Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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todos os pacientes (exceto aqueles com doença de Peyronie, disfunção erétil [DE] psicogênica e lesão pélvica prévia com comprometimento arterial)

1ª linha – tratamento da doença subjacente

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tratamento da doença subjacente

O manejo adequado de afecções clínicas subjacentes é a primeira etapa da terapia, quando elas estiverem presentes.

As estratégias de intervenção não farmacológica para redução de peso, melhora da qualidade da dieta e aumento da atividade física podem melhorar a função erétil em homens em risco.[52][68][69]​

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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Considerar – 

terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

2ª linha – inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5)

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inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5)

Na maioria dos estudos, demonstrou-se que os inibidores da PDE-5 melhoram de modo efetivo e seguro a função erétil (se usados somente "quando necessário") independentemente da causa, gravidade ou presença de comorbidades clínicas, incluindo hipertensão, diabetes mellitus e hipogonadismo.[86]​

A tadalafila tem uma meia-vida substancialmente mais longa em comparação com os outros inibidores da PDE-5. Esta meia-vida mais longa permite a dosagem diária contínua, bem como a capacidade de ter ereções melhoradas por 36 horas (em contraste com 4 a 6 horas com os agentes de ação mais curta)[76] A terapia diária contínua com tadalafila se mostrou eficaz e bem tolerada, e pode ser uma alternativa ao tratamento “quando necessário” com tadalafila ou outros inibidores da PDE5 para alguns homens.​​[72]​​ A dosagem diária com tadalafila tem uma menor incidência de efeitos colaterais agudos em comparação com a dosagem “quando necessário” com tadalafila ou outros inibidores da PDE5, e permite não ter que planejar a atividade sexual em relação a tomar o remédio (ou seja, maior espontaneidade).​[75]​

Recomenda-se aguardar a falha do tratamento após >4 tentativas com um inibidor de PDE5 antes da troca para outro agente. Os esquemas de dosagem diária contínua com tadafila podem ser considerados como terapia de resgate para pacientes não responsivos a inibidores de PDE5 sob demanda.[76]​​​​

As contraindicações incluem: uso de nitratos orgânicos, doença cardiovascular grave e infarto agudo do miocárdio nos últimos 90 dias; acidente vascular cerebral nos últimos 6 meses, insuficiência cardíaca nos últimos 6 meses de classe II ou superior da New York Heart Association; angina instável ou coital, arritmias não controladas; hipotensão (PA <90/50 mmHg), hipertensão não controlada (PA >170/100 mmHg); e distúrbios retinianos degenerativos hereditários conhecidos, incluindo retinite pigmentosa.

Recomenda-se cuidado quando inibidores de PDE-5 forem usados com alfabloqueadores, já que essa combinação pode causar hipotensão ortostática.

Vardenafila pode causar um leve prolongamento do intervalo QT.[87]

Opções primárias

sildenafila: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário uma hora antes da atividade sexual prevista

ou

tadalafila: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário 45 minutos antes da atividade sexual prevista; ou 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

vardenafila: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário 45 minutos antes da atividade sexual prevista

ou

avanafila: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário 15 minutos antes da atividade sexual prevista

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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Considerar – 

terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

3ª linha – injeção intracavernosa

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3ª linha – 

injeção intracavernosa

Os homens que não responderem aos inibidores de PDE5 ou tiverem contraindicações para o seu uso poderão ser considerados para uma terapia medicamentosa administrada localmente por injeção intracavernosa.[78]​ A administração local melhora o aproveitamento do medicamento e minimiza a toxicidade sistêmica.

A opção primária nessa situação é alprostadil (prostaglandina E1).[79]​ O alprostadil é o único agente aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA; porém, está associado à ardência peniana, já que pode ativar fibras nervosas sensitivas.

Opções secundárias incluem papaverina isolada ou associada a esquemas como BiMix (papaverina e fentolamina) ou TriMix (papaverina, fentolamina e alprostadil).[79]​ O conceito por trás do TriMix é reduzir a dose de alprostadil, mas manter a eficácia. Em geral, a papaverina é menos efetiva que o BiMix ou o TriMix. A dose de teste inicial desses esquemas pode ser administrada na clínica para se assegurar a eficácia e avaliar o risco de priapismo.

Devido ao risco de que o paciente desenvolva priapismo, a injeção intracavernosa é contraindicada em pacientes com anemia falciforme, pacientes que usam medicamentos para esquizofrenia ou outros transtornos psiquiátricos graves, pacientes com doença sistêmica grave e com uma história de priapismo. O uso de anticoagulantes e aspirina não é contraindicado, mas recomenda-se compressão no local da injeção por 7 a 10 minutos para evitar a formação de hematomas.

Homens com ereção prolongada, com duração >3 horas, devem buscar avaliação médica imediata.

