Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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com constipação predominante

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal não predominante
1ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a flatulência e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

Considerar – laxante

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com dor ou distensão abdominal não predominante
Considerar – 

laxante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Gastroenterological Association sugere que o polietilenoglicol (PEG) pode ser usado para alívio de sintomas específicos ou como terapia adjuvante para o tratamento da SII com constipação (SII-C).[78] No entanto, as diretrizes do American College of Gastroenterology contradizem essa recomendação, citando falta de evidências de que o PEG alivia a dor abdominal e, por conseguinte, os sintomas globais em pacientes com SII-C.[39] Elas, portanto, recomendam contra o uso de PEG isolado para o tratamento dos sintomas globais da SII-C, embora reconheçam que os médicos podem usar PEG como tratamento de primeira linha da constipação na SII, devido ao seu baixo custo e disponibilidade.[39]

2ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.​[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a flatulência e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – secretagogo

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associado a – 

secretagogo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Lubiprostona, linaclotide, plecanatide ou tenapanor são secretagogos recomendados para pacientes com constipação persistente, apesar do tratamento com laxantes iniciais.[39]​[53][78]

Uma revisão sistemática e uma metanálise em rede examinaram a eficácia relativa desses secretagogos em 18 ensaios clínicos randomizados e controlados e constataram que todos eram superiores ao placebo.[79] O linaclotide foi o agente mais eficaz para aliviar a constipação; o plecanatide teve o melhor perfil de segurança.[79] As análises utilizaram dados extraídos no ponto de tempo de 12 semanas; os efeitos em longo prazo são desconhecidos.

A linaclotida e a plecanatida são peptídeos de 14 aminoácidos minimamente absorvidos que se ligam e ativam o receptor da guanilato ciclase C na superfície luminal do enterócito. Isso resulta em níveis mais altos de monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), um segundo mensageiro que aumenta a secreção de fluidos intestinais.[80] A plecanatida e a linaclotida são comparativamente eficazes, seguras e bem toleradas.[39][81] A diarreia é um efeito colateral comum de ambos os medicamentos.[53]

O tratamento com lubiprostona, um ativador do canal de cloreto 2 (CIC2), é uma alternativa em pacientes com SII com predominância de constipação sem tolerância a laxantes ou laxativos ou em pacientes nos quais estes são ineficazes.[39][82][83]​ A lubiprostona está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da síndrome do intestino irritável (SII) com constipação apenas em mulheres ≥18 anos de idade. A diarreia é um efeito adverso menos comum do que com outros secretagogos; no entanto, os pacientes devem ser alertados de que náuseas são um efeito colateral frequente.[53]

O tenapanor, um inibidor do trocador sódio-hidrogênio NHE3, é outra alternativa. Ele é eficaz para constipação e outros sintomas globais da SII, como distensão abdominal. Assim como ocorre com a linaclotida e a plecanatida, a diarreia é um efeito colateral.[53]

Opções primárias

lubiprostona: mulheres: 8 microgramas por via oral duas vezes ao dia

ou

linaclotide: 290 microgramas por via oral uma vez ao dia

ou

plecanatide: 3 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenapanor: 50 mg por via oral duas vezes ao dia

3ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a flatulência e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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1ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

Considerar – laxante

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Considerar – 

laxante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Gastroenterological Association sugere que o polietilenoglicol (PEG) pode ser usado para alívio de sintomas específicos ou como terapia adjuvante para o tratamento de sintomas da SII com constipação (SII-C).[78] No entanto, as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) contradizem essa recomendação, citando falta de evidências de que o PEG alivia a dor abdominal e, por conseguinte, os sintomas globais em pacientes com SII-C.[39] Elas, portanto, recomendam contra o uso de PEG isolado para o tratamento dos sintomas globais da SII-C, embora reconheçam que os médicos podem usar PEG como tratamento de primeira linha da constipação na SII, devido ao seu baixo custo e disponibilidade.[39]

associado a – antiespasmódico

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antiespasmódico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antiespasmódicos podem ser considerados para pacientes que apresentam dor ou distensão abdominal.[34][87] Eles agem relaxando o músculo liso, reduzindo assim a motilidade intestinal. Uma revisão Cochrane revelou que os pacientes que tomavam antiespasmódicos apresentaram melhora significativamente maior tanto na dor abdominal quanto nos sintomas globais da SII.[76] O efeito de antiespasmódicos individuais foi difícil de interpretar, no entanto, devido à inclusão de 12 medicamentos diferentes e ao pequeno número de estudos avaliados para cada medicamento. Também houve variação considerável entre os estudos em relação aos critérios diagnósticos e de inclusão, esquema de dosagem e valores-limite do estudo.[87]

Por causa da falta de evidências de alta qualidade, as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) não recomendam o uso de antiespasmódicos atualmente disponíveis nos EUA para tratar os sintomas globais da SII (diciclomina e hiosciamina). Elas reconhecem haver dados mais robustos que respaldam o uso de antiespasmódicos alternativos disponíveis internacionalmente.[39] A American Gastroenterological Association (AGA) difere em sua orientação e recomenda a hiosciamina e a diciclomina.[78][87]

Nem todos os agentes antiespasmódicos estão universalmente disponíveis; por exemplo, os não anticolinérgicos mebeverina e alverina não são aprovados para uso nos Estados Unidos. A mebeverina e a alverina provavelmente têm eficácia semelhante aos anticolinérgicos no tratamento da SII.

