Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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gravidez ectópica tubária: gravidez ectópica rota ou fracasso do tratamento clínico

1ª linha – cirurgia

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gravidez ectópica tubária: gravidez ectópica rota ou fracasso do tratamento clínico
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pacientes hemodinamicamente estáveis
1ª linha – 

cirurgia

O método de escolha é a laparoscopia com salpingostomia ou salpingectomia, dependendo do estado da trompa contralateral e do desejo de fertilidade futura.[46][59][77][78][79][80][Figure caption and citation for the preceding image starts]: extração cirúrgica de gravidez ectópicaDo acervo do Dr. Sina Haeri; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@69b95c7f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: extração cirúrgica de gravidez ectópicaDo acervo do Dr. Sina Haeri; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4d54036b

A salpingostomia deve ser considerada para mulheres com dano na trompa contralateral, pois isso é um fator de risco para infertilidade.[62][69] Não há evidências para recomendar a salpingostomia em vez da salpingectomia se a trompa contralateral estiver normal.[69] A fertilidade futura e as taxas de desobstrução tubária em mulheres tratadas por laparoscopia são semelhantes às das mulheres submetidas à terapia medicamentosa.[46][56]

O tratamento laparoscópico da gravidez ectópica em mulheres com obesidade (índice de massa corporal >30) é viável e seguro com a seleção adequada do paciente e experiência adequada do cirurgião.[81]

Os níveis seriados de gonadotrofina coriônica devem ser obtidos após a salpingostomia, até que estejam indetectáveis. Um teste de gravidez com resultado negativo deve ser confirmado após a salpingectomia.

Considerar – metotrexato pós-cirúrgico

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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

metotrexato pós-cirúrgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os níveis de gonadotropina coriônica não retornarem a níveis indetectáveis após a cirurgia, é dado o metotrexato.

Opções primárias

metotrexato: 50 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intramuscular, em dose única

Considerar – imunoglobulina anti-D

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gravidez ectópica tubária: gravidez ectópica rota ou fracasso do tratamento clínico
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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A análise do American College of Emergency Physicians' Clinical Subcommittee não encontrou evidências suficientes favoráveis ou contrárias ao tratamento com imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo com gravidez ectópica.[82] Contudo, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a imunoglobulina anti-D para todas as mulheres com fator Rh negativo que se submetem à cirurgia para gravidez ectópica, mas não para aquelas que são tratadas com medicamentos.[62]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 50 microgramas (250 unidades internacionais) por via intramuscular em dose única assim que possível ou nas 72 horas após o evento

1ª linha – ressuscitação fluídica

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gravidez ectópica tubária: gravidez ectópica rota ou fracasso do tratamento clínico
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hemodinamicamente instável
1ª linha – 

ressuscitação fluídica

A instabilidade hemodinâmica associada a uma gravidez ectópica rota resulta na hipovolemia grave secundária ao sangramento.

A rápida reposição volêmica com solução isotônica e hemoderivados é de suma importância para evitar a lesão isquêmica e o dano a múltiplos órgãos.

associado a – cirurgia

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gravidez ectópica tubária: gravidez ectópica rota ou fracasso do tratamento clínico
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hemodinamicamente instável
associado a – 

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tipo de cirurgia depende da experiência e julgamento do cirurgião e é decidido em consulta com o anestesista.

É razoável realizar uma laparotomia com base na disponibilidade de recursos (incluindo uma equipe adequadamente treinada), com o procedimento específico dependendo da localização do sangramento.

Considerar – imunoglobulina anti-D

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gravidez ectópica tubária: gravidez ectópica rota ou fracasso do tratamento clínico
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hemodinamicamente instável
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A análise do American College of Emergency Physicians' Clinical Subcommittee não encontrou evidências suficientes favoráveis ou contrárias ao tratamento com imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo com gravidez ectópica.[82] Contudo, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a imunoglobulina anti-D para todas as mulheres com fator Rh negativo que se submetem à cirurgia para gravidez ectópica, mas não para aquelas que são tratadas com medicamentos.[62]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 50 microgramas (250 unidades internacionais) por via intramuscular em dose única assim que possível ou nas 72 horas após o evento

gravidez ectópica tubária: risco moderado ou fracasso na conduta expectante

1ª linha – metotrexato

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gravidez ectópica tubária: risco moderado ou fracasso na conduta expectante
1ª linha – 

metotrexato

Em mulheres clinicamente estáveis com gravidez ectópica não rota, a cirurgia laparoscópica e o tratamento clínico são opções razoáveis de manejo, devendo a decisão basear-se nas investigações iniciais e em discussão com a mulher.[46][62]