Opções primárias

alprostadil intracavernoso: 10-20 microgramas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 60 microgramas/dose, máximo de 3 doses por semana com um intervalo de pelo menos 24 horas entre cada dose

Opções secundárias

papaverina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

BiMix

papaverina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

fentolamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

TriMix

papaverina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

fentolamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

alprostadil intracavernoso: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

4ª linha – supositório intrauretral

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4ª linha – 

supositório intrauretral

Os supositórios intrauretrais entregam o medicamento no corpo esponjoso (e não no corpo cavernoso). A administração local de agentes vasoativos melhora a oferta do medicamento e minimiza a toxicidade sistêmica.

Pode ser usado em homens que possuem uma contraindicação ou apresentaram falha com inibidores de fosfodiesterase-5 ou injeção intracavernosa, ou homens indispostos a autoadministrar a injeção; no entanto, esse tratamento raramente é usado clinicamente devido ao custo e à incapacidade de fornecer ereções consistentemente rígidas.

A eficácia é moderada em 50%, e o uso de um elástico de constrição peniana pode potencializar a resposta.

Dor peniana, sangramento e desconforto do parceiro são comuns. Síncope e hipotensão foram relatados em até 5.8%.[88]

Opções primárias

alprostadil intrauretral: 125-250 microgramas quando necessário, aumentar a dose de acordo com a resposta, doses de até 1000 microgramas/dia foram relatadas

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

4ª linha – dispositivo de ereção a vácuo

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4ª linha – 

dispositivo de ereção a vácuo

O pênis é inserido em uma bomba cilíndrica e o ingurgitamento ocorre secundário à pressão negativa exercida pelo vácuo. A aplicação de um dispositivo de constrição peniana ajuda a manter a ereção por até 30 minutos.

Resultados satisfatórios foram relatados em 68% a 83% dos homens.[79]

Recomenda-se cuidado em homens em uso de terapia concomitante de anticoagulação ou aspirina. Um aumento do risco de formação de hematoma é possível.[89]

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

4ª linha – alprostadil tópico

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4ª linha – 

alprostadil tópico

Uma formulação tópica de alprostadil foi aprovada na Europa para o tratamento de DE; contudo, ela ainda não está disponível em alguns países, incluindo os EUA. Ela é fornecida com um promotor de permeação para facilitar a absorção na circulação sistêmica. O início da ação é intencionalmente mais rápido que dos agentes absorvidos por via oral, embora não se tenha comparado sua eficácia com as terapias orais até o momento.

Opções primárias

alprostadil tópico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

5ª linha – prótese peniana

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5ª linha – 

prótese peniana

Encaminhamento a um urologista para consideração de terapia cirúrgica, se o paciente buscar um tratamento adicional.

A natureza do implante depende da decisão do cirurgião e do paciente e geralmente implica no uso de uma prótese peniana inflável ou maleável.

Os homens devem estar cientes de que a terapia cirúrgica é permanente, de que a colocação de uma prótese remove a capacidade de obter ereções naturalmente a qualquer momento.

Em geral, os dispositivos são bem tolerados, e as complicações comuns incluem uma leve perda de comprimento do pênis, dor, edema e infecção.

Falha mecânica (6% a 16% em 5 anos) ocorre, assim como infecção protética (1% a 2%). A infecção é uma complicação devastadora para a qual se indica a remoção, a revisão ou o reimplante/resgate do dispositivo.[90]

Imagem de ressonância nuclear magnética é segura em homens com próteses penianas.

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos. Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado e, até mesmo, deprimido com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

Doença de Peyronie

1ª linha – inibidor de fosfodiesterase-5 (PDE-5)

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Doença de Peyronie
1ª linha – 

inibidor de fosfodiesterase-5 (PDE-5)

A presença de doença de Peyronie não exclui a terapia com inibidores de PDE-5, mas uma angulação peniana que impede a penetração ou é desconfortável para o parceiro pode exigir correção cirúrgica.

Na maioria dos estudos, demonstrou-se que os inibidores da PDE-5 melhoram de modo efetivo e seguro a função erétil (se usados somente "quando necessário") independentemente da causa, gravidade ou presença de comorbidades clínicas, incluindo hipertensão, diabetes mellitus e hipogonadismo.[86]​

A tadalafila tem uma meia-vida substancialmente mais longa em comparação com os outros inibidores da PDE-5. Esta meia-vida mais longa permite a dosagem diária contínua, bem como a capacidade de ter ereções melhoradas por 36 horas (em contraste com 4 a 6 horas com os agentes de ação mais curta).[76] A terapia diária contínua com tadalafila se mostrou eficaz e bem tolerada, e pode ser uma alternativa ao tratamento “quando necessário” com tadalafila ou outros inibidores da PDE5 para alguns homens.[91] A dosagem diária com tadalafila tem uma menor incidência de efeitos colaterais agudos em comparação com a dosagem “quando necessário” com tadalafila ou outros inibidores da PDE-5, e permite não ter que planejar a atividade sexual em relação a tomar o remédio (ou seja, maior espontaneidade).​[75]​

Recomenda-se aguardar a falha do tratamento após >4 tentativas com um inibidor de PDE-5 antes da troca para outro agente. Os esquemas de dosagem diária contínua com tadafila podem ser considerados como terapia de resgate para pacientes não responsivos a inibidores de PDE-5 sob demanda.[76]

As contraindicações incluem: uso de nitratos orgânicos; doença cardiovascular grave; infarto agudo do miocárdio nos últimos 90 dias; acidente vascular cerebral nos últimos 6 meses, classe II ou superior da New York Heart Association de insuficiência cardíaca nos últimos 6 meses; angina instável ou coital, arritmias não controladas; hipotensão (PA <90/50 mmHg), hipertensão não controlada (PA >170/100 mmHg); e distúrbios retinianos degenerativos hereditários conhecidos, incluindo retinite pigmentosa.

