Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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síndromes da hipoventilação da obesidade

1ª linha – ventilação noturna

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síndromes da hipoventilação da obesidade
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ventilação noturna

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode ser usada como tratamento inicial da síndrome de hipoventilação na obesidade (SHO), porque a maioria dos pacientes com a síndrome tem apneia obstrutiva do sono associada.[40] Há relatos de sucesso no tratamento da síndrome da hipoventilação na obesidade com CPAP, geralmente exigindo pressões de 12 a 14 cm H₂O.[13][53][54][55][56][57][58][59]​ No entanto, também há relatos de falha com a CPAP quando usada isoladamente.[53][55][60][61][62]

A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas, com pressões inspiratória e expiratória ajustadas individualmente, é provavelmente o tratamento não invasivo mais eficaz para reversão da hipercapnia associada à SHO.[13][51][63][64]​​​ Além disso, o uso de pressão positiva nas vias aéreas com dois níveis resulta em melhora da função respiratória em comparação com a CPAP e está associado a maior adesão à pressão positiva nas vias aéreas em comparação com a terapia com CPAP.[69][70]

A maioria dos estudos demonstrou que o diferencial entre a pressão inspiratória positiva nas vias aéreas e a pressão expiratória positiva nas vias aéreas deve ser de pelo menos 8 a 10 cm H₂O para corrigir a hipercapnia e a hipoxemia, em longo prazo, com terapia de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas.[13][66][67][68][69]

A ventilação mecânica invasiva noturna por traqueostomia pode ser usada de maneira efetiva nos pacientes com síndrome de hipoventilação na obesidade grave, que não tiverem tolerado ou obtido sucesso com as formas não invasivas de tratamento com pressão positiva nas vias aéreas.

associado a – medidas para redução do peso

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síndromes da hipoventilação da obesidade
associado a – 

medidas para redução do peso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A redução de peso, com dieta ou com o uso de cirurgia de bypass gástrico, tem se mostrado eficaz.[39]

Muitos dos pacientes com síndrome de hipoventilação na obesidade necessitam de terapia com pressão positiva nas vias aéreas após a cirurgia, até que tenham perdido uma quantidade significativa de peso.[77]

Considerar – oxigenoterapia noturna

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síndromes da hipoventilação da obesidade
Considerar – 

oxigenoterapia noturna

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia não deve ser usada isoladamente nos pacientes com síndrome de hipoventilação na obesidade (SHO).[71][72]​ No entanto, aproximadamente metade dos pacientes com SHO necessitam da adição de oxigênio a alguma forma de tratamento com pressão positiva nas vias aéreas.[13][53][70]​​[73][74]​

A oxigenoterapia é adicionada quando os dois níveis foram ajustados, mas há dessaturação do oxigênio residual na ausência de apneias obstrutivas e de hipopneias.[51]

distúrbios torácicos restritivos

1ª linha – ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas noturna ou ventilação volume-controlada

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distúrbios torácicos restritivos
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ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas noturna ou ventilação volume-controlada

Nos pacientes com doenças neuromusculares e da parede torácica, o uso de ventilação noturna tem sido associado a melhoria da sobrevida, qualidade do sono, troca gasosa diurna e função diurna, bem como a redução da sonolência diurna.[78][79][80][81]

A esclerose lateral amiotrófica tornou-se o distúrbio torácico restritivo mais comum para o qual a ventilação não invasiva (VNI) é prescrita, o que melhora a sobrevida e a qualidade de vida e reduz o declínio da capacidade vital forçada.[82][83][84]​​

A VNI é preferível, seja usando ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas ou um ventilador volume-controlado, sendo esse último capaz de gerar volumes correntes maiores que as ventilações não invasivas com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas padrão, que têm uma pressão positiva inspiratória máxima nas vias aéreas de 30 cm H₂O. As definições devem ser ajustadas em um centro de sono ou em um ambiente controlado, como um hospital, ou, às vezes, na casa do paciente. Com a terapia de pressão positiva nas vias aéreas, tanto a pressão inspiratória quanto a expiratória devem ser aumentadas simultaneamente, até que todas as apneias e hipopneias estejam resolvidas; em seguida, a pressão positiva inspiratória nas vias aéreas deve ser continuamente aumentada para corrigir a hipoxemia relacionada à hipoventilação alveolar.[51]

associado a – recrutamento do volume pulmonar + técnicas de desobstrução das vias aéreas