O óleo de hortelã tem propriedades antiespasmódicas e é recomendado pelo ACG e pela AGA para o alívio dos sintomas globais de SII.[39]​​[78][87]​​ Está disponível em gotas ou comprimidos de liberação sustentada com revestimento entérico. A evidência é mista. Uma metanálise revelou que o óleo de hortelã reduziu a dor abdominal e os sintomas gerais de SII em comparação com o placebo.[97] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente (que empregou endpoints recomendados pelas autoridades regulatórias) concluiu que o óleo de hortelã não reduz significativamente a dor abdominal nem melhora o alívio geral dos sintomas.[98]

Opções primárias

dicicloverina: 10-20 mg por via oral três vezes ao dia conforme necessário

ou

hiosciamina: 0.125 a 0.25 mg por via oral/sublingual três a quatro vezes ao dia conforme necessário, máximo de 1.5 mg/dia

ou

óleo de hortelã: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

2ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antidepressivos

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CONTÍNUA
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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a dor persistir apesar dos antiespasmódicos, pode ser benéfico o uso de um antidepressivo tricíclico (ADT), como a amitriptilina, a nortriptilina ou a desipramina, utilizado como um neuromodulador cérebro-intestino.[39]​​​[78][87][99]​​​ Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e central por agirem nos receptores de noradrenalina e dopaminérgicos. Eles podem também melhorar a dor abdominal por causa de seus efeitos anticolinérgicos. Em doses mais altas, podem retardar o trânsito gastrointestinal, o que pode ser útil em pacientes com urgência e diarreia, mas potencialmente problemático em pacientes com constipação. ADTs de aminas secundárias (por exemplo, desipramina e nortriptilina) podem ser mais bem tolerados em pacientes com SII com predominância de constipação por causa de seus menores efeitos anticolinérgicos.[78][87]​ Eventos adversos notáveis incluem xerostomia e olhos secos, retenção urinária, arritmias cardíacas, sedação e constipação, sendo necessária, portanto, uma seleção cuidadosa dos pacientes.[39][87] Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos na depressão e podem levar várias semanas.[87]

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) não são recomendados nas diretrizes dos EUA por causa da falta de evidências de alta qualidade de que eles melhorem significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal em pacientes com SII.[39][87]​ Em uma metanálise, a análise de subgrupo por classe de antidepressivos não encontrou nenhum benefício significativo dos ISRSs em pacientes com SII e dor abdominal; o efeito benéfico sobre a dor abdominal pareceu estar limitado aos ADTs.[100] As diretrizes da American Gastroenterological Association observam que, em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas gerais da SII e o bem-estar por melhorarem os sintomas gastrointestinais, o humor e os sintomas extraintestinais.[87] As diretrizes do Reino Unido diferem das diretrizes dos EUA, recomendando que os ISRSs possam ser usados como uma alternativa aos ADTs para tratar os sintomas globais da SII.[53]

O tratamento deve ser iniciado em doses baixas e ajustado gradualmente de acordo com a resposta e a tolerabilidade.

Opções primárias

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia

ou

desipramina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

Opções secundárias

paroxetina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – secretagogo

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CONTÍNUA
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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

secretagogo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Lubiprostona, linaclotide, plecanatide ou tenapanor são secretagogos recomendados para pacientes com constipação persistente, apesar do tratamento com laxantes iniciais.[39]​[53][78]

Uma revisão sistemática e uma metanálise em rede examinaram a eficácia relativa desses secretagogos em 18 ensaios clínicos randomizados e controlados e constataram que todos eram superiores ao placebo.[79] O linaclotide foi o agente mais eficaz para aliviar a constipação; o plecanatide teve o melhor perfil de segurança.[79] As análises utilizaram dados extraídos no ponto de tempo de 12 semanas; os efeitos em longo prazo são desconhecidos.

