Abordagem
A apresentação da PO depende do tipo. Para estabelecer se há alguma causa subjacente, é essencial ter uma história clínica, cirúrgica e de medicamentos completa e considerar eventuais exposições ocupacionais ou ambientais. Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito usando critérios clínico-radiológicos e geralmente no cenário de uma equipe multidisciplinar.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abordagem algorítmica para pneumonia em organização. ∗ Um discussão multidisciplinar formal pode não ser necessária em todos os casos, especialmente se a combinação do contexto clínico e do padrão radiográfico for suficientemente convincente para o diagnóstico de PO. Nesses casos, é fortemente encorajada uma discussão entre o médico e o radiologista. PCR = proteína C-reativa; HAD = hemorragia alveolar difusa; Dx = diagnóstico; VHS = velocidade de hemossedimentação; GGO = opacificação em vidro fosco; TCAR = TC de alta resolução; MDD = discussão multidisciplinar; nl Pro-Cal C = procalcitonina normal; nl leucócitos = leucócitos normais; PO = pneumonia em organizaçãoCherian SV, et al. Chest. 2022 Jul;162(1):156-78. doi: 10.1016/j.chest.2021.12.659. Epub 2022 Jan 14; usado com permissão [Citation ends].
Diagnóstico clínico
PO criptogênica
Apresenta-se tipicamente como uma doença parecida com a gripe com febre leve, artralgia, fadiga que dura vários dias e uma tosse leve durante 1 a 3 meses
A dispneia se desenvolve mais tarde quando um número crescente de alvéolos é infectado
Estertores inspiratórios finais bilaterais podem ser ouvidos
Pode haver um subtipo rapidamente progressivo apresentando-se como infiltrados bilaterais e insuficiência respiratória hipóxica aguda, muitas vezes exigindo ventilação mecânica.
Sons de ausculta: estertores inspiratórios tardios
PO nodular focal
Pode ser observado na radiografia ou tomografia computadorizada (TC) do tórax como um achado incidental durante a investigação de uma tosse não relacionada ou dor torácica
Os nódulos podem ser circulares em 1 pulmão, ou pode haver 3 a 5 nódulos nos dois pulmões
Pode causar sintomas respiratórios leves, mas muitas vezes é assintomática
Tipicamente baixa captação positiva na tomografia por emissão de pósitrons (PET)[42]
O diagnóstico é muitas vezes estabelecido após a ressecção de uma massa pulmonar a qual acreditava-se ser, no pré-operatório, um processo neoplásico.
PO pós-infecciosa
Desenvolve-se em pessoas com pneumonia infecciosa que inicialmente responde aos antibióticos, mas os infiltrados irregulares e sintomas respiratórios leves persistem quando o componente inflamatório da infecção se torna organizado. A pandemia da doença de coronavírus de 2019 (COVID-19) fornece muitas evidências disso.[43]
PO relacionada a medicamento
Ocorre várias semanas após o medicamento ter sido iniciado
Apresenta-se com infiltrados irregulares bilaterais e tosse que mimetizam infecção ou, às vezes, neoplasia, sendo que ambas devem ser descartadas antes de iniciar a corticoterapia
Pode ser necessária uma biópsia.
PO relacionada ao tecido conjuntivo
Geralmente ocorre meses ou anos após o diagnóstico da doença subjacente, embora a PO com tosse, dispneia e infiltrados irregulares bilaterais possa preceder as doenças do tecido conjuntivo por meses ou até 1 a 2 anos em pessoas com polimiosite.[44][45]
PO após transplante de pulmão
A pneumonia em organização fibrinosa aguda é uma complicação pós-operatória temida do transplante pulmonar. Isso está associado a baixa sobrevida. Os sobreviventes podem desenvolver síndrome de bronquiolite obliterante.[46]
PO após radiação de mama
Surgiu como um importante desenvolvimento
Pode ocorrer em até 2% a 3% das mulheres
Os fatores de risco incluem idade ≥50 anos e terapia endócrina concomitante em mulheres[21]
Tamoxifeno não é um fator de risco
A latência média é de 4.4 meses após a radiação com uma variação de 2.3 a 7.9 meses.
