Abordagem
O diagnóstico da mucosite oral (MO) geralmente é baseado na história clínica e no exame físico.[1][2] O fator de diagnóstico mais importante é uma história de quimioterapia e/ou radioterapia (na cavidade oral) para tratamento de câncer. Em certas circunstâncias, podem ser necessárias investigações para descartar outras condições que possam mimetizar ou complicar a mucosite.
História e exame físico
Uma história médica detalhada deve ser obtida do paciente, e deve incluir o tipo de câncer que está sendo tratado e a terapia que está recebendo (quimioterapia e/ou radioterapia), incluindo esquema e intensidade. Esquemas intensivos de quimioterapia, radioterapia na cavidade oral, esquemas de radiação fracionada e quimiorradiação (para câncer oral e em esquemas mieloablativos para transplante de células-tronco hematopoiéticas [TCTH]) estão fortemente associados ao aumento do risco de MO.[4][12][13][20]
Sintomas como dor na boca e sangramento intraoral também devem ser investigados e os pacientes devem ser questionados sobre quaisquer dificuldades na deglutição e na manutenção da ingesta de alimentos e líquidos. A presença e a extensão de qualquer comprometimento na ingestão oral devem ser verificadas (por exemplo, consegue comer e deglutir uma dieta modificada; ou não consegue comer ou beber adequadamente). Os pacientes também podem se queixar de náuseas, vômitos, diarreia ou dor abdominal como consequência da mucosite gastrointestinal associada.[34] Os pacientes devem ser avaliados quanto a qualquer desnutrição, perda de peso e desidratação associadas como resultado da redução da ingestão oral.[35][36]
No exame, alterações na mucosa oral devem ser observadas. Na MO, elas variam de eritema a ulceração irregular ou confluente (geralmente com uma membrana pseudomembranosa superficial) ou, raramente, necrose manifesta.[2] As lesões podem ser uni ou bilaterais, e geralmente ficam limitadas à mucosa oral não queratinizada. Lugares comuns incluem a mucosa bucal, mucosa labial, parte ventral da língua e palato mole. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mucosite: mucosa "bucal"Do acervo de aulas de Rajesh V. Lalla, DDS, PhD, CCRP, DABOM; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mucosite: língua dorsolateralDo acervo de aulas de Rajesh V. Lalla, DDS, PhD, CCRP, DABOM; usado com permissão [Citation ends].
Em pacientes que recebem quimioterapia em dose padrão, as lesões geralmente ocorrem até 2 semanas após o início e desaparecem até 2 a 4 semanas após o término do tratamento.[2] As lesões podem durar mais em pacientes que recebem quimioterapia em altas doses antes do TCTH; nesses pacientes, a resolução da mucosite geralmente coincide com a recuperação da contagem de neutrófilos (embora essa relação temporal possa não ser causal).
A MO após radioterapia é limitada ao campo de radiação. Os pacientes que recebem um esquema típico de radioterapia (60 a 70 Gy ao longo de 6 a 7 semanas) para neoplasias de cabeça e pescoço geralmente desenvolverão eritema da mucosa após 2 a 3 semanas, seguido de mucosite ulcerativa ao longo de 3 a 5 semanas.[2] As lesões aumentam em gravidade com a dose usada e podem levar de 3 a 10 semanas para cicatrizar após a radioterapia, dependendo da extensão e da gravidade.[1]
A gravidade da MO pode ser classificada usando escalas de mucosite validadas. A escala da Organização Mundial da Saúde e os critérios de toxicidade comum do National Cancer Institute são os dois critérios mais comumente usados.[37][38]
Consulte Critérios diagnósticos.