A linaclotida e a plecanatida são peptídeos de 14 aminoácidos minimamente absorvidos que se ligam e ativam o receptor da guanilato ciclase C na superfície luminal do enterócito. Isso resulta em níveis mais altos de monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), um segundo mensageiro que aumenta a secreção de fluidos intestinais.[80] A plecanatida e a linaclotida são comparativamente eficazes, seguras e bem toleradas.[39][81] A diarreia é um efeito colateral comum de ambos os medicamentos.[53]

O tratamento com lubiprostona, um ativador do canal de cloreto 2 (CIC2), é uma alternativa em pacientes com SII com predominância de constipação sem tolerância a laxantes ou laxativos ou em pacientes nos quais estes são ineficazes.[39][82][83]​ A lubiprostona está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da síndrome do intestino irritável (SII) com constipação apenas em mulheres ≥18 anos de idade. A diarreia é um efeito adverso menos comum do que com outros secretagogos; no entanto, os pacientes devem ser alertados de que náuseas são um efeito colateral frequente.[53]

O tenapanor, um inibidor do trocador sódio-hidrogênio NHE3, é outra alternativa. Ele é eficaz para constipação e outros sintomas globais da SII, como distensão abdominal. Assim como ocorre com a linaclotida e a plecanatida, a diarreia é um efeito colateral.[53]

Opções primárias

lubiprostona: mulheres: 8 microgramas por via oral duas vezes ao dia

ou

linaclotide: 290 microgramas por via oral uma vez ao dia

ou

plecanatide: 3 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenapanor: 50 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – terapia psicológica

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CONTÍNUA
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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal predominante
Considerar – 

terapia psicológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico podem precisar de encaminhamento para tratamento e apoio psicológico mais intensivo.[34] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados de terapias psicológicas para a SII demonstrou que vários tipos de terapia foram mais eficazes que as intervenções de controle. No entanto, as evidências mais convincentes, com base no número de ensaios e nos desfechos de longo prazo, foram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) específica para SII e a hipnoterapia direcionada ao intestino.[101] Ambas são recomendadas nas diretrizes dos EUA e do Reino Unido; as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido especificam que elas têm uma função quando os sintomas não melhorarem após 12 meses de tratamento farmacológico, enquanto as diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam seu uso em conjunto com outras terapias para a SII em pacientes emocionalmente estáveis, mas que apresentam fatores cognitivo-afetivos da SII.[34][39]​

Os pacientes com sintomas predominantemente relacionados à dor podem precisar ser encaminhados a uma clínica ou a um especialista em dor.

3ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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CONTÍNUA
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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal predominante
3ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antidepressivos

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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a dor persistir apesar dos antiespasmódicos, pode ser benéfico o uso de um antidepressivo tricíclico (ADT), como a amitriptilina, a nortriptilina ou a desipramina, utilizado como um neuromodulador cérebro-intestino.[39][78]​​​​[87]​​​​[99]​​ Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e central por agirem nos receptores de noradrenalina e dopaminérgicos. Eles podem também melhorar a dor abdominal por causa de seus efeitos anticolinérgicos. Em doses mais altas, podem retardar o trânsito gastrointestinal, o que pode ser útil em pacientes com urgência e diarreia, mas potencialmente problemático em pacientes com constipação. ADTs de aminas secundárias (por exemplo, desipramina e nortriptilina) podem ser mais bem tolerados em pacientes com SII com predominância de constipação por causa de seus menores efeitos anticolinérgicos.[78][87]​ Eventos adversos notáveis incluem xerostomia e olhos secos, retenção urinária, arritmias cardíacas, sedação e constipação, sendo necessária, portanto, uma seleção cuidadosa dos pacientes.[39][87] Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos na depressão e podem levar várias semanas.[87]

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) não são recomendados nas diretrizes dos EUA por causa da falta de evidências de alta qualidade de que eles melhorem significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal em pacientes com SII.[39][87]​ Em uma metanálise, a análise de subgrupo por classe de antidepressivos não encontrou nenhum benefício significativo dos ISRSs em pacientes com SII e dor abdominal; o efeito benéfico sobre a dor abdominal pareceu estar limitado aos ADTs.[100] As diretrizes da American Gastroenterological Association observam que, em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas gerais da SII e o bem-estar por melhorarem os sintomas gastrointestinais, o humor e os sintomas extraintestinais.[87] As diretrizes do Reino Unido diferem das diretrizes dos EUA, recomendando que os ISRSs possam ser usados como uma alternativa aos ADTs para tratar os sintomas globais da SII.[53]

O tratamento deve ser iniciado em doses baixas e ajustado gradualmente de acordo com a resposta e a tolerabilidade.

