Abordagem
Os principais objetivos do tratamento são aliviar a dorsalgia e a dor nas pernas, melhorar a capacidade funcional do paciente, recuperar a estabilidade da coluna vertebral e reverter ou prevenir a progressão dos deficits neurológicos.
Episódios agudos
Medidas não farmacêuticas:
Recomenda-se a redução temporária de atividades físicas; os pacientes devem ter cuidado, evitando movimentos para se inclinar, levantar pesos ou girar até que a dor diminua.
Não é recomendado o repouso no leito.
Repouso no leito prolongado (>4 dias) é contraindicado, sobretudo em pacientes mais idosos, pois pode ocasionar descondicionamento e aumento do risco de trombose venosa profunda (TVP).
Medidas farmacêuticas:
Um ciclo de várias semanas de terapia com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) é utilizado para controlar a dor e reduzir as alterações inflamatórias como uma terapia de primeira linha em todos os pacientes com apresentação aguda, a menos que tenham contraindicações aos AINEs.
O paracetamol pode aliviar um pouco a dor, mas não apresenta um efeito anti-inflamatório, e geralmente é menos eficaz que a terapia convencional inibidora da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou dos AINEs. Ele pode ser usado de forma exclusiva como primeira linha em pacientes com contraindicações aos AINEs. O paracetamol também pode ser adicionado aos AINEs para se obter um alívio adicional da dor.
Se os AINEs não estiverem controlando os sintomas agudos de forma adequada, pode-se considerar um ciclo de 5 a 7 dias de corticosteroides sistêmicos, exceto em pacientes nos quais tais medicamentos introduziriam riscos clínicos graves, como aqueles com diabetes mellitus controlado de maneira inadequada. No entanto, os testes controlados com placebo não demonstraram nenhum benefício dos corticosteroides sistêmicos para a dor radicular.[25] Recomenda-se cuidado ao utilizar corticosteroides orais e AINEs consecutivamente, sobretudo em pacientes com história prévia de úlcera péptica ou sangramento gastrointestinal e em pacientes idosos e debilitados. A terapia concomitante deve ser evitada, se possível. Caso não seja possível evitar a terapia concomitante, os pacientes devem ser aconselhados a tomar os medicamentos com a comida e relatar imediatamente sinais e sintomas de ulceração e sangramento gastrointestinal, como dor abdominal intensa, tontura, sensação de desfalecimento e o aparecimento constante de fezes escuras. Pode-se considerar o uso seletivo de terapia antiulcerosa profilática (por exemplo, antiácidos, antagonistas H2).
As injeções epidurais de corticosteroides, realizadas com orientação de imagens, pode ser eficaz no tratamento de um episódio agudo dos sintomas, e são indicadas em pacientes com sintomas de dor radicular quando o medicamento oral ou a fisioterapia for inadequada, ou para pacientes que não sejam candidatos a cirurgia. As injeções transforaminais provavelmente são mais eficazes que as injeções interlaminares.[26] Uma revisão sistemática sugeriu que injeções epidurais de corticosteroide podem reduzir levemente a dor nas pernas e a incapacidade em um acompanhamento de curto prazo de pacientes com dor radicular lombossacral.[27] [
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O uso prolongado é controverso devido a questões relacionadas à eficácia e à segurança.[28][29] O efeito benéfico das injeções epidurais de corticosteroides pode ter curta duração, e as injeções são contraindicadas no manejo dos sintomas crônicos. Uma série repetida de injeções não mostrou ser benéfica.[30] Em um ensaio clínico randomizado e controlado de pacientes com estenose da coluna vertebral, a injeção epidural de corticosteroide associado à lidocaína não ofereceu benefício significativo em relação à lidocaína isolada por 6 semanas, embora tenha havido pequenas vantagens em 3 semanas.[31] A melhora em ambos os grupos foi modesta.[31] As complicações relatadas de injeções epidurais de corticosteroide incluem punção dural, injeção intratecal, hematoma epidural, abscesso epidural e lipomatose epidural.[32][33] Recomenda-se cuidado ao utilizar corticosteroides orais e AINEs consecutivamente, sobretudo em pacientes com história prévia de úlcera péptica ou sangramento gastrointestinal e em pacientes idosos e debilitados. A terapia concomitante deve ser evitada, se possível. Caso não seja possível evitar a terapia concomitante, os pacientes devem ser aconselhados a tomar os medicamentos por via oral com a comida e relatar imediatamente sinais e sintomas de ulceração e sangramento gastrointestinal, como dor abdominal intensa, tontura, sensação de desfalecimento e o aparecimento constante de fezes escuras. Pode-se considerar o uso seletivo de terapia antiulcerosa profilática (por exemplo, antiácidos, antagonistas H2).