Infecção secundária
A ulceração macroscópica da mucosa oral pode atuar como uma porta de entrada para a flora hospedeira, causando infecção local ou sistêmica. Portanto, as lesões de MO podem ser complicadas por infecção viral ou fúngica secundária, o que pode ser um desafio para o diagnóstico.[1][2] Essa infecção pode causar lesões de MO que apresentam cicatrização tardia e ocorrem em locais incomuns para mucosite, como a mucosa queratinizada (palato duro, gengiva, dorso da língua).[11]
A infecção fúngica secundária é geralmente causada por Candida albicans, mas outras espécies de Candida (por exemplo, C glabrata, C tropicalis) também foram identificadas como agentes causadores.[39] Normalmente, a candidíase oral não é dolorosa. Ela pode se manifestar como candidíase pseudomembranosa (sapinho) ou candidíase eritematosa (atrófica).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pseudomembranas por Candida no palato, terceira semana de radioterapia para o tratamento de carcinoma nasofaríngeo. Foi diagnosticado durante o exame físico regular semanal. O paciente relatou xerostomia e desconforto leveDo acervo do Professor Ourania Nicolatou-Galitis [Citation ends].
A candidíase eritematosa pode se apresentar como várias lesões atróficas avermelhadas no palato, em áreas irregulares de perda de papilas filiformes no dorso da língua ou como pontos avermelhados em áreas da mucosa bucal. Não pode ser clinicamente diferenciada da mucosa oral eritematosa observada nos estágios iniciais da MO durante radioterapia ou quimioterapia. Nesse caso, é útil obter uma anamnese detalhada e realizar uma avaliação oral do paciente antes de iniciar a terapia para o câncer.
A infecção fúngica secundária é comum em pacientes que recebem irradiação e/ou quimioterapia na cabeça e pescoço, especialmente aqueles com comprometimento salivar significativo.[2][39][40]
A infecção pelo vírus do herpes simples (HSV) está associada à erupção vesicular e ulceração dolorosa; no entanto, as vesículas se rompem rapidamente, deixando a ulceração clinicamente visível.[41] A infecção viral é mais provável em pacientes altamente imunocomprometidos, como aqueles submetidos a TCTH.[42][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infecção pelo vírus do herpes oral que se manifesta com úlceras dolorosas cobertas por pseudomembranas no lado direito do dorso da língua. Diagnosticado durante a terceira semana de radioterapia para o tratamento de carcinoma do seio maxilar. Apresentou resposta ao aciclovirDo acervo do Professor Ourania Nicolatou-Galitis [Citation ends].
Na maioria dos casos, a mucosite pode ser clinicamente diferenciada da candidíase oral e da infecção por herpes oral. Ambas as infecções podem ou não ser sobrepostas na mucosite.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critérios clínicos para o diagnóstico diferencial de mucosite oral decorrente da candidíase e infecção pelo vírus do herpes simplesAdaptado de Nicolatou-Galitis O et al. O papel da benzidamina na prevenção e tratamento da mucosite induzida por quimiorradioterapia. Support Care Cancer. 1 de março de 2021 [publicação eletrônica antes da impressa]. Usado sob CC BY 4.0 [Citation ends].
Febre pode ser observada no exame clínico. Pode estar relacionada à presença de infecção secundária ou ser devido à neutropenia febril após quimioterapia, que é uma emergência oncológica que requer tratamento urgente com antibióticos empíricos.
Consulte Neutropenia febril.
Investigações laboratoriais
Para a maioria dos pacientes, nenhuma investigação específica é necessária. Quando as manifestações sugerem neutropenia febril, um hemograma completo com diferencial e hemoculturas devem ser solicitados. As contagens de leucócitos e neutrófilos (ANC) devem ser interpretadas no contexto de qualquer neoplasia maligna associada. Contudo, a presença de ANC <500 células/microlitro, ou uma ANC <1000 células/microlitro com uma ANC prevista <500 células/microlitro e febre sugere neutropenia febril.
Se as lesões orais forem atípicas ou estiverem presentes em locais incomuns (por exemplo, na mucosa queratinizada, como gengiva, palato duro ou dorso da língua) ou persistirem por mais tempo do que o esperado após a conclusão da terapia para o câncer, investigações adicionais podem ser apropriadas para descartar diagnósticos alternativos ou comórbidos.
A candidíase pseudomembranosa pode ser confirmada com exame microscópico de amostras de esfregaço superficial. Contudo, na candidíase eritematosa, há poucas hifas, e testes adicionais com cultura talvez sejam necessários. Cultura viral ou reação em cadeia da polimerase do fluido lesional pode confirmar infecção por HSV; a reação em cadeia da polimerase tem sensibilidade maior que a cultura viral, mas pode não estar disponível em alguns lugares.[43]
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