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distúrbios torácicos restritivos
associado a – 

recrutamento do volume pulmonar + técnicas de desobstrução das vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com doenças neuromusculares e hipoventilação podem se beneficiar do recrutamento do volume pulmonar (RVP) (por exemplo, respiração glossofaríngea ou empilhamento de ar usando uma bolsa de ressuscitação portátil ou bocal) e desobstrução das vias aéreas (por exemplo, técnicas de tosse manualmente assistida).[45]

Pode ser necessário adicionar insuflação-exsuflação mecânica regular (dispositivo de assistência à tosse) para a tosse de eficácia continuamente reduzida, ou oscilação da parede torácica de alta frequência, com ou sem assistência à tosse ou RVP, para os pacientes com dificuldades contínuas de eliminação das secreções.[45]

2ª linha – ventilação mecânica invasiva noturna via traqueostomia

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distúrbios torácicos restritivos
2ª linha – 

ventilação mecânica invasiva noturna via traqueostomia

A ventilação mecânica invasiva noturna por traqueostomia normalmente se torna necessária nos pacientes intolerantes à VNI, inclusive aqueles com uso diurno estendido, com agravamento da função bulbar, aspiração frequente, tosse insuficiente, episódios de infecção torácica apesar de um manejo adequado das secreções, e redução da função pulmonar.[45]

associado a – recrutamento do volume pulmonar + técnicas de desobstrução das vias aéreas

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distúrbios torácicos restritivos
associado a – 

recrutamento do volume pulmonar + técnicas de desobstrução das vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com doenças neuromusculares e hipoventilação podem se beneficiar do recrutamento do volume pulmonar (RVP) (por exemplo, respiração glossofaríngea ou empilhamento de ar usando uma bolsa de ressuscitação portátil ou bocal) e desobstrução das vias aéreas (por exemplo, técnicas de tosse manualmente assistida).[45]

Pode ser necessário adicionar insuflação-exsuflação mecânica regular (dispositivo de assistência à tosse) para a tosse de eficácia continuamente reduzida, ou oscilação da parede torácica de alta frequência, com ou sem assistência à tosse ou RVP, para os pacientes com dificuldades contínuas de eliminação das secreções.[45]

respiração de Cheyne-Stokes

1ª linha – ventilação não invasiva noturna + tratamento do distúrbio subjacente

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respiração de Cheyne-Stokes
1ª linha – 

ventilação não invasiva noturna + tratamento do distúrbio subjacente

Demonstrou-se que a terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz o índice de apneia-hipopneia central nos pacientes com respiração de Cheyne-Stokes (RCS) decorrente de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), tanto após o uso em um curto período quanto após períodos de 1 a 3 meses.[8][85][86][87][88][89][90][91]​​ Com o aumento da pressão intratorácica e a redução da pressão transmural através do ventrículo esquerdo, a CPAP reduz a pós-carga ventricular esquerda, causando uma melhora no débito cardíaco.[13]

A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas permite o ajuste individual das pressões inspiratória e expiratória positivas nas vias aéreas e, quando ajustada com uma taxa de reserva, garante a ventilação durante os episódios apneicos centrais. Comparada com a CPAP, ambas as formas de tratamento reduzem igualmente o índice basal de apneia-hipopneia e melhoram a qualidade do sono e a fadiga diurna.[86]

Outra forma de ventilação não invasiva com pressão positiva, chamada de servoventilação adaptativa (ASV), tem sido avaliada para o tratamento da RCS. A ASV fornece um nível basal de suporte ventilatório além de uma pressão expiratória final e uma taxa padrão de reserva.[94][95]​ No entanto, um estudo grande direcionado pelos desfechos demonstrou uma mortalidade por todas as causas mais elevada nos pacientes que receberam ASV em comparação com o grupo-controle. Como resultado, a ASV não é recomendada em pacientes com ICC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤45% no momento até que uma análise adicional do estudo seja realizada e os resultados de outros ensaios clínicos em andamento sejam concluídos.[97] Utilizando um dispositivo ASV direcionado ao fluxo, um ensaio em curso apresentou dados preliminares que mostram aumento das horas de utilização todas as noites e aumento da adesão terapêutica em um ano em comparação com os pacientes do estudo negativo anterior.[98] Além disso, não se observou nenhum aumento da mortalidade em um ano nos doentes tratados com ASV. Os resultados finais e as recomendações aguardam a conclusão deste ensaio multicêntrico.

