Abordagem
Desde a introdução de agentes disponíveis por via oral para o tratamento da disfunção erétil (DE), os profissionais de atenção primária tornaram-se essenciais para o rastreamento, a avaliação e o manejo inicial da DE não complicada. A etiologia da DE é multifatorial e a diferenciação entre DE orgânica e não orgânica pode ser menos relevante quando se considera que os fatores físicos, psicológicos e sociais interagem entre si.[16] Recomenda-se uma abordagem centrada no paciente para identificar a natureza do problema, bem como quaisquer comorbidades subjacentes graves ou modificáveis, com testes e avaliações especializadas, conforme necessárias, para orientar o tratamento.[51]
História de disfunção erétil
A atenção à história provavelmente é o aspecto mais importante da avaliação de um homem com DE.
Perguntas específicas quanto ao momento de início do problema e à qualidade da ereção, e distinguir entre a capacidade de obter e de manter uma ereção, podem esclarecer a natureza da disfunção.
A presença de ereções matinais e a capacidade de obter uma ereção no contexto da masturbação podem sugerir tensão no relacionamento ou uma causa psicogênica.
Outros aspectos da história sexual que requerem atenção incluem a qualidade da libido do homem, sensibilidade genital (dor, dormência) e a presença de disfunções sexuais associadas (ejaculação precoce/tardia, doença de Peyronie, distúrbios orgásticos).
O grau de satisfação da parceira, problemas de relacionamento e fertilidade e eventos grandes na vida são fatores importantes.
Deve-se considerar uma entrevista com a parceira.
Fatores de risco
Os fatores de risco subjacentes que podem justificar o tratamento ou ajudar a direcionar a terapia incluem:
Cardiovascular (hipertensão, doença arterial coronariana, hiperlipidemia, doença vascular periférica)
Diabetes mellitus
Depression
Obesidade
Uso de álcool
Uso de medicamentos (por exemplo, anti-hipertensivos, antidepressivos, agentes antiandrogênicos)
História de cirurgia pélvica/trauma/radiação
Doenças neurológicas
Endocrinopatias (hiper/hipotireoidismo, hipogonadismo, uso de corticosteroide)
Sintomas do trato renal inferior decorrentes de hiperplasia prostática benigna.
Além de identificar os fatores de risco, é importante avaliar o impacto das comorbidades clínicas sobre a qualidade de vida e a capacidade de desempenhar atividades diárias, incluindo tolerância ao exercício.[52]
Características que distinguem a etiologia orgânica da psicogênica
Etiologia orgânica:
Início gradual
Ocorre em todos os cenários sexuais (isto é, com parceiro, ereções noturnas, masturbação)
Tem uma evolução clínica constante
Associada a ereções não coitais insatisfatórias
Causa problemas psicossociais secundários, problemas no relacionamento, ansiedade e/ou medo.
Etiologia psicogênica:
Geralmente de início agudo
Varia conforme a situação
Evolução variável
Geralmente há um distúrbio psicossocial preexistente e pode estar relacionado a problemas de relacionamento ou ansiedade e medo
As ereções não coitais geralmente são preservadas.
Questionários padronizados
Os questionários padronizados são ferramentas de pesquisa importantes e clinicamente podem ser usados antes do encontro presencial, ou para quantificar o grau de disfunção.[51]
O questionário mais amplamente usado é o International Index of Erectile Dysfunction.[53] Ele aborda todos os domínios da disfunção sexual masculina (DE, função orgástica, desejo sexual, ejaculação, coito e satisfação geral). Ele é composto de 15 perguntas.
Um formato abreviado de cinco perguntas chamado Sexual Health Inventory for Men (Inventário de Saúde Sexual para Homens) é mais comumente usado.[54] As perguntas 3 e 4 tratam da capacidade de obter uma ereção suficiente para a penetração e conclusão do coito, respectivamente, e são usadas para avaliar as metas terapêuticas durante o tratamento.[53][54]
Exame físico
O objetivo do exame físico é identificar distúrbios cardíacos, vasculares, neurológicos e hormonais.
Um exame genital específico deve incluir palpação do pênis para anormalidades, como placas, deformidades e angulação.
A doença de Peyronie é uma doença inflamatória caracterizada pela formação de nódulos fibrosos irregulares na túnica albugínea capazes de impedir a expansão da túnica durante a ereção peniana, causando a deformidade e a curvatura.[55] As ereções podem ou não ser dolorosas.
Os testículos são examinados para verificar o tamanho e anormalidades.
O grau de androgenização é avaliado (crescimento de pelos, ginecomastia).
O exame de toque retal não é necessário para a avaliação da DE, mas a hiperplasia prostática benigna é uma comorbidade comum e deve ser considerada e tratada.[51]
Teste diagnóstico inicial
O exame laboratorial deve ser personalizado para a história individual do paciente, para descartar doenças subjacentes suspeitas. Os testes laboratoriais de rotina podem incluir glicemia de jejum para rastrear diabetes, hemoglobina A1c naqueles que sabidamente possuem diabetes, perfil lipídico em jejum e hormônio estimulante da tireoide (TSH). O uso da avaliação hormonal é controverso e pode ser considerado em casos de supressão da libido. É realizado pelo teste da testosterona sérica e, se ela estiver baixa, é seguido por hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e prolactina. A investigação de outras doenças, como hiper/hipotireoidismo e hipogonadismo, deve ser indicada apenas quando há suspeita ou achados clínicos.
Exames especializados e encaminhamento para especialista
A consulta deve ser considerada nos casos em que as terapias padrão são contraindicadas ou se houver achados anormais no exame físico. Alguns cenários merecem investigações mais especializadas em virtude de um problema concomitante ou uma etiologia incomum que exija outra intervenção.
Os pacientes com risco cardíaco elevado ou indeterminado devem receber uma avaliação cardíaca abrangente para determinar a adequação da terapia específica para DE, abordar os fatores de risco modificáveis e tratar da doença cardíaca subjacente quando presente.
Os homens com a doença de Peyronie podem reagir bem aos agentes orais para melhorar a rigidez da ereção, mas a curvatura peniana, se não for corrigida cirurgicamente, poderá impedir um coito satisfatório.
Nos casos de trauma pélvico, perineal ou genital, a ultrassonografia Doppler deve ser considerada antes de se indicar o implante peniano, e uma angiografia pélvica/peniana pode ser necessária para avaliar uma fístula arteriovenosa ou obstrução arterial, o que pode exigir a revascularização peniana cirúrgica.
Os homens com uma DE puramente psicogênica podem se beneficiar com um encaminhamento para descartar uma patologia tratável. Além disso, pode ser útil o envolvimento de um especialista em medicina sexual para uma terapia sexual intensiva.
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