Cirurgia:
A cirurgia raramente é realizada para episódios de sintomas agudos, a menos que apareça um deficit neurológico, como a síndrome de cauda equina.
Terapia de manutenção não cirúrgica
As medidas não farmacêuticas podem ser utilizadas em conjunto com medicamentos para aliviar a lombalgia:[34]
Mudanças das atividades físicas
Uso de equipamentos de apoio físico (por exemplo, andador)
Exercício físico
Manipulação vertebral
Tratamentos térmicos com calor
Massagem
O uso em curto prazo de um colete ou uma cinta lombar: pode reduzir a dor, sobretudo na presença de espondilolistese e instabilidade vertebral. Eles são utilizados como uma medida em curto prazo antes do tratamento cirúrgico ou como uma terapia de suporte em longo prazo, que a cirurgia for contraindicada.
Foi demonstrado que a terapia manual com um esquema de exercícios individualizado oferecer melhores benefícios em curto prazo que os exercícios em grupo ou os cuidados médicos.[37]
Medidas farmacêuticas:
Os AINEs são os principais medicamentos utilizadas para o manejo dos sintomas em longo prazo da estenose da coluna lombar. Como no caso do uso de AINEs para o tratamento dos sintomas de osteoartrite, o médico deve, para cada paciente, ponderar as preocupações em relação às complicações cardíacas do uso contínuo.
O paracetamol pode aliviar um pouco a dor, mas não apresenta um efeito anti-inflamatório, e geralmente é menos eficaz que a terapia convencional inibidora da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou dos AINEs. Ele pode ser usado em associação com os AINEs como analgesia adicional ou isolado em paciente que não toleram AINEs.
Uma variedade de medicamentos para dor crônica (gabapentina, amitriptilina, duloxetina e calcitonina) são utilizados como segunda linha em pacientes com remissão insatisfatória além dos AINEs e/ou paracetamol para diminuir os sintomas de dorsalgia e dor nas pernas. Geralmente, eles não são eficazes para limitar os sintomas de claudicação neurogênica e para melhorar a capacidade de andar por longas distâncias. Não existe nenhum estudo de boa qualidade que dê suporte ao seu uso na estenose da coluna vertebral.[38][39][40]
Uma revisão sistemática descobriu uma falta de evidências de alta qualidade para o tratamento não cirúrgico.[41] São necessários estudos adicionais para orientar as recomendações de prática clínica.
Cirurgia
Caso não se observe o alívio dos sintomas ou a melhora da habilidade funcional após 3 a 6 meses de tratamento clínico, a cirurgia é a próxima opção recomendada, e ela tem mostrado levar a uma maior melhora que os cuidados não cirúrgicos em diversos estudos.[42] As opções de tratamento devem ser exploradas com o paciente usando um processo de Tomada de decisão compartilhada, garantindo que o tratamento esteja alinhado com as preferências do paciente. Pode-se utilizar uma variedade de auxílios para a decisão a fim de educar e informar o paciente a respeito das intervenções e dos desfechos esperados. É preferível uma combinação de material de leitura e de vídeo, com treinamento adicional para encaminhar quaisquer incertezas ou ansiedades restantes. Esta abordagem aumenta a base de conhecimento do paciente, ajuda a moderar expectativas não realistas do pacientes e dá margem para o paciente entender quais são suas prioridades e seus valores.[43][44][45]
O Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) mostrou que a cirurgia descompressiva para pacientes com estenose da coluna vertebral com claudicação neurogênica ou sintomas radiculares com duração de pelo menos 12 semanas leva a desfechos superiores por até 8 anos em comparação com o tratamento não cirúrgico, embora o benefício da cirurgia tenha diminuído a partir do ano 4 até o ano 8 após o recrutamento.[46][47]
