Algoritmo de tratamento
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toxina botulínica intramuscular
A administração intramuscular de toxina botulínica proporciona a melhor eficácia comprovada no torcicolo adquirido.
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A eficácia sustentada na redução da gravidade da distonia foi demonstrada após 7 anos de injeções repetidas com toxina onabotulínica A.[25] As injeções de toxina botulínica são consideradas pela European Federation of Neurological Societies como terapia de primeira linha para o torcicolo adquirido e são recomendadas pela American Academy of Neurology.[18][26]
Foi demonstrado que a toxina botulínica dos tipos A e B proporcionam benefícios significativos em ensaios controlados por placebo.[33][54] As doses unitárias não são equivalentes/intercambiáveis. Também foi demonstrado que a toxina botulínica é significativamente mais benéfica que o triexifenidil por via oral.[26][27][28][29][30][31] Não foi demonstrada nenhuma diferença significativa na eficácia da toxina botulínica do tipo A e da toxina botulínica tipo B.[24][32][33] A xerostomia foi o evento adverso mais frequente com o uso da toxina botulínica tipo B.[33]
A American Academy of Neurology afirma que a toxina abobotulínica A e a toxina rimabotulínica B são tratamentos eficazes estabelecidos para distonia cervical e devem ser oferecidos, e a toxina onabotulínica A e a toxina incobotulínica A são provavelmente eficazes e devem ser consideradas.[26]
As considerações técnicas para o seu uso incluem: injeção nos músculos distônicos que serve para bloquear a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular, resultando em denervação parcial; o efeito clínico dura tipicamente 3 a 4 meses;[35] as injeções geralmente são repetidas a cada 3 a 4 meses;[35] alguns médicos defendem o uso da eletromiografia (EMG) para localizar os músculos para as injeções. Essa técnica é especialmente útil na injeção de músculos profundos ou pequenos. Evidências limitadas sugerem que o uso da eletromiografia como guia pode melhorar os desfechos.[36] Às vezes a ultrassonografia também é usada para guiar as injeções.[37]
Efeitos colaterais da terapia com toxina botulínica intramuscular estão relacionados à fraqueza muscular induzida e podem incluir disfagia significativa (quando injetada nos músculos cervicais) ou captação sistêmica da toxina que resulta em botulismo leve (condição que tem como sintoma precoce a dificuldade na deglutição). Em comparação ao placebo, pacientes tratados com toxina rimabotulínica B apresentaram aumento do risco de xerostomia e disfagia.[31] Injeções no músculo esternocleidomastoideo guiadas por ultrassonografia estão sendo investigadas como uma maneira de reduzir o risco de disfagia.[38]
O desenvolvimento de anticorpos neutralizadores ocorre em 2% dos pacientes e pode se manifestar como perda de eficácia, embora alguns pacientes com anticorpos demonstrados para a toxina abobotulínica A continuem a ter resposta clínica à injeção.[40] É possível reduzir o risco com o uso da dose efetiva mais baixa de toxina botulínica e um intervalo de no mínimo 3 meses entre as injeções.[39]
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA publicou uma comunicação precoce em fevereiro de 2008 com uma advertência sobre o potencial de botulismo com o uso de injeções locais de toxinas botulínicas.[42] Esses produtos agora vêm com um aviso na caixa destacando o risco de potencial disseminação distante dos efeitos da toxina, resultando em sintomas sistêmicos com injeção local. A maioria dos casos ocorreu em crianças tratadas para espasticidade em casos de paralisia cerebral.[42]
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