos à vigilância.[87]

Consideração para ensaios clínicos relevantes

  • Os pacientes com CCR de células não claras devem ser considerados para ensaios clínicos relevantes quando possível, pelo menos até que sejam reunidos dados adicionais sobre essas histologias mais incomuns. Alguns desses pacientes ainda podem responder a terapias direcionadas, e a decisão de usar esses tratamentos nesta população de pacientes deve ser individualizada. Diversos artigos de revisão delineiam considerações especiais para cada subtipo de célula não clara, uma vez que demonstram biologias únicas.[138][139]

Quimioterapia

  • A quimioterapia mostrou pouca eficácia no CCR metastático. A gencitabina e a doxorrubicina são agentes quimioterápicos que podem ter alguma eficácia, principalmente em tumores com diferenciação sarcomatoide.[140] No entanto, a quimioterapia não resultou em um benefício de sobrevida significativo comparado com outras modalidades terapêuticas.[141]

Radioterapia

  • Não há uma função estabelecida para a radiação adjuvante no CCR. Uma metanálise mostrou uma diminuição na falha de resposta regional local com a adição de radioterapia pós-operatória no CCR inicial, mas nenhum impacto na sobrevida global.[142]

  • Convencional (radiação por feixe externo) para o tumor primário, se deixada in situ, pode ser considerada para paliação dos sintomas locais.[143] No entanto, a aplicação precisa de radioterapia corporal ablativa estereotáxica em doses ultra-altas mostrou ser um tratamento eficaz, principalmente nos casos de CCR oligometastático, e é a abordagem de escolha, se disponível.[2][64][144][145]

  • Há evidências que sugerem que os TKIs orais (por exemplo, sunitinibe) podem ter um efeito radiossensibilizador, e a combinação dessas modalidades requer estudos adicionais.[143][146]

Terapia com bifosfonato

  • Em pacientes com CCR metastático e metástases ósseas, a terapia com ácido zoledrônico pode retardar significativamente o surgimento de eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requeira aumento da analgesia ou irradiação, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[105][147]​​​ Essa terapia deve ser considerada para os pacientes com função renal adequada e com metástases ósseas e/ou hipercalcemia devido a CCR metastático.

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