Opções primárias

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia

ou

desipramina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

Opções secundárias

paroxetina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapias psicológicas

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com constipação predominante
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com dor ou distensão abdominal predominante
Considerar – 

terapias psicológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico podem precisar de encaminhamento para tratamento e apoio psicológico mais intensivo.[34] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados de terapias psicológicas para a SII demonstrou que vários tipos de terapia foram mais eficazes que as intervenções de controle. No entanto, as evidências mais convincentes, com base no número de ensaios e nos desfechos de longo prazo, foram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) específica para SII e a hipnoterapia direcionada ao intestino.[101] Ambas são recomendadas nas diretrizes dos EUA e do Reino Unido; as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido especificam que elas têm uma função quando os sintomas não melhorarem após 12 meses de tratamento farmacológico, enquanto as diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam seu uso em conjunto com outras terapias para a SII em pacientes emocionalmente estáveis, mas que apresentam fatores cognitivo-afetivos da SII.[34][39]​

Os pacientes com sintomas predominantemente relacionados à dor podem precisar ser encaminhados a uma clínica ou a um especialista em dor.

predominância de diarreia

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal não predominante
1ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a flatulência e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antidiarreico

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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal não predominante
associado a – 

antidiarreico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Loperamida e agonistas/antagonistas opioides (por exemplo, eluxadoline) são recomendados de várias formas para pacientes com SII com predominância de diarreia (SII-D).[34][39][87]

A loperamida é um agonista opioide periférico sintético. Inibe o peristaltismo e a atividade antisecretora e prolonga o tempo de trânsito intestinal com penetrância limitada da barreira hematoencefálica.[87] O American College of Gastroenterology (ACG) e a American Gastroenterological Association (AGA) observam que a loperamida melhora a diarreia, mas não os sintomas globais da SII.[39][87]

O eluxadoline é um agonista e antagonista do receptor opioide misto minimamente absorvido que foi desenvolvido para reduzir a dor abdominal e a diarreia em pacientes com SII-D, sem efeitos colaterais constipantes.[88] Em estudos, demonstrou melhoras significativas na consistência e urgência das fezes, mas menos efeito na dor abdominal. Portanto, pode ser mais útil em pacientes com SII-D com diarreia predominante e problemática do que naqueles com dor abdominal predominante ou mais intensa.[87] A eluxadolina é contraindicada em pacientes sem vesícula biliar ou em pacientes que bebem mais de 3 doses de bebida alcoólica por dia devido ao risco aumentado de pancreatite resultando em hospitalização ou morte.[89]

A colestiramina pode ser mais eficaz que a loperamida em pacientes que fizeram colecistectomia. Se houver suspeita de diarreia relacionada ao ácido biliar, pode ser necessário um estudo com colestiramina, empiricamente ou após o teste, se disponível.[40]

A alosetrona e a rifaximina são recomendadas para o manejo da SII-D em pacientes cujos sintomas persistem apesar do tratamento com loperamida ou um agonista/antagonista opioide.[39][87]

A alosetrona é um antagonista de 5-HT3; estes demonstraram melhorar significativamente os sintomas em pacientes com SII-D.[90][91]

A disponibilidade da alosetrona pode ser restrita por questões de segurança. Ela foi originalmente aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2000 para o tratamento da SII-D em mulheres; no entanto, foi voluntariamente retirada em decorrência de eventos adversos graves, particularmente colite isquêmica e complicações graves da constipação.[87][91][92]​​​​ Foi reintroduzida em 2002, mas com uso restrito ao tratamento da SII-D grave em mulheres sob um programa de gerenciamento de risco. Embora ainda existam riscos de segurança com a alosetrona, o FDA descontinuou o programa de gerenciamento de risco. Recomenda-se orientar os pacientes sobre os sinais e sintomas de complicações graves da constipação e da colite isquêmica. Recomenda-se a descontinuação imediata do tratamento em pacientes com sinais ou sintomas de colite isquêmica. A alosetrona é recomendada apenas para mulheres com SII grave e com predominância de diarreia, que apresentarem sintomas durante 6 meses ou mais, não apresentarem anormalidades físicas ou bioquímicas do trato gastrointestinal e não responderem adequadamente ao tratamento convencional.[39][87]​​ Os sintomas graves são definidos como 1 ou mais dos seguintes: dor/desconforto abdominal frequente e intenso, urgência intestinal frequente ou incontinência fecal e/ou incapacidade ou restrição de atividades diárias por causa da SII.[87]

A rifaximina, um antibiótico de amplo espectro com absorção mínima, demonstrou reduzir os sintomas globais, distensão abdominal, dor abdominal e fezes líquidas e soltas em pacientes com SII sem constipação.​[72][87]​​[93][94][95] A rifaximina foi aprovada pela FDA como ciclo de 14 dias para o tratamento da SII com predominância de diarreia. Para sintomas recorrentes, são aprovados até três ciclos.

