Pneumonia atípica

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Para os pacientes que se apresentam com sintomas de infecção do trato respiratório, como febre e tosse, os médicos devem começar considerando as tendências epidemiológicas sazonais e locais vigentes para informar os diagnósticos diferenciais, como a COVID-19 durante os surtos de SARS-CoV-2 e influenza, vírus sincicial respiratório e outros vírus respiratórios durante a temporada viral respiratória de inverno. Consulte os tópicos Doença do coronavírus 2019 (COVID-19), Infecção por influenza e Infecção por vírus sincicial respiratório.

O tratamento inicial para qualquer paciente com pneumonia é orientado pela gravidade da doença e pela presença de comorbidades, hospitalizações prévias, presença de resultados diagnósticos rápidos que sugiram um patógeno viral tratável e qualquer resistência bacteriana conhecida na comunidade (ou seja, resistência à penicilina ou Streptococcus pneumoniae resistente a macrolídeos).[18] Na forma grave da pneumonia adquirida na comunidade, as diretrizes recomendam o tratamento empírico com antibiótico betalactâmico, assim como cobertura para patógenos atípicos.[18][41] O tratamento antibiótico deve ser direcionado ao organismo causador, uma vez que a etiologia seja estabelecida.

Os pacientes devem ser avaliados quanto a status de hidratação, estabilidade hemodinâmica e adequação das trocas gasosas. [ ]

Antibioticoterapia

Os patógenos da pneumonia bacteriana atípica geralmente não respondem a antibióticos betalactâmicos e requerem tratamento com um macrolídeo, tetraciclina ou fluoroquinolona. As atuais diretrizes de tratamento da pneumonia recomendam considerar o uso empírico de um macrolídeo ou doxiciclina para a pneumonia adquirida na comunidade não complicada a fim de se garantir a cobertura para organismos atípicos.[18][41][42][43] [ ] Também é recomendada a cobertura para organismos atípicos na doença mais grave e nos pacientes com comorbidades.[18][41][44] A recomendação para abranger patógenos atípicos no esquema de antibioticoterapia empírico permanece em debate;[45][46][47] porém, é respaldada por dados atuais.[48][49]

Tetraciclinas e fluoroquinolonas não costumam ser recomendadas em crianças e gestantes; no entanto, seu uso pode ser considerado nesses pacientes quando os benefícios superam os riscos e quando não há outras opções viáveis de tratamento disponíveis, principalmente nos casos de resistência a macrolídeos.

Quando uma etiologia específica para a pneumonia é encontrada por um método confiável, a terapêutica antimicrobiana deve ser direcionada ao patógeno.[18] No entanto, nos últimos anos, um aumento na frequência (de até 80%) de casos de Mycoplasma pneumoniae resistente a macrolídeos foi relatado na Ásia, enquanto as taxas são mais baixas no Oriente Médio (30%), na Europa (10%) e nos EUA (10%).[50][51][52][53][54][55] É provável que isso ocorra devido ao uso excessivo de macrolídeos no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. As fluoroquinolonas são muito efetivas para as cepas de M pneumoniae resistentes a macrolídeos.[56][57] Quando a Legionella pneumophila é diagnosticada, macrolídeos ou fluoroquinolonas devem ser usados sem preferência por qualquer um dos agentes.[58]

O uso da procalcitonina (um biomarcador) para orientar o início, a duração e a redução do tratamento com antibióticos resultou em menor risco de mortalidade, menor consumo de antibióticos e menor risco de efeitos colaterais em pacientes com infecções respiratórias agudas.[59][60] No entanto, uma revisão não encontrou nenhuma diferença na mortalidade em curto prazo em pacientes em estado crítico, enquanto outros estudos constataram que a terapia orientada pela procalcitonina não resultou em redução do uso de antibióticos em pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.[61][62]

Assistência ambulatorial ou hospitalização

A classificação da gravidade da doença pode ajudar a determinar se o paciente pode ser tratado em ambulatório ou se requer hospitalização ou cuidados intensivos. Em geral, isso é determinado pelo Pneumonia Severity Index (PSI).[63] [ Índice de gravidade de pneumonia adquirida na Comunidade (PSI) para adultos Opens in new window ] O PSI, também conhecido como modelo global para pesquisa de desfechos de pacientes com pneumonia (Pneumonia Patient Outcomes Research Team Model), foi reformulado para se tornar uma ferramenta online. Vinte fatores são avaliados, incluindo idade, frequência respiratória, pulso, pressão arterial e temperatura, somando-se então o total de pontos. O CURB-65 é outro escore de gravidade desenvolvido pela British Thoracic Society.[41] [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]

Novos escores podem ter alguma vantagem sobre o PSI e o CURB-65 na identificação de pacientes que precisam de cuidados intensivos e internação hospitalar.[64][65][66][67] Dois estudos sugerem que uma saturação abaixo de 92% está associada a efeitos adversos e a doença mais grave, exigindo assim a internação.[66][68]

Papel dos corticosteroides (não-COVID-19)

O uso dos corticosteroides em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave tem sido uma questão amplamente discutida. Geralmente as diretrizes atuais recomendam contra o uso de corticosteroides nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade não grave. Essa recomendação se baseia no fato de que não há dados que sugiram benefício nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade não grave, ou pneumonia por gripe (influenza), em relação a mortalidade ou falência de órgãos, e há dados limitados para respaldar seu uso nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.[18] No entanto, as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign reconhecem que eles podem ser considerados nos pacientes com choque séptico refratário e necessidade contínua de terapia com vasopressores.[69]

Metanálises de estudos envolvendo adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade revelaram que o uso de corticosteroides foi associado a menor necessidade de ventilação mecânica, menor tempo de internação hospitalar, menores taxas de falha clínica, menos complicações (incluindo choque séptico), níveis mais baixos de proteína C-reativa e menor mortalidade por todas as causas. No entanto, parece que a redução da mortalidade não se aplica apenas a pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave. Nos pacientes com doença não grave, os corticosteroides adjuvantes reduzem a morbidade, mas não a mortalidade.[70][71][72][73][74][75][76]

Um estudo do Japão sugere que os corticosteroides podem não oferecer qualquer vantagem no tratamento da pneumonia por M pneumoniae.[77] No entanto, descobriu-se que a corticoterapia adjuvante reduziu consideravelmente a duração da febre, o tempo de permanência no hospital e reduziu os níveis de proteína C-reativa em pacientes com M pneumoniae refratária a macrolídeos.[78]

Pacientes tratados com corticosteroides apresentam aumento do risco de hiperglicemia.[72][73] Outros efeitos adversos incluem superinfecção e hemorragia digestiva alta.

A corticoterapia adjuvante não foi estudada em gestantes ou populações pediátricas e atualmente não pode ser recomendada.

Segurança dos antibióticos com fluoroquinolona

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[79]

Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

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