O tratamento clínico se reserva a mulheres hemodinamicamente estáveis com confirmação ou forte suspeita clínica de gravidez ectópica, massa não rota e sem contraindicações absolutas ao metotrexato.[46][69] No Reino Unido, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e o National Institute for Health and Care Excellence também recomendam que um bom candidato a este tratamento teria uma gonadotrofina coriônica humana (hCG) preferencialmente <1500 UI/L (1500 MUI/mL), mas podendo atingir 5000 UI/L (5000 MUI/mL), e sem atividade cardíaca fetal na ultrassonografia com certeza de não haver nenhuma gravidez intrauterina.[59][62]

Sugere-se que níveis séricos iniciais de hCG >5000 mUI/mL indicam aumento da taxa de falha do tratamento clínico, particularmente com esquemas de dose única, e o American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que uma concentração de hCG inicial alta é uma contraindicação relativa à terapia com metotrexato.[46][72]

Características da ultrassonografia que sugerem desenvolvimento gestacional precoce ou que indicam potencial ruptura tubária também são fatores de risco para o fracasso do tratamento.[69] Isso inclui saco vitelino ou embrião visualizado e líquido livre pélvico significativo.[69] A gravidez ectópica com tamanho >4 cm é considerada uma contraindicação relativa ao tratamento clínico, mas a ruptura tubária é improvável caso o tamanho ectópico seja <2 cm e o nível de hCG seja <1855 UI/L (1855 mUI/mL).[46][73]

Outras contraindicações relativas são atividade cardíaca embrionária na ultrassonografia transvaginal, alta concentração inicial de hCG e a recusa em aceitar transfusão de sangue.[46][59] A maioria dos médicos usa o cenário clínico específico, em associação com os achados da ultrassonografia e dos valores de hCG, para determinar se o tratamento clínico é uma opção adequada para uma mulher em particular.

Certas condições impedem uma mulher de se submeter a um tratamento com metotrexato, incluindo evidência de imunodeficiência, doença hepática (com transaminases mais que o dobro do normal), doença renal (creatinina >132.6 micromoles/L [1.5 mg/dL]), úlcera péptica ativa, doença pulmonar significativa ou anormalidades hematológicas (por exemplo, anemia significativa, trombocitopenia ou leucopenia).[46][56][69] Outras contraindicações incluem gravidez intrauterina, aleitamento materno, sensibilidade ao metotrexato e incapacidade de participar do acompanhamento.[46][59][62][69]

Uma vez que o metotrexato tenha sido administrado, os níveis de hCG devem ser monitorados em série até que alcancem um nível não gestacional.[46][62] O processo geralmente leva 2-4 semanas, mas pode chegar a 8 semanas.[74]

Durante o tratamento com metotrexato, atividades vigorosas e relações sexuais devem ser evitadas para não causar possível ruptura da gravidez ectópica; exames pélvicos e ultrassonografias devem ser limitadas; e as mulheres devem evitar ácido fólico e anti-inflamatórios não esteroidais, pois eles reduzem a eficácia do metotrexato. Alimentos formadores de gás devem também ser evitados, pois podem causar dor, que pode ser confundida com sintomas de ruptura. A exposição à luz solar pode causar dermatite por metotrexato.[46] Após a conclusão do tratamento com metotrexato, pode ser aconselhável que a mulher protele a tentativa de conceber por 12 semanas ou mais, para permitir a máxima depuração.[69]

A qualquer momento, se uma mulher se tornar clinicamente instável, será indicada uma intervenção cirúrgica.[46] O tratamento clínico malsucedido também é controlado cirurgicamente. No entanto, uma série de casos-controle demonstrou que a injeção de metotrexato guiada por ultrassonografia em uma gravidez ectópica, em associação com metotrexato sistêmico, pode ser uma alternativa segura à cirurgia em casos em que há um risco mais elevado de fracasso do tratamento (por exemplo, níveis mais elevados de hCG ou atividade cardíaca fetal).[76]

Opções primárias

regime de duas doses

metotrexato: 50 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intramuscular, em dose única, nos dias 1 e 4

Mais

ou

regime de dose única

metotrexato: 50 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intramuscular, em dose única, no dia 1

Mais

Opções secundárias

regime de múltiplas doses

metotrexato: 1 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, nos dias 1, 3, 5 e 7