Opções primárias

loperamida: 2-4 mg inicialmente por via oral, seguidos por 2 mg após evacuação diarreica quando necessário, máximo de 16 mg/dia

ou

colestiramina: 2-4 g por via oral duas a quatro vezes ao dia

ou

eluxadoline: 75-100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

alosetrona: 0.5 a 1 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rifaximina: 550 mg por via oral três vezes ao dia por 14 dias; o ciclo pode ser repetido duas vezes em caso de sintomas recorrentes

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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CONTÍNUA
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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
1ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antidiarreico

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CONTÍNUA
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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

antidiarreico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Loperamida e agonistas/antagonistas opioides (por exemplo, eluxadoline) são recomendados de várias formas para pacientes com SII com predominância de diarreia (SII-D).[34][39][87]

A loperamida é um agonista opioide periférico sintético. Inibe o peristaltismo e a atividade antisecretora e prolonga o tempo de trânsito intestinal com penetrância limitada da barreira hematoencefálica.[87] O American College of Gastroenterology (ACG) e a American Gastroenterological Association (AGA) observam que a loperamida melhora a diarreia, mas não os sintomas globais da SII.[39][87]

O eluxadoline é um agonista e antagonista do receptor opioide misto minimamente absorvido que foi desenvolvido para reduzir a dor abdominal e a diarreia em pacientes com SII-D, sem efeitos colaterais constipantes.[88] Em estudos, demonstrou melhoras significativas na consistência e urgência das fezes, mas menos efeito na dor abdominal. Portanto, pode ser mais útil em pacientes com SII-D com diarreia predominante e problemática do que naqueles com dor abdominal predominante ou mais intensa.[87] A eluxadolina é contraindicada em pacientes sem vesícula biliar ou em pacientes que bebem mais de 3 doses de bebida alcoólica por dia devido ao risco aumentado de pancreatite resultando em hospitalização ou morte.[89]

A colestiramina pode ser mais eficaz que a loperamida em pacientes que fizeram colecistectomia. Se houver suspeita de diarreia relacionada ao ácido biliar, pode ser necessário um estudo com colestiramina, empiricamente ou após o teste, se disponível.[40]

A alosetrona e a rifaximina são recomendadas para o manejo da SII-D em pacientes cujos sintomas persistem apesar do tratamento com loperamida ou um agonista/antagonista opioide.[39][87]

A alosetrona é um antagonista de 5-HT3; estes demonstraram melhorar significativamente os sintomas em pacientes com SII-D.[90][91]

A disponibilidade da alosetrona pode ser restrita por questões de segurança. Ela foi originalmente aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2000 para o tratamento da SII-D em mulheres; no entanto, foi voluntariamente retirada em decorrência de eventos adversos graves, particularmente colite isquêmica e complicações graves da constipação.[87][91][92]​​​​ Foi reintroduzida em 2002, mas com uso restrito ao tratamento da SII-D grave em mulheres sob um programa de gerenciamento de risco. Embora ainda existam riscos de segurança com a alosetrona, o FDA descontinuou o programa de gerenciamento de risco. Recomenda-se orientar os pacientes sobre os sinais e sintomas de complicações graves da constipação e da colite isquêmica. Recomenda-se a descontinuação imediata do tratamento em pacientes com sinais ou sintomas de colite isquêmica. A alosetrona é recomendada apenas para mulheres com SII grave e com predominância de diarreia, que apresentarem sintomas durante 6 meses ou mais, não apresentarem anormalidades físicas ou bioquímicas do trato gastrointestinal e não responderem adequadamente ao tratamento convencional.[39][87]​​ Os sintomas graves são definidos como 1 ou mais dos seguintes: dor/desconforto abdominal frequente e intenso, urgência intestinal frequente ou incontinência fecal e/ou incapacidade ou restrição de atividades diárias por causa da SII.[87]

A rifaximina, um antibiótico de amplo espectro com absorção mínima, demonstrou reduzir os sintomas globais, distensão abdominal, dor abdominal e fezes líquidas e soltas em pacientes com SII sem constipação.​[72][87]​​[93][94][95] A rifaximina foi aprovada pela FDA como ciclo de 14 dias para o tratamento da SII com predominância de diarreia. Para sintomas recorrentes, são aprovados até três ciclos.

