Abordagem
A distonia cervical adquirida é diagnosticada clinicamente, mas o tratamento apropriado é geralmente protelado devido à ausência de reconhecimento clínico. O fator mais importante para o diagnóstico é uma suspeita clínica apropriada do distúrbio, em conjunto com história e exame físico sensíveis.
História
A apresentação do paciente pode incluir as seguintes características:
Torção involuntária ou desvio do pescoço: pode ser verbalizada como uma cãibra ou espasmo do pescoço, do ombro ou da parte superior das costas
Dor: presente em alguns graus na maioria dos casos, pode ser a queixa de apresentação principal, e grave o suficiente para ser uma fonte de incapacidade em uma minoria significativa de casos[15]
Tremor na cabeça: também pode ser a queixa principal
Início insidioso dos sintomas: um início súbito dos sintomas poderia levantar suspeita de torcicolo adquirido secundário ou outro distúrbio
Capacidade de identificar a direção primária do movimento involuntário da cabeça; por exemplo, giro para a esquerda e inclinação para trás
Intervenção quiroprática: muitos pacientes inicialmente buscam essa prática.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com torcicolo esquerdo ou rotação do pescoço moderados, laterocolo direito ou flexão lateral do pescoço leves e retrocolo ou extensão do pescoço levesDo acervo do Dr. David Sommer [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com torcicolo intenso à esquerda (observe a hipertrofia do músculo esternocleidomastoideo direito)Do acervo do Dr. David Sommer [Citation ends].
Um fator importante para o alívio é a presença de um truque sensorial (gesto antagônico), definido como um movimento realizado pelo paciente (geralmente ao tocar em si mesmo de certa maneira) que pode amenizar o movimento involuntário e a dor.
Truques sensoriais geralmente envolvem levar a mão ao rosto
Em geral, o truque deve ser realizado pelo paciente (por oposição ao examinador) para ser eficaz e às vezes pode ser eficaz até mesmo antes de a mão alcançar o rosto
Em alguns casos, somente o fato de pensar no truque sensorial pode proporcionar alívio
Não há associação significativa entre a direção da postura distônica primária e a lateralidade da mão utilizada para realizar o truque sensorial. Outros truques sensoriais incluem o apoio da parte de trás da cabeça ou pescoço em um objeto[16]
A ausência de um truque sensorial não exclui o diagnóstico de maneira nenhuma, mas sua presença eleva bastante a probabilidade de diagnóstico, pois é uma característica comum e específica.[17]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente usando truque sensorial com redução na intensidade da distoniaDo acervo do Dr. David Sommer [Citation ends].
A maioria dos casos de torcicolo adquirido é idiopática. No entanto, certos fatores têm uma fraca associação com o diagnóstico, incluindo história familiar positiva, trauma e história de uso de medicamentos bloqueadores da dopamina. Para identificar os possíveis fatores de risco, as perguntas sugeridas para a investigação feita pelo clínico geral envolvido no processo de obtenção da história incluem:
Perguntar ao paciente sobre sinais e sintomas de apresentações alternativas ou sutis que possam ajudar a sugerir uma história familiar significativa; por exemplo, uma história de consulta com quiroprático para a área do pescoço ou de movimentos involuntários da cabeça
Questionar sobre história de trauma. Isso pode identificar um potencial fator desencadeante ou ser importante na consideração de etiologias alternativas
Questionar sobre a história de exposição a medicamentos bloqueadores da dopamina (por exemplo, metoclopramida, antieméticos e antipsicóticos). Isso levanta a possibilidade de distonia induzida por medicamentos.
Exame físico
Durante o exame físico, o grau da postura anormal da cabeça (torcicolo ou rotação do pescoço, anterocolo ou flexão do pescoço, retrocolo ou extensão do pescoço, laterocolo ou flexão lateral do pescoço, ou deslocamento lateral) é observado e registrado (com e sem o uso de truque sensorial).
É importante que o paciente esteja relaxado, pois isso pode permitir que a postura anormal primária apareça. Isso pode ser auxiliado por:
Fazer com que os pacientes andem ou realizem movimentos alternados rápidos com as mãos
Pedir que o paciente feche os olhos.
O uso contínuo de manobras compensatórias para evitar movimentos involuntários pode criar a aparência de um tremor.[1] O tremor da cabeça consiste em movimentos/manobras compensatórios e distônicos opostos. As fraturas que diferenciam-no do tremor essencial da cabeça incluem:
Um padrão tipicamente assimétrico
Irregularidade ou qualidade espasmódica.
O exame físico do pescoço inclui:
Palpação da musculatura do pescoço: pode revelar hipertrofia dos músculos envolvidos na postura distônica. A sensibilidade focal é incomum e deve levantar suspeita de uma etiologia alternativa.
Amplitude de movimentos (ADM) passiva no pescoço: deve ser normal nos casos leves e iniciais.
O exame neurológico deve incluir uma avaliação de:
Atividade mental
Nervos cranianos
Força e tônus no pescoço e em todos os membros
Sensação
Reflexos
Coordenação
Marcha.
Esses parâmetros são tipicamente normais. Anormalidades neurológicas observadas devem levantar suspeita de torcicolo adquirido secundário ou etiologia alternativa da distonia. Há múltiplas escalas de classificação clínica para a distonia cervical. A Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) é a mais frequentemente utilizada e pode ser útil para a orientação do médico durante um exame físico completo.
Investigações adicionais
Em casos típicos, não é indicada uma investigação adicional além da história e do exame físico, pois os estudos auxiliares são quase sempre normais.[18]
Se a apresentação for atípica ou forem descobertas anormalidades adicionais no exame neurológico, uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro e/ou pescoço (dependendo das anormalidades reveladas) pode ser indicada
Se houver suspeita de lesão cervical, os testes de ADM serão adiados e imobilização apropriada será estabelecida
Uma TC ou RNM do pescoço deve ser considerada nos pacientes com queixas proeminentes de dor, ADM do pescoço reduzida, massa palpável ou visível, sensibilidade focal grave ou radiculopatia
Estudos eletrofisiológicos, como a eletromiografia (EMG), não são tipicamente indicados. Contudo, eles podem ser úteis na orientação do tratamento com toxina botulínica
Exames laboratoriais geralmente não são necessários, mas poderão ser indicados se diagnósticos alternativos/secundários estiverem sendo considerados (por exemplo, doença de Wilson, doença de Huntington). Em pacientes com menos de 30 anos de idade, podem ser apropriados testes genéticos para distonia torcional primária (DYT-1) e testes de rastreamento para a doença de Wilson (cobre sérico, ceruloplasmina e excreção urinária de cobre). A European Federation of Neurological Societies recomenda o teste para DYT1 antes dos 30 anos de idade para pacientes com distonia primária com início nos membros e para pacientes com parentes afetados com distonia de início precoce. O teste para DYT6 é recomendado em casos de início precoce ou em casos familiares com distonia craniocervical ou após a exclusão de DYT1. Indivíduos com mioclonia de início precoce devem ser testados com relação a mutações do gene DYT11.[18]
Consultoria
Um diagnóstico de torcicolo adquirido deve ser logo encaminhado a um especialista. Idealmente, os pacientes devem ser encaminhados a um especialista em distúrbios do movimento. O encaminhamento a um neurologista ou fisiatra também é apropriado a partir da unidade básica de saúde.[18] Se as injeções de toxina botulínica ou outras intervenções estiverem sendo consideradas, um especialista com experiência na intervenção de interesse deve ser procurado.
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