Abordagem
A infecção dermatofítica geralmente é diagnosticada com base na avaliação clínica; a manifestação varia de acordo com o local da infecção.
Confirmação laboratorial do diagnóstico é útil em muitos casos; a infecção ungueal fúngica deve ser confirmada por hidróxido de potássio (KOH) e cultura ou coloração com ácido periódico de Schiff (PAS) em uma clipagem ungueal antes do tratamento.[13]
História
Uma história de mudança na pele, no cabelo ou na unha, que pode ou não causar desconforto, em um local característico por dias a meses é típica.
Os pacientes podem apresentar história associada de:[7][8][9]
Diabetes
Atopia
Exposição a pessoas, animais do campo ou animais de estimação com infecções cutâneas
Exposição ao clima quente e úmido
Uso de roupas ou calçados oclusivos
Hiperidrose
Uso de glicocorticoides tópicos ou sistêmicos ou medicamentos imunossupressores
Doença imunossupressora, como HIV.
A onicomicose pode causar dor local, parestesia e dificuldade para realizar as atividades do cotidiano. A onicomicose pode predispor a outras infecções, como paroníquia, tinha dos pés e celulite, principalmente, por exemplo, em indivíduos com diabetes.[16]
Exame físico de rotina
A avaliação geral pode revelar lesões cutâneas circunscritas do tronco e lesões inflamatórias ou com descamação nas mãos, nos pés, nas áreas interdigitais, na virilha (com preservação do escroto) e nas unhas das mãos ou dos pés.
As lesões cutâneas do rosto (tinha facial), do tronco, dos membros (tinha do corpo), das mãos (tinha da mão) e da virilha (tinha da virilha) revelam um padrão característico de inflamação, chamado de borda ativa. A resposta inflamatória é caracterizada por um grau maior de vermelhidão e descamação na borda da lesão, com formação de bolhas ocasional. A clareira central da lesão frequentemente está presente e diferencia as dermatofitoses de outras erupções papuloescamosas como psoríase ou líquen plano, nas quais existem uma resposta inflamatória uniforme em toda a lesão cutânea.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha do corpo nas axilas. Clareira central com uma borda ativa de inflamação observada. Presença de lesões satélitesDepartamento de Dermatologia da Medical University of South Carolina; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão anelar no cotovelo, com uma escama prateada. Sem clareira central. O exame microscópico com hidróxido de potássio não revelou nenhum elemento fúngico. Apesar da semelhança com a tinha do corpo, houve uma lesão similar na superfície extensora dos dois joelhos e uma história familiar que, juntas, confirmaram o diagnóstico de psoríaseDepartamento de Dermatologia da Medical University of South Carolina; usado com permissão [Citation ends].
Exame do couro cabeludo
A avaliação pode revelar queda de cabelo no couro cabeludo ou áreas circunscritas de descamação e inflamação na barba ou no couro cabeludo. Inclua também palpação da área occipital e do pescoço para verificar a presença de linfonodos aumentados ao examinar o couro cabeludo.
Normalmente, a tinha capilar não inflamatória manifesta-se como descamação fina com uma ou várias descamações de alopecia circular. Achados dermatoscópicos típicos de tinha capilar incluem: pontos pretos, cabelo em formato de vírgula (cabelo curto que pende e cresce para trás, em direção ao couro cabeludo, parecendo uma vírgula) e cabelo em formato de saca-rolhas (cabelo curto encaracolado para cima, como um saca-rolhas).[17]
Quérion é uma variante da tinha capilar; é o desenvolvimento de um abscesso causado por infecção fúngica que também pode ter uma infecção bacteriana associada.[18] Deve-se enviar swabs para cultura.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha capilarDo acervo da Professora Antonella Tosti; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha capilar em criança com tipo de pele VI pela classificação de Fitzpatrick com aparência típica de descamação fina e pelos castanhos, que podem ser visualizados como pontos pretosGzzz, Wikimedia Commons CC-BY-SA-4.0 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Um quérion (abscesso decorrente de infecção dermatófita) em criança com tipo de pele 1 pela classificação de FitzpatrickReproduzido com permissão de Feetham JE, Sargant N. Kerion celsi: a misdiagnosed scalp infection. Arch Dis Child. 2016 May;101(5):503 [Citation ends].