Opções primárias

loperamida: 2-4 mg inicialmente por via oral, seguidos por 2 mg após evacuação diarreica quando necessário, máximo de 16 mg/dia

ou

colestiramina: 2-4 g por via oral duas a quatro vezes ao dia

ou

eluxadoline: 75-100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

alosetrona: 0.5 a 1 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rifaximina: 550 mg por via oral três vezes ao dia por 14 dias; o ciclo pode ser repetido duas vezes em caso de sintomas recorrentes

associado a – antiespasmódico

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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

antiespasmódico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antiespasmódicos podem ser considerados para pacientes que apresentam dor ou distensão abdominal.[34][87] Eles agem relaxando o músculo liso, reduzindo assim a motilidade intestinal. Uma revisão Cochrane revelou que os pacientes que tomavam antiespasmódicos apresentaram melhora significativamente maior tanto na dor abdominal quanto nos sintomas globais da SII.[76] O efeito de antiespasmódicos individuais foi difícil de interpretar, no entanto, devido à inclusão de 12 medicamentos diferentes e ao pequeno número de estudos avaliados para cada medicamento. Também houve variação considerável entre os estudos em relação aos critérios diagnósticos e de inclusão, esquema de dosagem e valores-limite do estudo.[87]

Por causa da falta de evidências de alta qualidade, as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) não recomendam o uso de antiespasmódicos atualmente disponíveis nos EUA para tratar os sintomas globais da SII (diciclomina e hiosciamina). Elas reconhecem haver dados mais robustos que respaldam o uso de antiespasmódicos alternativos disponíveis internacionalmente.[39] A American Gastroenterological Association (AGA) difere em sua orientação e recomenda a hiosciamina e a diciclomina.[78][87]​

Nem todos os agentes antiespasmódicos estão universalmente disponíveis; por exemplo, os não anticolinérgicos mebeverina e alverina não são aprovados para uso nos Estados Unidos. A mebeverina e a alverina provavelmente têm eficácia semelhante aos anticolinérgicos no tratamento da SII.

O óleo de hortelã tem propriedades antiespasmódicas e é recomendado pelo ACG e pela AGA para o alívio dos sintomas globais de SII.[39][78]​​[87]​​ Está disponível em gotas ou comprimidos de liberação sustentada com revestimento entérico. A evidência é mista. Uma metanálise revelou que o óleo de hortelã reduziu a dor abdominal e os sintomas gerais de SII em comparação com o placebo.[97] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente (que empregou endpoints recomendados pelas autoridades regulatórias) concluiu que o óleo de hortelã não reduz significativamente a dor abdominal nem melhora o alívio geral dos sintomas.[98]

Opções primárias

dicicloverina: 10-20 mg por via oral três vezes ao dia conforme necessário

ou

hiosciamina: 0.125 a 0.25 mg por via oral/sublingual três a quatro vezes ao dia conforme necessário, máximo de 1.5 mg/dia

ou

óleo de hortelã: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

2ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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CONTÍNUA
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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
2ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antidepressivos

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CONTÍNUA
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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a dor persistir apesar dos antiespasmódicos, pode ser benéfico o uso de um antidepressivo tricíclico (ADT), como a amitriptilina, a nortriptilina ou a desipramina, utilizado como um neuromodulador cérebro-intestino.[39][78]​​​[87]​​[99]​​ Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e central por agirem nos receptores de noradrenalina e dopaminérgicos. Eles podem também melhorar a dor abdominal por causa de seus efeitos anticolinérgicos. Em doses mais altas, podem retardar o trânsito gastrointestinal, o que pode ser útil em pacientes com urgência e diarreia, mas potencialmente problemático em pacientes com constipação. ADTs de aminas secundárias (por exemplo, desipramina e nortriptilina) podem ser mais bem tolerados em pacientes com SII com predominância de constipação por causa de seus menores efeitos anticolinérgicos.[78][87]​ Eventos adversos notáveis incluem xerostomia e olhos secos, retenção urinária, arritmias cardíacas, sedação e constipação, sendo necessária, portanto, uma seleção cuidadosa dos pacientes.[39][87] Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos na depressão e podem levar várias semanas.[87]

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) não são recomendados nas diretrizes dos EUA por causa da falta de evidências de alta qualidade de que eles melhorem significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal em pacientes com SII.[39][87]​ Em uma metanálise, a análise de subgrupo por classe de antidepressivos não encontrou nenhum benefício significativo dos ISRSs em pacientes com SII e dor abdominal; o efeito benéfico sobre a dor abdominal pareceu estar limitado aos ADTs.[100] As diretrizes da American Gastroenterological Association observam que, em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas gerais da SII e o bem-estar por melhorarem os sintomas gastrointestinais, o humor e os sintomas extraintestinais.[87] As diretrizes do Reino Unido diferem das diretrizes dos EUA, recomendando que os ISRSs possam ser usados como uma alternativa aos ADTs para tratar os sintomas globais da SII.[53]

O tratamento deve ser iniciado em doses baixas e ajustado gradualmente de acordo com a resposta e a tolerabilidade.

