Abordagem
Para os pacientes que se apresentam com sintomas agudos de infecção do trato respiratório, como febre e tosse, os médicos devem começar considerando as tendências epidemiológicas sazonais e locais das doenças infecciosas respiratórias vigentes para informar os diagnósticos diferenciais, como COVID-19 durante os surtos de SARS-CoV-2 e o estado do vírus da gripe (influenza), do vírus sincicial respiratório e de outros vírus respiratórios durante a temporada respiratória de inverno. Consulte os tópicos Doença do coronavírus 2019 (COVID-19), Infecção por influenza e Infecção por vírus sincicial respiratório.
O primeiro passo é avaliar o paciente com pneumonia realizando uma história e um exame físico detalhados. No cenário ambulatorial, o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade pode ser feito clinicamente nas circunstâncias adequadas, embora sejam necessários hemogramas, bioquímica sérica e, geralmente, radiografia torácica. Nas infecções mais graves, especialmente quando é necessária internação e para identificar um possível patógeno bacteriano típico, podem ser necessárias hemoculturas e culturas do escarro, bem como ensaios do escarro específicos e testes de antígenos na urina para Legionella e Streptococcus pneumoniae.[18] Alguns autores defendem até o uso de testes específicos para a identificação de patógenos virais e bacterianos atípicos em tais cenários a fim de orientar a terapia-alvo específica.[32] Em alguns casos (até 25%) podem ser identificadas coinfecções.[3] Se disponíveis, diagnósticos virológicos, como painéis nasofaríngeos ou do escarro respiratório por reação em cadeia da polimerase, devem ser realizados para orientar o diagnóstico e o tratamento direcionado, especialmente para influenza e para aqueles com infecção por COVID-19 devido ao SARS-CoV2.
História e exame clínico
Os principais fatores de risco incluem pacientes que vivem em cenários comunitários de contato próximo (por exemplo, internatos, dormitórios universitários, campos de treinamento básico do exército ou até mesmo hospitais), aqueles com imunossupressão e aqueles expostos a água parada ou fontes de água aerossolizada.[5][14][15][30][31] Uma história de exposição a alguém com infecção respiratória também é um fator de risco para pneumonia bacteriana atípica. Muitos pacientes com pneumonia bacteriana atípica têm idade inferior a 50 anos.
Tipicamente os pacientes se queixam de uma tosse persistente que não remite com o tempo. A presença de tosse seca e um tempo prolongado desde o início dos sintomas até a apresentação deve levantar a suspeita de que um patógeno atípico esteja presente. Geralmente a febre é baixa, quando presente. Em muitos casos de Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae também pode haver faringite, rouquidão e cefaleia. A diarreia não hemorrágica pode acompanhar as infecções por Legionella. A miringite bolhosa é um sinal raro que sugere infecção por M pneumoniae. Uma erupção cutânea, principalmente exantema maculopapular ou vesicular autolimitado, pode acompanhar a pneumonia por M pneumoniae. Em alguns casos pode ser observada uma forma mais grave da síndrome de Stevens-Johnson que afeta a mucosa oral ou outras partes do corpo.[33]
Os sinais clínicos da pneumonia. como estertores/crepitações, podem ser leves ou ausentes.
Suspeita de patógeno atípico
As diretrizes de tratamento para o gerenciamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade são formuladas para abranger patógenos atípicos.[18] Contudo, é melhor confirmar o diagnóstico em caso de suspeita de um patógeno atípico, pois pode haver implicações em relação ao direcionamento e à duração da terapia.
A radiografia torácica confirma infiltrados e pode exibir anormalidades mais extensas que aquelas sugeridas no exame físico. Uma baixa saturação de oxigênio indica uma evolução mais grave da doença, exigindo hospitalização.
Deve ser realizada uma contagem leucocitária para pacientes que necessitam de hospitalização. São observados aumentos relativamente pequenos nas contagens leucocitárias (geralmente <13,000 x 10⁹/L [<13,000/microlitro]). É observada uma relativa linfocitose se a infecção for viral. Uma baixa contagem de hemoglobina pode acompanhar infecções por M pneumoniae. Enzimas hepáticas elevadas sugerem M pneumoniae ou Legionella pneumophila. Devem ser solicitados testes da função hepática em pacientes hospitalizados. Um aumento no nível de ureia (70.7 mmol/L; >198 mg/dL) sugere doença mais grave.
Testes diagnósticos moleculares para M pneumoniae de swabs da garganta estão agora disponíveis em muitos formatos, incluindo testes realizados em consultório e disponíveis comercialmente. Diagnósticos com base molecular para C pneumoniae estão disponíveis, em swabs de escarro ou da garganta. No entanto, a falta de padronização entre os diversos testes pode afetar a taxa de diagnóstico e a validação.[34] Um estudo na Holanda levantou preocupações sobre a interpretação de resultados positivos da reação em cadeia da polimerase em pacientes com idade inferior a 16 anos por causa da alta taxa de portador de M pneumoniae no trato respiratório superior em crianças saudáveis.[35] Mas outro estudo dos EUA não foi capaz de embasar essa observação.[3] Novos testes validados que estão se tornando comercialmente disponíveis podem facilitar uma melhor compreensão da etiologia da pneumonia atípica.[36]
A sorologia para M pneumoniae e para C pneumoniae também pode ser realizada, embora esses testes não influenciem o tratamento, já que o diagnóstico será confirmado retrospectivamente, com base na sorologia na convalescência. É necessária a coleta de sangue no início da evolução clínica da doença e uma segunda amostra de sangue pelo menos 10 dias depois. A falta de padronização entre os diversos testes também pode afetar a taxa de diagnóstico. Ela também pode ser usada para confirmar o diagnóstico de muitos patógenos atípicos e de alguns vírus. Na maioria dos casos, a sorologia será o principal teste diagnóstico de pneumonia por Coxiella burnetii.[37]
Os pacientes com pneumonia de maior gravidade, como aqueles que necessitam de hospitalização e/ou cuidados intensivos, devem ser submetidos a uma coloração de Gram e cultura de escarro, teste de reação em cadeia da polimerase nasofaríngeo, hemoculturas, e devem ser considerados para teste urinário de antígeno para Legionella.[18] As culturas virais nasofaríngeas podem ser difíceis de promover a cultura e os resultados podem levar muitos dias para retornar. No entanto, os diagnósticos moleculares em swabs virais nasofaríngeos estão amplamente disponíveis.
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