Abordagem

O principal objetivo do tratamento é diminuir a intensidade dos sintomas e melhorar a qualidade de vida.

A terapia farmacológica é frequentemente utilizada, além de modificações no estilo de vida e na alimentação. O efeito placebo pode ser robusto; uma metanálise revelou que mais de um quarto dos pacientes com SII apresentaram melhora significativa nos sintomas globais apenas com o tratamento com placebo.[52]

Modificações alimentares e de estilo de vida

É importante estabelecer um relacionamento terapêutico eficaz com cada paciente e fornecer educação e tranquilização.

O tratamento inicial deve ser conservador, incluindo discussão de mudanças de estilo de vida, que podem diminuir o estresse. Possíveis substâncias desencadeadoras, como a cafeína, a lactose ou a frutose podem precisar ser eliminadas da dieta. O monitoramento dos sintomas em um diário pode ser útil para identificar substâncias e fatores desencadeadores. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os pacientes sejam avisados sobre os benefícios potenciais do exercício regular, citando evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de que isso pode ser benéfico, principalmente para a constipação.[53] No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o exercício como tratamento.[39] Uma revisão Cochrane relatou que a atividade física pode melhorar os sintomas, mas não a qualidade de vida ou a dor abdominal em pessoas com SII, embora a certeza da evidência seja muito baixa.[54]

O aconselhamento alimentar deve ser fornecido a todos os pacientes que podem associar o desencadeamento ou agravamento de seus sintomas de SII com a ingestão de alimentos (isso abrange mais de 80% dos pacientes com SII) e que estão motivados para fazer as mudanças necessárias.[55] O encaminhamento para um nutricionista deve ser feito para os pacientes que desejam se envolver e pacientes que não são capazes de implementar as mudanças alimentares recomendadas por conta própria.[55]

Dieta pobre em FODMAP

Uma tentativa com uma dieta com baixo teor de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis é recomendada.[34][39][53] A dieta com baixo teor de FODMAP é a dieta mais baseada em evidências para o tratamento da SII.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta mal absorvidos e propensos a causar sintomas nos pacientes com SII. A dieta com baixo teor de FODMAP induz alterações favoráveis na microbiota intestinal e diminui significativamente a histamina, a qual pode ter um papel desencadeante em alguns pacientes.[56][57]

Um dieta pobre em FODMAPs demonstrou melhora em diversos sintomas, incluindo diarreia, gases, distensão abdominal e dor.[58][59][60][61][62]​​ No entanto, os ECRCs costumam ser de curta duração e apresentam risco de viés.[63][64] Uma metanálise mostrou superioridade significativa de uma dieta com baixo teor de FODMAP sobre os conselhos alimentares da British Dietetic Association na redução da dor abdominal, do inchaço e da distensão.[65] Um ensaio clínico randomizado europeu revelou que, em pacientes com SII na atenção primária, um aplicativo de celular para uma dieta com redução de FODMAP foi superior a um agente antiespasmódico na melhora dos sintomas da SII. Os autores concluíram que uma dieta com baixo teor de FODMAP deve ser considerada o tratamento de primeira linha para a SII na atenção primária.[66] No entanto, é incerto quais pacientes respondem a restrições específicas de FODMAP e a adesão pode ser um problema.

Os médicos devem considerar uma abordagem individualizada para a dieta com baixo teor de FODMAP, como restrição alimentar relevante para a etnia, perfil de sintomas e ingestão alimentar habitual dos pacientes.[67]

Antes de recomendar uma dieta restritiva desta natureza, é importante se descartarem eventuais comportamentos alimentares desordenados e transtornos alimentares por meio de uma anamnese cuidadosa, pois eles são comuns em pacientes com distúrbios gastrointestinais.[55] O rastreamento para desnutrição usando uma ferramenta validada também deve ser considerado. Se os resultados indicarem desnutrição, o paciente não é adequado para restrições alimentares e deve ser encaminhado a um nutricionista para uma avaliação nutricional abrangente.[55]

Uma dieta com baixo teor de FODMAP consiste em três fases: restrição de alimentos com FODMAP (com duração não superior a 4-6 semanas); reintrodução de alimentos com FODMAP; e personalização da dieta contínua com base no desfecho da reintrodução. Essas intervenções alimentares devem ser tentadas por um período de tempo predeterminado e, idealmente, supervisionadas por um nutricionista.[55] Estudos demonstraram que 4-6 semanas de uma dieta com baixo teor de FODMAP é suficiente para determinar se um paciente vai responder.[55]

Ainda não está claro se uma dieta sem glúten é de benefício semelhante para pacientes com SII, com resultados mistos de ECRCs.[55][68][69] Atualmente, uma dieta sem glúten não é recomendada para o tratamento da SII.[53]