Opções primárias

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia

ou

desipramina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

Opções secundárias

paroxetina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia psicológica

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CONTÍNUA
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predominância de diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
Considerar – 

terapia psicológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico podem precisar de encaminhamento para tratamento e apoio psicológico mais intensivo.[34] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados de terapias psicológicas para a SII demonstrou que vários tipos de terapia foram mais eficazes que as intervenções de controle. No entanto, as evidências mais convincentes, com base no número de ensaios e nos desfechos de longo prazo, foram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) específica para SII e a hipnoterapia direcionada ao intestino.[101] Ambas são recomendadas nas diretrizes dos EUA e do Reino Unido; as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido especificam que elas têm uma função quando os sintomas não melhorarem após 12 meses de tratamento farmacológico, enquanto as diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam seu uso em conjunto com outras terapias para a SII em pacientes emocionalmente estáveis, mas que apresentam fatores cognitivo-afetivos da SII.[34][39]

Os pacientes com sintomas predominantemente relacionados à dor podem precisar ser encaminhados a uma clínica ou a um especialista em dor.

alternação entre constipação e diarreia

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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CONTÍNUA
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alternação entre constipação e diarreia
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com dor ou distensão abdominal não predominante
1ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a flatulência e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

Considerar – laxante

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alternação entre constipação e diarreia
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com dor ou distensão abdominal não predominante
Considerar – 

laxante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Gastroenterological Association sugere que o polietilenoglicol (PEG) pode ser usado para alívio de sintomas específicos ou como terapia adjuvante para o tratamento da SII com constipação (SII-C).[78] No entanto, as diretrizes do American College of Gastroenterology contradizem essa recomendação, citando falta de evidências de que o PEG alivia a dor abdominal e, por conseguinte, os sintomas globais em pacientes com SII-C.[39] Elas, portanto, recomendam contra o uso de PEG isolado para o tratamento dos sintomas globais da SII-C, embora reconheçam que os médicos podem usar PEG como tratamento de primeira linha da constipação na SII, devido ao seu baixo custo e disponibilidade.[39]

Considerar – loperamida

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alternação entre constipação e diarreia
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com dor ou distensão abdominal não predominante
Considerar – 

loperamida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A loperamida deve ser utilizada quando necessário na fase da diarreia.

O uso de longo prazo de antidiarreicos deve ser monitorado.

Opções primárias

loperamida: 2-4 mg inicialmente por via oral, seguidos por 2 mg após evacuação diarreica quando necessário, máximo de 16 mg/dia

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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alternação entre constipação e diarreia
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com dor ou distensão abdominal predominante
1ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antiespasmódico

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com dor ou distensão abdominal predominante
associado a – 

antiespasmódico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antiespasmódicos podem ser considerados para pacientes que apresentam dor ou distensão abdominal.[34][87] Eles agem relaxando o músculo liso, reduzindo assim a motilidade intestinal. Uma revisão Cochrane revelou que os pacientes que tomavam antiespasmódicos apresentaram melhora significativamente maior tanto na dor abdominal quanto nos sintomas globais da SII.[76] O efeito de antiespasmódicos individuais foi difícil de interpretar, no entanto, devido à inclusão de 12 medicamentos diferentes e ao pequeno número de estudos avaliados para cada medicamento. Também houve variação considerável entre os estudos em relação aos critérios diagnósticos e de inclusão, esquema de dosagem e valores-limite do estudo.[87]

Por causa da falta de evidências de alta qualidade, as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) não recomendam o uso de antiespasmódicos atualmente disponíveis nos EUA para tratar os sintomas globais da SII (diciclomina e hiosciamina). Elas reconhecem haver dados mais robustos que respaldam o uso de antiespasmódicos alternativos disponíveis internacionalmente.[39] A American Gastroenterological Association (AGA) difere em sua orientação e recomenda a hiosciamina e a diciclomina.[78][87]

Nem todos os agentes antiespasmódicos estão universalmente disponíveis; por exemplo, os não anticolinérgicos mebeverina e alverina não são aprovados para uso nos Estados Unidos. A mebeverina e a alverina provavelmente têm eficácia semelhante aos anticolinérgicos no tratamento da SII.

O óleo de hortelã tem propriedades antiespasmódicas e é recomendado pelo ACG e pela AGA para o alívio dos sintomas globais de SII.[39]​​[78][87]​​ Está disponível em gotas ou comprimidos de liberação sustentada com revestimento entérico. A evidência é mista. Uma metanálise revelou que o óleo de hortelã reduziu a dor abdominal e os sintomas gerais de SII em comparação com o placebo.[97] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente (que empregou endpoints recomendados pelas autoridades regulatórias) concluiu que o óleo de hortelã não reduz significativamente a dor abdominal nem melhora o alívio geral dos sintomas.[98]