Exame do rosto
A tinha da barba envolve a pele e os pelos grossos da barba e da área do bigode; ocorre em homens adultos e mulheres com hirsutismo. A tinha da barba pode causar descamação, pústulas foliculares e eritema.
Na tinha facial, manchas vermelhas redondas ou anelares estão presentes. Normalmente, essas áreas vermelhas não são diferenciadas, em especial na pele com muita pigmentação, e as lesões podem ter pouca ou nenhuma descamação ou bordas salientes. Por causa dessa aparência sutil, essa dermatofitose às vezes é conhecida como tinha incógnita.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha da barba. Pústulas nos folículos, vermelhidão e descamaçãoDepartamento de Dermatologia da Medical University of South Carolina; usado com permissão [Citation ends].
Exame físico das mãos e dos pés
A tinha das mãos (infecção fúngica de uma ou das duas mãos) e a tinha dos pés (também conhecida como pé de atleta) entram pela superfície do estrato córneo entre os dedos das mãos e dos pés, onde a umidade é maior e a pele é macia. Geralmente, a tinha das mãos ocorre junto com a tinha dos pés (síndrome de uma mão e dois pés).
A tinha da mão e a tinha dos pés podem ser classificadas em três tipos clínicos:[19]
Interdigital: sinais de infecção dermatófita (eritema, descamação) localizados no espaço entre os dedos
Vesicular: caso a infecção fúngica se dissemine do espaço entre os dedos até a polpa dos dedos e a região palmoplantar, podem aparecer vesículas (que podem ser similares à disidrose observada na dermatite atópica das mãos) com descamação associada. O prurido intensifica após a inflamação aguda; pode ocorrer erupção cutânea associada com a reação de autoeczematização
Hiperceratótica: tipificada por inflamação mínima e hiperceratose proeminente (espessamento da pele) em toda a região palmoplantar, com prurido mínimo ou ausente. A hiperceratose dos pés pode se manifestar com um padrão de distribuição de “sapato mocassim”; a pele plantar fica cronicamente descamada e espessa, com hiperceratose e eritema na sola, nos calcanhares e nas laterais dos pés.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha da mão. Na superfície extensora da mão, presença de inflamação extensiva, descamação, hiperceratose e eritemaDepartamento de Dermatologia da Medical University of South Carolina; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha da mãoDo acervo da Professora Antonella Tosti; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinha dos pés. Inflamação intensa produz hiperpigmentação e formação de vesículas. Forma vesiculobolhosa da tinha dos pésDepartamento de Dermatologia da Medical University of South Carolina; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Forma vesiculobolhosa da tinha dos pés e onicomicoseDo acervo da Professora Antonella Tosti; usado com permissão [Citation ends].
Exame da virilha
A tinha da virilha afeta a área proximal e medial das coxas. Ela pode se estender até o abdome e as nádegas. O escroto costuma ser preservado. Pústulas e vesículas na borda ativa da área infectada, junto com maceração, estão presentes. Elas também são lesões vermelhas com descamação e bordas elevadas observadas no fundo.
Os pés devem ser avaliados como uma fonte de infecção.
Exame da unha
Várias características clínicas sugerem onicomicose, inclusive:
Manchas ou faixas brancas amareladas ou laranjas amarronzadas nas unhas
Onicólise (lâmina ungueal que se separa do leito ungueal)
Detritos sublinguais
Hiperceratose (espessamento) do leito ungueal
Distrofia da arquitetura normal da unha
A onicomicose pode ser dividida em quatro subtipos por aparência clínica:
Onicomicose subungueal lateral distal (OSDL): as unhas são espessas com hiperceratose subungueal e onicólise; a descoloração varia de branca-amarelada a marrom
Onicomicose branca superficial: está restrita às unhas dos pés e se manifesta como pequenas manchas brancas na superfície da lâmina ungueal
Onicomicose subungueal proximal: manifesta-se como uma área de leuconíquia na unha proximal; a superfície da lâmina ungueal é normal e não há hiperceratose subungueal
Onicomicose endonix: as unhas têm uma cor branca leitosa na lâmina ungueal, mas diferentemente da OSLD, não existe evidência de hiperceratose subungueal ou onicólise.