Mais

e

folinato de cálcio: 0.1 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, nos dias 2, 4, 6 e 8

1ª linha – cirurgia

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gravidez ectópica tubária: risco moderado ou fracasso na conduta expectante
1ª linha – 

cirurgia

Em mulheres clinicamente estáveis com gravidez ectópica não rota, a cirurgia laparoscópica e o tratamento clínico são opções razoáveis de manejo, devendo a escolha basear-se nas investigações iniciais e em discussão com a mulher em particular.[46][62]

Se a mulher apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica, sintomas de massa ectópica rompida ou sinais de sangramento intraperitoneal, será necessária uma intervenção cirúrgica. A intervenção cirúrgica será também necessária se a mulher apresentar contraindicações absolutas à terapia medicamentosa.[46][62]

O método preferido é a laparoscopia com salpingostomia ou salpingectomia, dependendo do estado da trompa contralateral e do desejo de fertilidade futura.[46][59][77][78][79][80] A salpingostomia deve ser considerada para mulheres com dano na trompa contralateral, pois isso é um fator de risco para infertilidade.[62][69] Não há evidências para recomendar a salpingostomia em vez da salpingectomia se a trompa contralateral estiver normal.[69]

O tratamento laparoscópico da gravidez ectópica em mulheres com obesidade (índice de massa corporal >30) é viável e seguro com a seleção adequada do paciente e experiência adequada do cirurgião.[81]

Os níveis seriados de gonadotrofina coriônica devem ser obtidos após a salpingostomia, até que estejam indetectáveis. Um teste de gravidez com resultado negativo deve ser confirmado após a salpingectomia.

Considerar – metotrexato pós-cirúrgico

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gravidez ectópica tubária: risco moderado ou fracasso na conduta expectante
Considerar – 

metotrexato pós-cirúrgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os níveis de gonadotropina coriônica não retornarem a níveis indetectáveis após a cirurgia, é dado o metotrexato.

Opções primárias

metotrexato: 50 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intramuscular, em dose única

Considerar – imunoglobulina anti-D

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gravidez ectópica tubária: risco moderado ou fracasso na conduta expectante
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imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A análise do American College of Emergency Physicians' Clinical Subcommittee não encontrou evidências suficientes favoráveis ou contrárias ao tratamento com imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo com gravidez ectópica.[82] Contudo, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a imunoglobulina anti-D para todas as mulheres com fator Rh negativo que se submetem à cirurgia para gravidez ectópica, mas não para aquelas que são tratadas com medicamentos.[62]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 50 microgramas (250 unidades internacionais) por via intramuscular em dose única assim que possível ou nas 72 horas após o evento

gravidez ectópica tubária: baixo risco

1ª linha – conduta expectante

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gravidez ectópica tubária: baixo risco
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conduta expectante

Adequada para mulheres de baixo risco, hemodinamicamente estáveis e assintomáticas (ou com dor mínima), quando houver evidências objetivas de resolução - geralmente, demonstrada por um platô ou diminuição dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG).[46][59][69] No Reino Unido, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda que a conduta expectante seja uma opção quando a diminuição do nível de hCG for inicialmente <1500 UI/L (1500 MUI/mL).[59] Em mulheres com hCG inicial <200 UI/L (<200 mUI/mL), 88% terão resolução espontânea, sendo esperada uma taxa mais baixa mediante níveis mais elevados de hCG.[46][70] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, assim, fez uma recomendação forte para a conduta expectante se o hCG sérico for ≤1000 UI/L, mas uma recomendação condicional para a conduta expectante se o hCG sérico for >1000 e <1500 UI/L.[62][Evidência C]

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com mulheres com gravidez de localização desconhecida ou gravidez ectópica relatou uma taxa de sucesso de 59% com conduta expectante, em comparação com 76% após uma única dose de metotrexato.[71] Um ECRC realizado em 2021 com mulheres com gravidez de localização desconhecida persistente relatou uma taxa de sucesso de 51.5% com manejo ativo versus 36.0% com conduta expectante.[64]

Os níveis de hCG devem ser obtidos em série até que sejam indetectáveis.

O insucesso da conduta expectante é seguido pela tratamento clínico, se for o caso, ou tratamento cirúrgico. Deve-se interromper a conduta expectante se a dor da mulher aumentar, os níveis de hCG não diminuírem ou houver sinais de ruptura tubária.[46]

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