Opções primárias

dicicloverina: 10-20 mg por via oral três vezes ao dia conforme necessário

ou

hiosciamina: 0.125 a 0.25 mg por via oral/sublingual três a quatro vezes ao dia conforme necessário, máximo de 1.5 mg/dia

ou

óleo de hortelã: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – laxante

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com dor ou distensão abdominal predominante
Considerar – 

laxante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Gastroenterological Association sugere que o polietilenoglicol (PEG) pode ser usado para alívio de sintomas específicos ou como terapia adjuvante para o tratamento da SII com constipação (SII-C).[78] No entanto, as diretrizes do American College of Gastroenterology contradizem essa recomendação, citando falta de evidências de que o PEG alivia a dor abdominal e, por conseguinte, os sintomas globais em pacientes com SII-C.[39] Elas, portanto, recomendam contra o uso de PEG isolado para o tratamento dos sintomas globais da SII-C, embora reconheçam que os médicos podem usar PEG como tratamento de primeira linha da constipação na SII, devido ao seu baixo custo e disponibilidade.[39]

Considerar – loperamida

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Considerar – 

loperamida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A loperamida deve ser utilizada quando necessário na fase da diarreia.

O uso de longo prazo de antidiarreicos deve ser monitorado.

Opções primárias

loperamida: 2-4 mg inicialmente por via oral, seguidos por 2 mg após evacuação diarreica quando necessário, máximo de 16 mg/dia

2ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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2ª linha – 

modificações alimentares e de estilo de vida

Em todos os pacientes, deve-se estabelecer uma relação terapêutica efetiva seguida de educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse.

Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] Atualmente, a dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64]

Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema. Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia dos pacientes, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta de rastreamento validada também deve ser considerada. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista, embora em alguns casos isso possa não ser prático ou acessível.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39][55] Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Os probióticos também podem ser considerados. Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

associado a – antidepressivo

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associado a – 

antidepressivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a dor persistir apesar dos antiespasmódicos, pode ser benéfico o uso de um antidepressivo tricíclico (ADT), como a amitriptilina, a nortriptilina ou a desipramina, utilizado como um neuromodulador cérebro-intestino.[39][78]​​​[87][99]​​ Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e central por agirem nos receptores de noradrenalina e dopaminérgicos. Eles podem também melhorar a dor abdominal por causa de seus efeitos anticolinérgicos. Em doses mais altas, podem retardar o trânsito gastrointestinal, o que pode ser útil em pacientes com urgência e diarreia, mas potencialmente problemático em pacientes com constipação. ADTs de aminas secundárias (por exemplo, desipramina e nortriptilina) podem ser mais bem tolerados em pacientes com SII com predominância de constipação por causa de seus menores efeitos anticolinérgicos.[78][87]​ Eventos adversos notáveis incluem xerostomia e olhos secos, retenção urinária, arritmias cardíacas, sedação e constipação, sendo necessária, portanto, uma seleção cuidadosa dos pacientes.[39][87] Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos na depressão e podem levar várias semanas.[87]

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) não são recomendados nas diretrizes dos EUA por causa da falta de evidências de alta qualidade de que eles melhorem significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal em pacientes com SII.[39][87]​ Em uma metanálise, a análise de subgrupo por classe de antidepressivos não encontrou nenhum benefício significativo dos ISRSs em pacientes com SII e dor abdominal; o efeito benéfico sobre a dor abdominal pareceu estar limitado aos ADTs.[100] As diretrizes da American Gastroenterological Association observam que, em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas gerais da SII e o bem-estar por melhorarem os sintomas gastrointestinais, o humor e os sintomas extraintestinais.[87] As diretrizes do Reino Unido diferem das diretrizes dos EUA, recomendando que os ISRSs possam ser usados como uma alternativa aos ADTs para tratar os sintomas globais da SII.[53]

O tratamento deve ser iniciado em doses baixas e ajustado gradualmente de acordo com a resposta e a tolerabilidade.

Opções primárias

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia

ou

desipramina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

Opções secundárias

paroxetina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia psicológica

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terapia psicológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico podem precisar de encaminhamento para tratamento e apoio psicológico mais intensivo.[34] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados de terapias psicológicas para a SII demonstrou que vários tipos de terapia foram mais eficazes que as intervenções de controle. No entanto, as evidências mais convincentes, com base no número de ensaios e nos desfechos de longo prazo, foram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) específica para SII e a hipnoterapia direcionada ao intestino.[101] Ambas são recomendadas nas diretrizes dos EUA e do Reino Unido; as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido especificam que elas têm uma função quando os sintomas não melhorarem após 12 meses de tratamento farmacológico, enquanto as diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam seu uso em conjunto com outras terapias para a SII em pacientes emocionalmente estáveis, mas que apresentam fatores cognitivo-afetivos da SII.[34][39]​

Os pacientes com sintomas predominantemente relacionados à dor podem precisar ser encaminhados a uma clínica ou a um especialista em dor.

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