Probióticos

Os probióticos podem ajudar a reduzir a distensão abdominal e a flatulência, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida em pacientes com SII.[70]​ A resposta aos probióticos varia entre os estudos e os indivíduos.[71][72]​ Eles não são recomendados rotineiramente devido à heterogeneidade nos estudos em relação a desfechos, desenhos, magnitudes do benefício e incertezas quanto à cepa mais eficaz.[39][73]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que probióticos compostos contendo Bifidobacterium infantis podem ser mais eficazes do que a terapia probiótica de cepa única.[71][74]

Se um paciente optar por experimentar probióticos, uma diretriz do Reino Unido recomenda tomá-los por até 12 semanas na dose recomendada pelo fabricante e interromper o tratamento se não houver melhora nos sintomas.[55]

SII com predominância de constipação (SII-C)

Fibra solúvel

Se o paciente tiver constipação ou constipação e diarreia alternadas, a fibra solúvel (encontrada na ispaghula, no farelo de aveia, na cevada e no feijão) costuma ser recomendada. Pessoas com SII devem evitar fibras insolúveis.[34][39]​​​[53][55]​​​ Uma diretriz do Reino Unido aconselha iniciar a ingestão de fibra solúvel com uma dose baixa (3-4 g/dia) e aumentá-la gradualmente para evitar distensão abdominal.[53]

A eficácia não foi demonstrada de forma consistente, mas a falta de efeitos adversos significativos torna a fibra solúvel uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com SII com sintomas.[7][39][75][76][77]​​

Laxantes osmóticos

A American Gastroenterological Association (AGA) sugere que o polietilenoglicol (PEG) pode ser usado para alívio de sintomas específicos ou como terapia adjuvante para o tratamento da SII com constipação (SII-C).[78] No entanto, as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) contradizem essa recomendação, citando falta de evidências de que o PEG alivia a dor abdominal e, por conseguinte, os sintomas globais em pacientes com SII-C.[39] Elas, portanto, recomendam contra o uso de PEG isolado para o tratamento dos sintomas globais da SII-C, embora reconheçam que os médicos podem usar PEG como tratamento de primeira linha da constipação na SII, devido ao seu baixo custo e disponibilidade.[39]

Secretagogos

Lubiprostona, linaclotida, plecanatida ou tenapanor são recomendados para pacientes com constipação persistente, apesar do tratamento inicial com laxantes.[39]​​[53][78]​​​​ Uma revisão sistemática e uma metanálise em rede examinaram a eficácia relativa desses secretagogos em 15 ECRCs e constataram que todos eram superiores ao placebo.[79] O linaclotide foi o agente mais eficaz para aliviar a constipação; o plecanatide teve o melhor perfil de segurança.[79] As análises utilizaram dados extraídos no ponto de tempo de 12 semanas; os efeitos em longo prazo são desconhecidos.

A linaclotida e a plecanatida são peptídeos de 14 aminoácidos minimamente absorvidos que se ligam e ativam o receptor da guanilato ciclase C na superfície luminal do enterócito. Isso resulta em níveis mais altos de monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), um segundo mensageiro que aumenta a secreção de fluidos intestinais.[80] A plecanatida e a linaclotida são comparativamente eficazes, seguras e bem toleradas.[39][81]​ A diarreia é um efeito colateral comum de ambos os medicamentos.[53]

O tratamento com lubiprostona, um ativador do canal de cloreto 2 (CIC2), é uma alternativa em pacientes com SII com predominância de constipação sem tolerância a laxantes ou laxativos ou em pacientes nos quais estes são ineficazes.[39][82][83]​ A lubiprostona está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da síndrome do intestino irritável (SII) com constipação apenas em mulheres ≥18 anos de idade. A diarreia é um efeito adverso menos comum do que com outros secretagogos; no entanto, os pacientes devem ser alertados de que náuseas são um efeito colateral frequente.[53]

O tenapanor, um inibidor do trocador sódio-hidrogênio NHE3, é outra alternativa. Ele é eficaz para constipação e outros sintomas globais da SII, como distensão abdominal. Assim como ocorre com a linaclotida e a plecanatida, a diarreia é um efeito colateral.[53]

Tegaserode

O tegaserode, um agonista parcial do receptor da serotonina 4 (5HT-4), é recomendado para o tratamento da SII com constipação em mulheres com menos de 65 anos com ≤1 fator de risco cardiovascular, que não apresentaram resposta adequada aos secretagogos.[39] O tegaserode foi originalmente retirado do mercado dos Estados Unidos em 2007, devido a preocupações sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares. Em 2019, com base em uma revisão de segurança, o FDA aprovou a reintrodução do tegaserode nos EUA. O medicamento nunca foi aprovado pela European Medicines Agency (EMA).[84][85]​​ De acordo com um anúncio de 2022, o tegaserode foi retirado mais uma vez do mercado dos EUA em junho de 2022; a retirada é relatada por motivos comerciais e não por segurança e eficácia do produto ou recolhimento imposto.[86] O fabricante afirmou que o medicamento estará disponível no mercado dos EUA até o esgotamento dos estoques existentes.

