Estenose da coluna vertebral

O deficit neurológico agudo significativo é incomum na estenose da coluna vertebral. Pode ocorrer a síndrome de cauda equina com hérnia de disco aguda sobreposta na estenose preexistente. Isso representa uma emergência cirúrgica e deve ser tratado com descompressão urgente.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são a opção preferida para a maioria dos pacientes. Os inibidores da COX-2 (por exemplo, o celecoxibe) são AINEs seletivos, que podem ser mais seguros que os AINEs não seletivos em pacientes com história de sangramento gastrointestinal ou comorbidades clínicas. Utiliza-se a menor dose possível, ou uma dose intermitente a fim de minimizar os efeitos colaterais.

O paracetamol é preferível a outros AINEs nos pacientes com história de hipersensibilidade documentada, afecções do trato gastrointestinal superior ou que estejam tomando anticoagulantes orais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O repouso no leito em curto prazo (<4 dias) pode ser eficaz na redução dos movimentos que são percebidos como dolorosos pelo paciente, mas geralmente não é recomendado. O repouso no leito prolongado pode produzir rigidez, fraqueza e aumentar a dor. Os pacientes devem ter cuidado, evitando movimentos repetitivos para se inclinar, levantar pesos ou girar até que a dor diminua.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e o paracetamol não estiverem controlando os sintomas agudos de forma adequada, indica-se um ciclo de 5 a 7 dias de corticosteroides sistêmicos, exceto em pacientes nos quais tais medicamentos introduziriam riscos clínicos graves, como aqueles com diabetes mellitus controlado de maneira inadequada. Os corticosteroides também podem ajudar a controlar as exacerbações agudas dos sintomas dolorosos.

Recomenda-se cuidado ao utilizar corticosteroides orais e AINEs consecutivamente, sobretudo em pacientes com história prévia de úlcera péptica ou sangramento gastrointestinal e em pacientes idosos e debilitados. A terapia concomitante deve ser evitada, se possível. Caso não seja possível evitar a terapia concomitante, os pacientes devem ser aconselhados a tomar os medicamentos com a comida e relatar imediatamente sinais e sintomas de ulceração e sangramento gastrointestinal. Pode-se considerar o uso seletivo de terapia antiulcerosa profilática (por exemplo, antiácidos, antagonistas H2).

A injeção epidural de corticosteroides, realizada com orientação por imagens, pode ser considerada para exacerbações agudas em pacientes com sintomas de dor radicular quando o medicamento oral ou a fisioterapia for inadequada, ou para pacientes que não sejam candidatos à cirurgia.

O corticosteroide diminui o edema da raiz nervosa que decorre da compressão mecânica. Em um ensaio clínico randomizado e controlado, a injeção epidural de corticosteroide associado à lidocaína não ofereceu benefício significativo em relação à lidocaína isolada por 6 semanas.[31]Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014 Jul 3;371(1):11-21. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1313265 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24988555?tool=bestpractice.com A resposta à dorsalgia crônica causada por estenose lombar é baixa e a eficácia é questionável.[74]Fukusaki M, Kobayashi I, Hara T, et al. Symptoms of spinal stenosis do not improve after epidural steroid injection. Clin J Pain. 1998 Jun;14(2):148-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9647457?tool=bestpractice.com [75]Staal JB, de Bie R, de Vet HCW, et al. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database of Syst Rev. 2008; (3):CD001824. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001824.pub3/full As injeções transforaminais provavelmente são mais eficazes que as injeções interlaminares.[26]Roberts ST, Willick SE, Rho ME, et al. Efficacy of lumbosacral transforaminal epidural steroid injections: a systematic review. PM R. 2009 Jul;1(7):657-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19627959?tool=bestpractice.com Uma revisão sistemática sugere que injeções epidurais de corticosteroide podem ter reduzido levemente a dor nas pernas e a incapacidade em um acompanhamento de curto prazo de pacientes com dor radicular lombossacral.[27]Oliveira CB, Maher CG, Ferreira ML, et al. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database of Syst Rev. 2020 Apr 09;(4): CD013577. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013577/full [ ] What are the benefits and harms of epidural corticosteroid injections for adults with lumbosacral radicular pain?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3172/fullMostre-me a resposta

As complicações relatadas incluem punção dural, injeção intratecal, hematoma epidural, abscesso epidural e lipomatose epidural.[32]Rydevik BL, Cohen DB, Kostuik JP. Spine epidural steroids for patients with lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 1997 Oct 1;22(19):2313-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9346155?tool=bestpractice.com [33]Chan ST, Leung S. Spinal epidural abscess following steroid injection for sciatica: case report. Spine (Phila Pa 1976). 1989 Jan;14(1):106-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2913653?tool=bestpractice.com

Recomenda-se cuidado ao utilizar corticosteroides orais e anti-inflamatórios não esteroidais consecutivamente, sobretudo em pacientes com história prévia de úlcera péptica ou sangramento gastrointestinal e em pacientes idosos e debilitados. A terapia concomitante deve ser evitada, se possível.

