Abordagem

O principal objetivo do tratamento é a erradicação da infecção fúngica dermatofítica do couro cabeludo, da barba, da pele ou das unhas conforme indicado pelo local da manifestação.

As infecções cutâneas geralmente são tratadas com base na aparência clínica. Em alguns casos, exames confirmatórios (microscopia com hidróxido de potássio, cultura fúngica ou coloração com exame de ácido periódico de Schiff de clipagem ungueal) também podem ser usados; principalmente, a infecção ungueal fúngica deve ser confirmada por investigação laboratorial antes do tratamento.[13]

A escolha do tratamento tópico ou oral depende das propriedades farmacológicas, história de exposição prévia a antifúngicos, local e extensão da infecção, área da pele envolvida (seca, oleosa) e idade do paciente.[21] Considere as questões de segurança da terapia oral, embora haja baixa incidência de eventos adversos na população imunocompetente.[29]

A duração mínima do tratamento deve ser de 2 a 4 semanas nos casos simples e >4 semanas em casos resistentes ou sem resposta clínica.[21]

Tinha capilar

Os antifúngicos sistêmicos são a base da terapia, e o esquema de tratamento ideal varia de acordo com o dermatófito envolvido. A duração do tratamento varia, dependendo do agente escolhido, de 2 a 8 semanas. As questões de segurança, o custo e as diferenças de duração do tratamento podem influenciar na escolha do agente. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A griseofulvina, um agente oral mais antigo, e agentes mais novos como terbinafina, que podem ser efetivos quando usados por períodos menores, são opções de primeira linha.[30] A griseofulvina é considerada o tratamento padrão ouro para infecções por Microsporum e a terbinafina é considerada o tratamento padrão ouro para infecções por Trichophyton.[23][31][32] No caso de síndrome de Trichophyton rubrum, os antifúngicos devem ser usados por um período longo, de até 3 meses. Algumas vezes, podem precisar ser combinados com outros antifúngicos.[21]

Embora o itraconazol, o cetoconazol e o fluconazol tenham sido estudados para tinha capilar e tenham sido considerados eficazes, o fluconazol e o itraconazol não estão aprovados para esta indicação, e o cetoconazol não é recomendado devido à sua hepatotoxicidade.[23] No entanto, fluconazol às vezes é usado off-label em casos refratários, em circunstâncias excepcionais. Seu uso é limitado pelos efeitos adversos. Ele pode causar efeitos adversos abdominais e raramente hepatotoxicidade em crianças.[23] Em crianças, itraconazol é seguro e eficaz no tratamento de curta duração para infecções fúngicas superficiais e infecções fúngicas sistêmicas.[33]

O cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal. Em julho de 2013, a Agência Europeia do Medicamento (EMA) recomendou que o cetoconazol oral não seja usado para o tratamento de infecções fúngicas, pois os benefícios do tratamento não superam mais os riscos. Como consequência, o cetoconazol oral pode estar indisponível ou restrito em alguns países. Essa recomendação não se aplica a formulações tópicas de cetoconazol.[34][35] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomendou que o cetoconazol oral só deve ser usado para infecções fúngicas que representam risco de vida, em casos em que tratamentos alternativos não estão disponíveis ou não são tolerados, e quando os possíveis benefícios do tratamento superam os riscos. Seu uso é contraindicado em pacientes com doença hepática. Se usado, monitore o fígado e a função adrenal antes e durante o tratamento.[36]

Shampoos antifúngicos tópicos reduzem a disseminação fúngica e o risco de transmissão para outros por meio do contato direto ou por transferência de artigos compartilhados de vestimenta ou escova/pente; eles não tratam a infecção.

A falha do tratamento é incomum com o diagnóstico correto. Se as lesões do couro cabeludo não forem resolvidas com o ciclo adequado de terapia na posologia apropriada, procure outros diagnósticos, não adesão ao tratamento, imunossupressão ou recomende uma consulta dermatológica.

Tinha da barba, tinha da mão, granuloma de Majocchi, tinea corporis extensa

Cada uma dessas infecções envolve estruturas mais profundas da pele e requer terapia antifúngica sistêmica, não tópica, para o êxito do tratamento. Terbinafina, itraconazol e fluconazol são boas opções de primeira linha. O cetoconazol não é recomendado porque pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal.

A falha do tratamento é incomum com o diagnóstico correto. Se as lesões não forem resolvidas com um ciclo adequado de terapia na posologia apropriada, procure outros diagnósticos, não adesão com tratamento, imunossupressão ou recomende uma consulta dermatológica.

Tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés

Esses tipos de dermatofitose geralmente são encontrados em estruturas superficiais da pela e respondem à terapia tópica. existem evidências limitadas que favorecem o grupo das alilaminas (por exemplo, naftifina, terbinafina, butenafina) para terapia tópica.[37][38] Azólicos tópicos, ciclopirox ou tolnaftato não são tão recomendados e normalmente são agentes de segunda linha. Uma formulação de naftifina mais concentrada foi experimentada para tinha da virilha e tinha dos pés.[39][40][41][42] Duas semanas de tratamento com concentração a 2% foi tão eficaz quanto 4 semanas de tratamento com a formulação a 1% no manejo de tinha dos pés.[40]

A tinha dos pés pode ser difícil de eliminar ou pode reaparecer facilmente caso haja um reservatório de infecção na unha dos pés ou aplicação inadequada da terapia antifúngica na superfície inteira dos pés e nas laterais na tinha dos pés do tipo “sapato mocassim”. A desinfecção ou substituição dos calçados no momento do tratamento pode reduzir a recorrência da tinha dos pés.

Se o paciente tiver tinha dos pés vesiculobolhosa, use imersões tópicas de acetato de alumínio como adjuvante para outra terapia antifúngica.

Na tinha dos pés do tipo “sapato mocassim”, espalhe o agente tópico também na sola e laterais do pé. A terapia antifúngica sistêmica também pode ser necessária, particularmente em pessoas imunossuprimidas com tinha dos pés extensa.

No caso de agentes antifúngicos sistêmicos, terbinafina é recomendada em casos de tinha dos pés nunca tratadas, enquanto itraconazol é recomendado em casos graves e recalcitrantes. A duração mínima do tratamento deve ser de 2 a 4 semanas nos casos de tinha dos pés nunca tratadas e >4 semanas em casos recalcitrantes.[21]

Evidências sugerem que a terapia sistêmica com terbinafina, itraconazol, griseofulvina ou fluconazol pode ser considerada como tratamento alternativo para pacientes com dermatofitose do corpo (tinea corporis) com envolvimento extenso da pele ou pacientes refratários à terapia tópica.[43]

A falha do tratamento de tinha facial, tinha da virilha, tinha dos pés ou tinha do corpo pode ocorrer devido a não adesão do paciente às recomendações do tratamento, diagnóstico incorreto ou doença ou terapia imunossupressora. Se houver falha de tratamento, procure essas possibilidades e/ou recomende uma consulta dermatológica.

Tinha da unha (onicomicose)

Não inicie o tratamento antes da confirmação micológica da infecção.[13]

O tratamento antifúngico sistêmico é recomendado para a maioria dos pacientes. Ficou demonstrado que a terbinafina e azólicos são eficazes para alcançar uma unha com aparência normal e curar a infecção das unhas dos pés, sendo que a terbinafina é mais eficaz que os azólicos; portanto, considere a terbinafina como tratamento de primeira linha.[44][45][46] [ Cochrane Clinical Answers logo ] O itraconazol e o fluconazol são opções de segunda linha; o perfil de efeitos adversos e o custo determinam qual é a escolha mais adequada.[13] O cetoconazol não é recomendado porque pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal.

Infecções das unhas dos pés requerem duração mais longa da terapia que das unhas das mãos, devido ao crescimento mais lento das unhas. Uma revisão sistemática constatou que terbinafina contínua por 24 semanas, mas não por 12 semanas, teve probabilidade significativamente maior de resultar em cura micológica que itraconazol contínuo por 12 semanas ou fluconazol semanal por 9 a 12 meses.[47]

Apenas 30% a 60% dos indivíduos relatam cura clínica após o tratamento com antifúngicos orais.[48] Revise os achados diagnósticos para garantir que um diagnóstico diferencial ou uma doença concomitante não explique a alteração ungueal. Apenas considere um segundo ciclo de tratamento oral após confirmar o diagnóstico e garantir que seja usado outro agente, em vez do que foi usado no tratamento inicial.

As expectativas do paciente em relação ao sucesso da terapia devem ser discutidas antes de iniciar o tratamento. Oriente os pacientes sobre usar calçados alternadamente, evitar andar descalço em áreas de banho públicas e evitar trauma na unha infectada.[13]

Tratamento tópico para onicomicose

Para um pequeno número de pacientes com infecção muito distal ou onicomicose branca superficial, o desbridamento mecânico acompanhado de tratamento tópico pode ser suficiente.[49] Embora algumas evidências deem suporte ao uso de tratamentos tópicos para infecções fúngicas das unhas dos pés, as taxas de cura total são relativamente baixas.[50]

Foi relatado que soluções tópicas de efinaconazol e tavaborole tratam com eficácia a onicomicose das unhas dos pés em ensaios clínicos randomizados controlados por veículo.[51][52][53]Ambos estão aprovados pela FDA para o tratamento de onicomicose subungueal distal da unha do pé decorrente de T rubrum ou Trichophyton mentagrophytes.

Uma revisão Cochrane confirmou a eficácia das soluções tópicas efinaconazol e tavaborole e do esmalte de ciclopirox.[50] A eficácia do esmalte de ciclopirox é maior quando administrado em veículo de biopolímero hidrossolúvel.[50][54] O esmalte de ciclopirox requer o desbridamento da unha hiperqueratótica para ter um efeito melhor.[55]

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