Recomenda-se cuidado quando inibidores de PDE-5 forem usados com alfabloqueadores, já que essa combinação pode causar hipotensão ortostática. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomenda um intervalo entre as doses >4 horas.

Vardenafila pode causar um leve prolongamento do intervalo QT.[87]

Opções primárias

sildenafila: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário uma hora antes da atividade sexual prevista

ou

tadalafila: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário 45 minutos antes da atividade sexual prevista; ou 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

vardenafila: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário 45 minutos antes da atividade sexual prevista

ou

avanafila: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário 15 minutos antes da atividade sexual prevista

Considerar – injeção intralesional de colagenase na placa

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Doença de Peyronie
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injeção intralesional de colagenase na placa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença de Peyronie devem ser encaminhados a um urologista para consideração de injeção intralesional na placa.

A injeção intralesional de colagenase do Clostridium histolyticum é aprovada para o tratamento de doença de Peyronie em vários países.

Opções primárias

colagenase do Clostridium histolyticum: 0.58 mg injetado na placa em dose única, repetir em 1-3 dias; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Considerar – correção cirúrgica

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Doença de Peyronie
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correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esses homens devem ser encaminhados a um urologista para considerar uma avaliação vascular e de imagem especializada, antes de se deliberar sobre a correção cirúrgica da curvatura peniana.

Considerar – prótese peniana

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prótese peniana

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se colocar uma prótese peniana.

A natureza do implante depende da decisão do cirurgião e do paciente e geralmente implica no uso de uma prótese peniana inflável ou maleável.

Os homens devem estar cientes de que a terapia cirúrgica é permanente, de que a colocação de uma prótese remove a capacidade de obter ereções naturalmente a qualquer momento.

Em geral, os dispositivos são bem tolerados, e as complicações comuns incluem uma leve perda de comprimento do pênis, dor e edema.

Falha mecânica (6% a 16% em 5 anos) ocorre, assim como infecção protética (1% a 2%). A infecção é uma complicação devastadora para a qual se indica a remoção, a revisão ou o reimplante/resgate do dispositivo.[90]

Imagem de ressonância nuclear magnética é segura em homens com próteses penianas.

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

lesão pélvica prévia com comprometimento arterial

1ª linha – revascularização peniana

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lesão pélvica prévia com comprometimento arterial
1ª linha – 

revascularização peniana

No caso de lesões pélvicas por esmagamento ou trauma peniano com comprometimento vascular, uma consulta urológica precoce poderá permitir avaliações vasculares especializadas. Em alguns casos, a revascularização microcirúrgica do pênis pode ser indicada.[82]

Em pacientes jovens e saudáveis com espessamento endotelial focal ou estreitamento após uma lesão traumática, a reconstrução arterial peniana deve ser fortemente considerada.​[51]​ No entanto, uma investigação completa desses pacientes para descartar outras causas é necessária antes da intervenção.

Considerar – prótese peniana

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Considerar – 

prótese peniana

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se colocar uma prótese peniana.

A natureza do implante depende da decisão do cirurgião e do paciente e geralmente implica no uso de uma prótese peniana inflável ou maleável.

Os homens devem estar cientes de que a terapia cirúrgica é permanente, de que a colocação de uma prótese remove a capacidade de obter ereções naturalmente a qualquer momento.

Em geral, os dispositivos são bem tolerados, e as complicações comuns incluem uma leve perda de comprimento do pênis, dor e edema.

Falha mecânica (6% a 16% em 5 anos) ocorre, assim como infecção protética (1% a 2%). A infecção é uma complicação devastadora para a qual se indica a remoção, a revisão ou o reimplante/resgate do dispositivo.[90]

Imagem de ressonância nuclear magnética é segura em homens com próteses penianas.

Considerar – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

disfunção erétil (DE) psicogênica

1ª linha – terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

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disfunção erétil (DE) psicogênica
1ª linha – 

terapia psicossexual (individual e/ou de casal)

Os pacientes com DE psicogênica devem ser encaminhados a um especialista para terapia psicossexual, que pode ser fornecida isoladamente ou com outra abordagem terapêutica.[67]​ Vale notar que a eficácia da terapia psicossexual é variável e, quando efetiva, pode levar algum tempo.

Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84]​ A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16]​ Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.

A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.

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