Caso não seja possível evitar a terapia concomitante, os pacientes devem ser aconselhados a tomar os medicamentos com a comida e relatar imediatamente sinais e sintomas de ulceração e sangramento gastrointestinal. Pode-se considerar o uso seletivo de terapia antiulcerosa profilática (por exemplo, antiácidos, antagonistas H2).

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são a opção preferida para a maioria dos pacientes. Os inibidores da COX-2 (por exemplo, o celecoxibe) são AINEs seletivos, que podem ser mais seguros que os AINEs não seletivos em pacientes com história de sangramento gastrointestinal ou comorbidades clínicas. Utiliza-se a menor dose possível, ou uma dose intermitente a fim de minimizar os efeitos colaterais.

O paracetamol é preferível a outros AINEs nos pacientes com história de hipersensibilidade documentada, afecções do trato gastrointestinal superior ou que estejam tomando anticoagulantes orais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificação da atividade: o objetivo é atingir um nível tolerável de desconforto, minimizando a interrupção das atividades diárias; os pacientes devem limitar o levantamento de objetos pesados, evitar ficar sentado por um tempo prolongado e inclinar ou girar as costas repetitivamente.

Terapia com calor profundo e massagem podem gerar algum alivio dos espasmos musculares associados à dor; no entanto, os benefícios não foram suficientemente comprovados.

O colete e a cinta lombar servem como uma medida em curto prazo antes do tratamento cirúrgico ou como uma terapia de suporte em longo prazo, quando a cirurgia for contraindicada.

O andador permite que o paciente se mova mantendo a flexão da coluna vertebral, e pode diminuir a dor e aumentar a tolerância aos exercícios físicos. O uso de profiláticos é controverso.

Fisioterapia e exercícios físicos: os pacientes devem fazer exercícios físicos que causem um mínimo de estresse possível nas costas, como andar, nadar ou andar de bicicleta. Os exercícios físicos podem ajudar a fortalecer os músculos paraespinhais. Os exercícios de condicionamento para os músculos do tronco podem ser úteis, mas podem agravar os sintomas. Exercícios aumentados gradativamente resultam em melhores desfechos.

A terapia de manipulação vertebral não deve ser usada em pacientes com deficit neurológico grave ou progressivo ou com radiculopatia. A tração e o estímulo elétrico transcutâneo não se mostraram eficazes.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tais agentes podem ser usados quando a dor não for controlada com anti-inflamatórios não esteroidais e/ou paracetamol.

Mais eficazes para a dor neuropática, como aquelas observadas na neuropatia do diabetes mellitus, que para a compressão direta do nervo, como observado na estenose da coluna vertebral.

Os pacientes podem continuar tratamento com esses medicamentos alternativos enquanto eles forem benéficos. Não existe nenhum estudo de boa qualidade que dê suporte ao seu uso na estenose da coluna vertebral.[38]Coronado-Zarco R, Cruz-Medina E, Arellano-Hernández A, et al. Effectiveness of calcitonin in intermittent claudication treatment of patients with lumbar spinal stenosis: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Oct 15;34(22):E818-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19829246?tool=bestpractice.com [39]Podichetty VK, Varley ES, Lieberman I. Calcitonin treatment in lumbar spinal stenosis: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Mar 1;36(5):E357-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21325931?tool=bestpractice.com A amitriptilina tem conhecidos efeitos colaterais anticolinérgicos e foi associada a arritmias em pacientes idosos.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, a cirurgia não é considerada a menos que os sintomas tenham persistido após 3 meses de tratamento clínico.[42]Kovacs FM, Urrutia G, Alarcon JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Sep 15;36(20):E1335-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311394?tool=bestpractice.com

A laminectomia descompressiva é a técnica tradicional, mostrando-se mais eficaz que o tratamento não cirúrgico.

A fusão é acrescentada à descompressão em caso de espondilolistese degenerativa, mas o papel da fusão e as técnicas específicas de fusão continuam a ser discutidos.

As complicações comuns incluem durotomia acidental, infecção, hematomas e complicações clínicas.

O dispositivo interespinhoso foi desenvolvido para minimizar a morbidade associada à cirurgia; no entanto, sua eficácia em longo prazo continua desconhecida.