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A cirurgia é mais eficaz em pacientes cuja queixa primária é dor nas pernas em vez de dorsalgia, e ela aumenta a tolerância à caminhada.[48][49][50][51] Embora os desfechos cirúrgicos variem com base nas diversas características do paciente, a cirurgia propicia melhores resultados que o tratamento não cirúrgico em todos os subgrupos examinados, exceto o de fumantes.[52] A cirurgia envolve uma abordagem posterior de linha média às vértebras lombares com laminectomia bilateral dos segmentos envolvidos (já que a estenose geralmente é bilateral). Geralmente, é realizada uma descompressão completa do canal vertebral central, do recesso lateral e dos neuroforamina em todos os níveis envolvidos: isso envolve a remoção de tecido capsular do osso, do ligamento amarelo e da faceta, conforme indicado pelos estudos de imagem pré-operatórios e achados intraoperatórios. A preservação da pars interarticularis e das facetas é essencial para manter a estabilidade do segmento. Processos limitados, como procedimentos unilaterais envolvendo hemilaminectomias ou laminotomias, podem ser realizados quando a patologia for limitada, por exemplo, quando houver uma estenose foraminal focal ou no recesso lateral, ou quando houver um cisto sinovial presente nas facetas. A exposição por sistemas de retração tubular ou aberta (para procedimentos limitados) oferecem exposição e resultados semelhantes. Foi relatado que dispositivos de processos interespinhosos proporcionam uma melhora em comparação ao tratamento não cirúrgico por até 2 anos em testes patrocinados pela indústria.[53] No entanto, alguns autores observaram alta taxa de falha e melhora menor que a prevista, fazendo recomendações contra os dispositivos.[54][55][56] Os dispositivos de processos interespinhosos demonstraram não ser custo-efetivos quando comparados à laminectomia.[57] Não houve testes randomizados comparando os dispositivos interespinhosos e a laminectomia. Como um dos dispositivos (X-STOP) foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e vários dispositivos estão sendo estudados, os resultados em longo prazo continuam desconhecidos.
Também há controvérsia em relação ao tratamento cirúrgico da estenose da coluna vertebral em pacientes com espondilolistese degenerativa. No teste SPORT sobre a espondilolistese degenerativa, os pacientes tratados com descompressão e fusão apresentaram melhora maior que aqueles tratados de forma não cirúrgica por até 8 anos.[58][59][60] O papel da fusão associada à descompressão foi discutida. Um estudo mais antigo demonstrou desfechos clínicos superiores em pacientes com espondilolistese degenerativa submetidos à fusão associada à laminectomia, comparado a desfechos em pacientes tratados com laminectomia isolada.[61] Dois ensaios clínicos randomizados e controlados mais recentes apresentaram conclusões em relação ao papel da fusão. Um estudo sueco concluiu que a adição da fusão não melhorou os desfechos clínicos ou o índice de nova operação, comparado à laminectomia isolada.[62] No entanto, um estudo realizado nos EUA obteve desfechos clínicos melhores e um índice mais baixo de nova operação para pacientes submetidos à laminectomia e à fusão.[63] A instrumentação vertebral durante a fusão é comum, pois oferece estabilidade imediata e melhora a taxa de êxito na artrodese, mas a instrumentação vertebral pode não contribuir para uma melhora funcional adicional.[64][65] Além disso, não há evidências de que o método de fusão influencie os desfechos até 8 anos após a cirurgia.[66] Pode-se aumentar o sucesso da fusão com o uso de proteínas morfogenéticas ósseas incluindo a proteína morfogenética óssea recombinante-2 (BMP-2) e a proteína morfogenética óssea recombinante humana-7 (rhBMP-7), embora não esteja claro se isso ocasiona desfechos clínicos melhores.[67][68] A cirurgia para espondilolistese degenerativa com estenose leva a melhores desfechos que o tratamento não cirúrgico, mas o papel da fusão e técnicas específicas de fusão continuam a ser discutidos.
As complicações da descompressão cirúrgica incluem durotomia acidental (0.3% a 13% pode causar extravasamento de líquido cefalorraquidiano ou pseudomeningocele), infecção profunda (0.5% a 3%), infecção superficial (0.9% a 5%) e TVP com risco de embolia pulmonar (0.1%).[69][70][71][72][73] As complicações menos comuns incluem um maior deficit motor (a maioria é temporária), lesão direta nas estruturas neurais, hematoma epidural vertebral (geralmente causando a síndrome de cauda equina), aracnoidite e meningite. O risco geral de mortalidade no hospital é de 0.32% a 1%, geralmente devido a septicemia, ao infarto do miocárdio ou à embolia pulmonar.[69][72]
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