Os pacientes podem ter uma combinação dos subtipos acima.
Infecção por fungos não dermatófitos
Um subconjunto adicional a ser considerado, a onicomicose causada por fungos não dermatófitos (isto é, infecções pelas espécies Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium, Aspergillus e Acremonium), pode ser difícil de diagnosticar porque os fungos não dermatófitos são contaminantes comuns das unhas e do laboratório de micologia. Essas infecções geralmente são de difícil tratamento.[20]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Onicomicose distal lateral subunguealDo acervo da Professora Antonella Tosti; usado com permissão [Citation ends].
Confirmação laboratorial
O método de diagnóstico varia de acordo com a região. No primeiro momento, os médicos podem usar o microscópio para identificar fungos. Raspagem de pele e clipagem ungueal também podem ser enviadas para um laboratório de micologia para microscopia e cultura. O envio de amostras para micologia é recomendado, se possível, para o tratamento direcionado.[13][19][21]
A maioria das infecções ungueais começa sob a unha; portanto, os detritos sublinguais são particularmente importantes. Raspagens superficiais da lâmina ungueal são úteis apenas em casos de onicomicose superficial, em que manchas brancas esfareladas são observadas na superfície dorsal da unha ou na onicomicose subungueal proximal.
Aproximadamente 50% das unhas em que foram observados fungos na microscopia direta não apresentam crescimento de patógenos.[22]
O meio de cultura fúngica é recomendado para infecções no cabelo e nas unhas. A identificação da espécie de fungo e as sensibilidades antifúngicas podem ser necessárias nos casos de tinha sem resposta clínica ao tratamento, especialmente na tinha capilar, que tem sido resistente a griseofulvina, ou nos casos de tinha em vários lugares.[21] As culturas fúngicas seriais podem ajudar na documentação da cura micológica, especialmente para o couro cabeludo, e são recomendadas.[23]
A reação em cadeia da polimerase facilita o diagnóstico rápido de infecção dermatófita.[24]
Raramente, uma biópsia da unha é usada para descartar outras causas de unhas distróficas, como psoríase.
Confirmação de onicomicose
A infecção na unha deve ser confirmada por patologia ou micologia antes de iniciar o tratamento.[13]
Coloração de PAS de clipagens ungueais é útil para confirmar o diagnóstico de onicomicose.[25]
Cultura fúngica é útil para confirmar o diagnóstico quando a terapia oral de longo prazo é considerada, principalmente após microscopia com KOH negativa quando há um alto índice de suspeita de tinha da unha. Colete a amostra da superfície inferior da unha, da maneira mais proximal possível.
A reação em cadeia da polimerase confirma com rapidez o diagnóstico de infecção fúngica na unha.[26]
Confirmação de tinha capilar
A dermoscopia é uma ferramenta não invasiva para a identificação de distúrbios capilares e do couro cabeludo.[27] A presença de cabelos em formato de vírgulas ou saca-rolhas sugere um diagnóstico de tinha capilar.
Culturas fúngicas são recomendadas em tinha capilar quando exame de KOH não é confirmatório.[23] Lesões no couro cabeludo devem ser amostradas por raspagem com bisturi, extração de cabelo, escovado ou swab conforme apropriado para a lesão.[23] A cultura fúngica do couro cabeludo é mais bem realizada passando-se cotonetes úmidos no couro cabeludo e colocando o que foi extraído na lâmina.
O teste de KOH no cabelo normalmente revela cabelos infectados com esporos, enquanto as preparações de tinha dos outros locais mostram hifas no estrato córneo como características comuns.
Exame da lâmpada de Wood (com luz ultravioleta)
Raramente útil para identificar infecção dermatófita. Ele só pode ser usado para diagnosticar infecção por tinha capilar por organismos zoofílicos, que ficam fluorescentes; estes são responsáveis por uma porcentagem muito pequena de diagnósticos em países desenvolvidos.
O exame da lâmpada de Wood pode ser útil para descartar diferenciais como pitiríase versicolor ou eritrasma.
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