SII com predominância de diarreia

Antidiarreicos

Loperamida e agonistas/antagonistas opioides (por exemplo, eluxadolina) são recomendados de várias formas para pacientes com SII com predominância de diarreia.[34][39][87]

A loperamida é um agonista opioide periférico sintético. Inibe o peristaltismo e a atividade antisecretora e prolonga o tempo de trânsito intestinal com penetrância limitada da barreira hematoencefálica.[87]

O ACG e a AGA observam que a loperamida melhora a diarreia, mas não os sintomas globais da SII.[39][87]

A eluxadolina é um agonista e antagonista do receptor opioide misto minimamente absorvido que foi desenvolvido para reduzir a dor abdominal e a diarreia em pacientes com SII com predominância de diarreia (SII-D), sem efeitos colaterais constipantes.[88] Em estudos, demonstrou melhoras significativas na consistência e urgência das fezes, mas menos efeito na dor abdominal. Portanto, pode ser mais útil em pacientes com SII-D com diarreia predominante e problemática do que naqueles com dor abdominal predominante ou mais intensa.[87] A eluxadolina é contraindicada em pacientes sem vesícula biliar ou em pacientes que bebem mais de 3 doses de bebida alcoólica por dia devido ao risco aumentado de pancreatite resultando em hospitalização ou morte.[89]

Colestiramina

A colestiramina pode ser mais eficaz que a loperamida em pacientes que fizeram colecistectomia. Se houver suspeita de diarreia relacionada ao ácido biliar, pode ser necessário um estudo com colestiramina, empiricamente ou após o teste, se disponível.[40]

Alosetrona

A alosetrona é um antagonista de 5-HT3; estes demonstraram melhorar significativamente os sintomas em pacientes com SII-D.[90][91]

A disponibilidade da alosetrona pode ser restrita por questões de segurança. Ela foi originalmente aprovada pela FDA dos EUA em 2000 para o tratamento da SII-D em mulheres; no entanto, foi voluntariamente retirada em decorrência de eventos adversos graves, particularmente colite isquêmica e complicações graves da constipação.[87][91][92]​​ Foi reintroduzida em 2002, mas com uso restrito ao tratamento da SII-D grave em mulheres sob um programa de gerenciamento de risco. Embora ainda existam riscos de segurança com a alosetrona, o FDA descontinuou o programa de gerenciamento de risco. Recomenda-se orientar os pacientes sobre os sinais e sintomas de complicações graves da constipação e da colite isquêmica. Recomenda-se a descontinuação imediata do tratamento em pacientes com sinais ou sintomas de colite isquêmica.

A alosetrona é recomendada apenas para mulheres com SII grave e com predominância de diarreia, que apresentam sintomas há 6 meses ou mais, não apresentam anormalidades físicas ou bioquímicas do trato gastrointestinal e não respondem adequadamente ao tratamento convencional.[39][87]​​ Os sintomas graves são definidos como 1 ou mais dos seguintes: dor/desconforto abdominal frequente e intenso, urgência intestinal frequente ou incontinência fecal e/ou incapacidade ou restrição de atividades diárias por causa da SII.[87]

Rifaximina

A rifaximina, um antibiótico de amplo espectro com absorção mínima, demonstrou reduzir os sintomas globais, distensão abdominal, dor abdominal e fezes líquidas e soltas em pacientes com SII sem constipação.​[72][87]​​[93][94][95] A rifaximina pode ser usada como tratamento inicial ou recorrente.[87] Foi aprovada pela FDA como um ciclo de 14 dias para o tratamento de SII com predominância de diarreia. Para sintomas recorrentes, são aprovados até três ciclos.