PO após exposição ocupacional ou ambiental
História ocupacional e ambiental importante para excluir prováveis exposições
Informações ocupacionais incluem aquelas sobre o cargo e a exposição
As informações ambientais incluem exposições caseiras tóxicas incomuns
Toxinas que podem desencadear PO incluem corante de impressão têxtil, pó do bolor de Penicillium, incêndio residencial, processamento de temperos alimentares e óleo mineral de parafina.[23][24][41]
Investigações
Uma radiografia torácica é a investigação inicial de escolha e geralmente mostra infiltrados irregulares. Em muitos casos, os pacientes são diagnosticados erroneamente com pneumonia adquirida na comunidade e são tratados com um ciclo de antibióticos.
Muitas vezes, os sintomas persistem e a radiografia torácica piora, geralmente com aumento dos infiltrados irregulares. Em algumas situações, opacidades crescentes e minguantes podem se desenvolver ao longo de algumas semanas.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando infiltrados irregulares bilateraisDo acervo de Gary R. Epler, MD [Citation ends].
Uma tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução geralmente mostra opacidades bilaterais em vidro fosco com broncogramas aéreos.[5] Na PO, as opacidades em vidro fosco com os broncogramas aéreos são muitas vezes na forma de um triângulo com sua base ao longo da superfície pleural e o vértice em direção ao mediastino ("sinal do triângulo").[2] Outros padrões radiográficos como padrão infiltrativo difuso, sinal do atol, pavimentação em mosaico, alterações fibróticas e bandas podem ser observados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax mostrando opacidades bilaterais em vidro fosco e um infiltrado com base triangular posterior com broncograma aéreoDo acervo de Gary R. Epler, MD [Citation ends].
Os testes de função pulmonar (TFPs), se obtidos, mostrarão uma diminuição da capacidade vital e da capacidade de difusão sem obstrução do fluxo aéreo.[2][3][6]
Exames de sangue podem mostrar aumento de leucócitos e da velocidade de hemossedimentação. Medição de proteína C-reativa, cultura de escarro e perfil viral atípico podem ajudar a descartar infecção.[47]
Um perfil geral de autoimunidade e miosite deve ser realizado para rastrear doenças do tecido conjuntivo se não houver causa óbvia para PO, pois pode preceder o diagnóstico de doenças do tecido conjuntivo em vários meses ou anos. O perfil deve incluir testes para: fator antinuclear, fator reumatoide, anticorpos anti-Scl-70, anticorpos anti-antígeno A relacionado à síndrome de Sjögren, anticorpos anti-antígeno B relacionado à síndrome de Sjögren, anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico, anticorpos anti-ribonucleoproteína, anticorpos antissintetase, anticorpos anticardiolipina, anticorpos anticoagulantes lúpicos, anticorpos antimembrana basal glomerular e anticorpos anticitoplasma de neutrófilos/anticorpos anti-mieloperoxidase/anticorpos anti-proteinase 3. A creatina quinase é útil para o rastreamento de PO relacionada à polimiosite.
Muitas vezes, o diagnóstico de PO pode ser realizado com base na história clínica, achados radiográficos típicos e resultados negativos ou positivos significativos de exames de sangue apropriados. Investigações broncoscópicas, incluindo análise do líquido da lavagem broncoalveolar, podem ajudar a descartar outros diagnósticos diferenciais, como pneumonia eosinofílica, e confirmar que não há infecção ativa. O valor da biópsia transbrônquica é muitas vezes duvidoso, pois muitas vezes há tecido insuficiente para a arquitetura a ser avaliada ou a presença de artefatos de esmagamento que diminuem seu valor. Em um estudo de centro único, apenas 7 das 34 biópsias transbrônquicas demonstraram a patologia.[48]
Alguns especialistas acham que o diagnóstico patológico é necessário. A esse respeito, uma biópsia pulmonar cirúrgica representa a melhor prática para confirmação em uma situação atípica, como doença rapidamente progressiva, doença infiltrativa difusa, sem etiologia conhecida ou doença associada, um padrão incomum de TC de tórax ou com sintomas moderadamente graves. Os critérios patológicos também afirmam que as seguintes características não devem estar presentes: fibrose intersticial extensa, bronquiectasia de tração e faveolamento histológico.[1][2] A cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) é o método preferencial para obtenção de tecido.[28]
A biópsia transtorácica com agulha guiada por TC e a criobiópsia pulmonar transbrônquica são procedimentos minimamente invasivos que podem ser usados como alternativas à biópsia pulmonar cirúrgica.[49][50][51] Estas podem ser opções importantes em pacientes idosos ou frágeis, bem como naqueles com lesões focais. No entanto, ambos os procedimentos produzem amostras de biópsia relativamente pequenas que devem ser interpretadas no contexto dos achados clínicos e radiológicos associados.[50]
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