A escolha dos métodos depende da preferência do médico. Parâmetros de prática foram publicados para ajudar a orientar os médicos em relação às opções de tratamento da RCS.[107]

Os pacientes com RCS decorrente da ICC também devem receber tratamento para a ICC.

associado a – oxigenoterapia noturna

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respiração de Cheyne-Stokes
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oxigenoterapia noturna

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia noturna demonstrou diminuir significativamente o índice de apneia-hipopneia, tanto agudamente quanto após terapia mais prolongada, em pacientes com respiração de Cheyne-Stokes (RCS) devido a ICC.[8][17][57][60][61][62][99][100][101][102]

Embora tenha sido demonstrado que a oxigenoterapia reduz o índice de apneia-hipopneia, nenhum estudo demonstrou melhora na função ventricular esquerda dos pacientes com RCS e ICC.[88]​[99]​[102]

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

1ª linha – ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas noturna + tratamento do distúrbio subjacente

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
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ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas noturna + tratamento do distúrbio subjacente

Demonstrou-se que o uso de ventilação não invasiva com pressão positiva é benéfico tanto durante uma exacerbação aguda da DPOC quanto em grupos selecionados de pacientes com enfisema crônico estável.[108][109][110][111][114]​ Demonstrou-se que a ventilação não invasiva noturna melhora agudamente a qualidade do sono sem uma melhora associada na troca gasosa noturna em um grupo de pacientes hipercápnicos estáveis com DPOC, o que sugere a possível participação de outros fatores além da melhora na troca gasosa, como a diminuição da carga dos músculos inspiratórios ou efeitos sobre o nível de estimulação central.[109]

A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas pode ser iniciada com a maioria dos pacientes que necessitam de um diferencial de pelo menos 8 a 10 cm H₂O entre as pressões inspiratória e expiratória positivas nas vias aéreas para ter uma ventilação eficaz. Pressões expiratórias positivas nas vias aéreas mais elevadas podem ser necessárias nos pacientes com síndrome de sobreposição, quando houver apneia obstrutiva do sono coexistente. Nos outros casos, a maioria dos pacientes responde bem a uma pressão expiratória positiva nas vias aéreas de 5 cm H₂O, necessária para preencher o espaço morto da tubulação e da máscara, e para permitir a detecção efetiva de um esforço inspiratório. Pressões inspiratórias positivas nas vias aéreas excessivas estão associadas a um aumento nos vazamentos de ar e a uma ventilação menos efetiva. No entanto, as pressões necessárias variam muito entre os pacientes.[118]

Os pacientes também devem receber tratamento para a DPOC.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
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oxigênio noturno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipoxemia que se desenvolve em pacientes com hipoventilação alveolar é mais comumente associada à hipercapnia. Portanto, o oxigênio suplementar deve ser administrado com cautela nesses pacientes. Nos pacientes com DPOC e hipoxemia, demonstrou-se que um fluxo baixo e contínuo de oxigênio afeta significativamente a mortalidade.[116] Ainda assim, demonstrou-se que o uso de oxigênio durante a noite nos pacientes com DPOC associada a dessaturação de oxigênio noturna durante o sono de movimento rápido dos olhos (REM) reduz a hipertensão pulmonar, mas não tem efeito significativo sobre a mortalidade.[117] Foi demonstrado que a ventilação não invasiva noturna combinada com oxigênio reduz a PaCO₂ e melhora a qualidade de vida após dois anos em pacientes com DPOC hipercápnica, em comparação com a oxigenoterapia isolada, além de se demonstrar uma melhora na sobrevida.[111][113]​[114]

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