Dor ou distensão abdominal

Existem muitas opções para o tratamento da dor, incluindo as modificações de estilo de vida e alimentares.[96]

Antiespasmódicos

Os antiespasmódicos podem ser considerados para pacientes que apresentam dor ou distensão abdominal.[34][87] Eles agem relaxando o músculo liso, reduzindo assim a motilidade intestinal. Uma revisão Cochrane revelou que os pacientes que tomavam antiespasmódicos apresentaram melhora significativamente maior tanto na dor abdominal quanto nos sintomas globais da SII.[76] O efeito de antiespasmódicos individuais foi difícil de interpretar, no entanto, devido à inclusão de 12 medicamentos diferentes e ao pequeno número de estudos avaliados para cada medicamento. Também houve variação considerável entre os estudos em relação aos critérios diagnósticos e de inclusão, esquema de dosagem e valores-limite do estudo.[87]

Por causa da falta de evidências de alta qualidade, as diretrizes do ACG não recomendam o uso dos antiespasmódicos atualmente disponíveis nos EUA para tratar os sintomas globais da SII (diciclomina e hiosciamina). Elas reconhecem haver dados mais robustos que respaldam o uso de antiespasmódicos alternativos disponíveis internacionalmente.[39] A AGA difere em sua orientação e recomenda hiosciamina e diciclomina.[78][87]​​

Nem todos os agentes antiespasmódicos estão universalmente disponíveis; por exemplo, os não anticolinérgicos mebeverina e alverina não são aprovados para uso nos Estados Unidos. A mebeverina e a alverina provavelmente têm eficácia semelhante aos anticolinérgicos no tratamento da SII.

O óleo de hortelã tem propriedades antiespasmódicas e é recomendado pelo ACG e pela AGA para o alívio dos sintomas globais de SII.[39][78]​​[87]​​ Está disponível em gotas ou comprimidos de liberação sustentada com revestimento entérico. A evidência é mista. Uma metanálise revelou que o óleo de hortelã reduziu a dor abdominal e os sintomas gerais de SII em comparação com o placebo.[97] No entanto, um ECRC subsequente (que empregou endpoints recomendados pelas autoridades regulatórias) concluiu que o óleo de hortelã não reduz significativamente a dor abdominal nem melhora o alívio geral dos sintomas.[98]

Antidepressivos

Se a dor persistir apesar dos antiespasmódicos, um antidepressivo tricíclico (ADT), usado como um neuromodulador cérebro-intestino, pode ser benéfico.[39][78]​​​[87][99]​​​ Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e central por agirem nos receptores de noradrenalina e dopaminérgicos. Eles podem também melhorar a dor abdominal por causa de seus efeitos anticolinérgicos. Em doses mais altas, podem retardar o trânsito gastrointestinal, o que pode ser útil em pacientes com urgência e diarreia, mas potencialmente problemático em pacientes com constipação. ADTs de aminas secundárias (por exemplo, desipramina e nortriptilina) podem ser mais bem tolerados em pacientes com SII com predominância de constipação por causa de seus menores efeitos anticolinérgicos.[78][87]​

Eventos adversos notáveis incluem xerostomia e olhos secos, retenção urinária, arritmias cardíacas, sedação e constipação, sendo necessária, portanto, uma seleção cuidadosa dos pacientes.[39][87] Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos na depressão e podem levar várias semanas.[87]

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) não são recomendados nas diretrizes dos EUA por causa da falta de evidências de alta qualidade de que eles melhorem significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal em pacientes com SII.[39][87]

Em uma metanálise, a análise de subgrupo por classe de antidepressivos não encontrou nenhum benefício significativo dos ISRSs em pacientes com SII e dor abdominal; o efeito benéfico sobre a dor abdominal pareceu estar limitado aos ADTs.[100] As diretrizes da AGA observam que, em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas globais da SII e o bem-estar por melhorarem os sintomas gastrointestinais, o humor e os sintomas extraintestinais.[87] As diretrizes do Reino Unido diferem das diretrizes dos EUA, recomendando que os ISRSs possam ser usados como uma alternativa aos ADTs para tratar os sintomas globais da SII.[53]

Terapias psicológicas

Os pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico podem precisar de encaminhamento para tratamento e apoio psicológico mais intensivo.[34] Uma metanálise de ECRCs de terapias psicológicas para a SII demonstrou que vários tipos de terapia foram mais eficazes que as intervenções de controle. No entanto, as evidências mais convincentes, com base no número de ensaios e nos desfechos de longo prazo, foram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) específica para SII e a hipnoterapia direcionada ao intestino.[101] Ambas são recomendadas nas diretrizes dos EUA e do Reino Unido; as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido especificam que elas têm uma função quando os sintomas não melhorarem após 12 meses de tratamento farmacológico, enquanto as diretrizes do ACG recomendam seu uso em conjunto com outras terapias para a SII em pacientes emocionalmente estáveis, mas que apresentam fatores cognitivo-afetivos da SII.[34][39]

Os pacientes com sintomas predominantemente relacionados à dor podem precisar ser encaminhados a uma clínica ou a um especialista em dor.

SII que ocorre após infecção entérica

Não há tratamentos específicos para SII que ocorre após infecção entérica. Deve ser tratada de acordo com o sintoma predominante, que geralmente é diarreia ou um padrão misto de fezes.[102]

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