Ataque isquêmico transitório

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

AIT de pequenos vasos

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

O tratamento de escolha é uma terapia antiagregante plaquetária.[94] A terapia antiagregante plaquetária deve ser iniciada nas primeiras 24 horas, depois de descartada a possibilidade de hemorragia intracraniana. As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam aspirina, clopidogrel ou aspirina/dipiridamol para prevenção secundária de AVC isquêmico.[21] Em pacientes com AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), as diretrizes da AHA/ASA recomendam que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21 a 90 dias, seguida por terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[21][44] Doses de ataque são recomendadas para terapia antiagregante plaquetária dupla, mas não para monoterapia.[82][83][84]

Uma metanálise constatou que a terapia antiagregante plaquetária dupla com clopidogrel associado a aspirina (dentro de 24 horas após um AIT de alto risco [ABCD2 ≥4] ou acidente vascular cerebral isquêmico menor) reduziu em 2% o risco absoluto de acidente vascular cerebral subsequente em comparação com a aspirina isolada.[92] A mortalidade por todas as causas não diferiu entre os grupos de tratamento; o clopidogrel associado a aspirina foi relacionado a um pequeno aumento do risco absoluto de sangramento extracraniano moderado ou grave (0.2%).[92] Em uma segunda metanálise, o risco de AVC isquêmico recorrente em pacientes com AIT ou AVC isquêmico agudo reduziu significativamente com a administração em curto prazo (≤1 mês; risco relativo [RR] 0.53, IC de 95% 0.37 a 0.78) e médio prazo (≤3 meses; RR 0.72, IC de 95% 0.58 a 0.90) de aspirina associada a clopidogrel em comparação com a aspirina isolada.[93] O tratamento combinado em longo prazo (>3 meses) não reduziu o risco de AVC isquêmico recorrente (RR 0.81, IC de 95% 0.63 a 1.04).[93] O tratamento combinado de médio prazo (RR 2.58, IC de 95% 1.19 a 5.60) e de longo prazo (RR 1.87, IC de 95% 1.36 a 2.56) aumentou significativamente o risco de sangramento importante, o que não ocorreu no tratamento de curto prazo (RR 1.82, IC de 95% 0.91 a 3.62).[93]

O clopidogrel é o agente de escolha para pacientes alérgicos à aspirina.

Aspirina/dipiridamol: uma metanálise constatou que a aspirina/dipiridamol era mais eficaz que a aspirina isoladamente para a prevenção de AVC em pacientes com AVC menor ou AIT (RR 0.77, IC de 95% 0.67 a 0.89; redução aproximada do risco absoluto 2.3%).[88] No entanto, metanálises subsequentes não demonstraram que a aspirina/dipiridamol reduzisse significativamente a recorrência de AVC em comparação com a aspirina isolada em pacientes com AVC isquémico agudo ou AIT (RR 0.64, IC de 95% 0.37 a 1.10, P=0.11).[89][90] Aparentemente, a terapia dupla com aspirina/dipiridamol não aumentou o risco de sangramento importante.[90] O dipiridamol não é recomendado como monoterapia.

O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo com escore National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤5 ou AIT de alto risco. A escolha de adicionar ticagrelor ou clopidogrel à aspirina deve ser baseada em fatores do paciente (por exemplo, adesão ao medicamento, frequência da dose).[21] Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados do estudo e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado a aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramento fatal e não fatal. O estudo THALES de 11,016 pacientes (nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou necessitou de anticoagulação) demonstrou que, em comparação com aspirina isolada, o tratamento duplo com ticagrelor associado a aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias (4.0% vs. 4.7%).[83] O sangramento grave ocorreu com mais frequência com o ticagrelor associado a aspirina do que com a aspirina isolada (0.5% vs. 0.1%), incluindo em pacientes com hemorragia intracraniana (0.4% vs. 0.1%). Para indivíduos com AVC recente com escore NIHSS <5, ticagrelor associado a aspirina por 30 dias foi mais eficaz para prevenir o AVC isquêmico recorrente que a aspirina isolada.[83]

Sangramentos e distúrbios gastrointestinais são efeitos colaterais comuns a todas as terapias antiagregantes plaquetárias.

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

clopidogrel: 300-600 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

aspirina/dipiridamol: 25 mg/200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

associado a – estatina

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associado a –

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou fornecer benefícios agudamente após isquemia cerebrovascular. O tratamento com estatina não deve ser iniciado imediatamente. Há um consenso de que é seguro iniciar as estatinas após 48 horas.[43] O tratamento com estatina deve ser mantido em indivíduos que já fazem uso de estatinas.[43]

A terapia com estatina é recomendada para todos pacientes com AIT, salvo contraindicações.[71]

As diretrizes recomendam a terapia com estatinas em alta intensidade para todos os pacientes com AIT e idade ≤ 75 anos, sendo a terapia com estatinas em intensidade moderada ou alta aceitável para pacientes com AIT e idade >75 anos após a consideração dos benefícios, riscos e preferências do paciente.[71]

A intensidade da terapia com estatinas é definida como: alta intensidade - normalmente, a dose diária reduz o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) em ≥50%; intensidade moderada - normalmente, a dose diária reduz o colesterol LDL em 30% a 49%.[71]

Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC é menor em pacientes cujo colesterol LDL é controlado para <70 mg/dL(<1.81 mmol/L), em comparação com aqueles com colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) e 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aceitável adicionar ezetimiba para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica clínica que ainda apresentem um nível de colesterol LDL ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) em terapia com dose máxima tolerada de estatinas.[21][23][112] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC´s é menor nos pacientes cujo colesterol LDL é controlado para <70 mg/dL(<1.81 mmol/L), em comparação com aqueles com colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) e 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alirocumabe e evolocumabe estão aprovados pela FDA para a redução do colesterol LDL de maneira isolada ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes.

A AHA recomenda alirocumabe ou evolocumabe para pacientes de risco muito alto, incluindo aqueles com história de múltiplos eventos importantes de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) ou um evento importante de DCVA e múltiplas condições de alto risco (por exemplo, idade ≥65 anos; hipercolesterolemia familiar heterozigótica; história de cirurgia de revascularização da artéria coronária ou intervenção coronária percutânea fora dos eventos importantes de DCVA; diabetes; hipertensão; doença renal crônica; ou tabagismo atual).[21]

O alirocumabe reduziu significativamente os níveis de colesterol LDL em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica que receberam terapia com estatina na dose máxima tolerada.[115] Em um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo realizado em pacientes com síndrome coronariana aguda prévia e que recebiam terapia com estatina de alta intensidade, o risco de eventos cardiovasculares isquêmicos recorrentes foi menor entre aqueles que receberam alirocumabe que entre aqueles que receberam placebo.[116]

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

com hipertensão

associado a – mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

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associado a –

mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com hipertensão tratada previamente devem iniciar um novo tratamento anti-hipertensivo após os primeiros dias do evento índice.[39] Pacientes sem tratamento prévio para hipertensão que apresentam um AIT e têm pressão arterial (PA) estabelecida ≥140/90 mmHg devem receber prescrição de tratamento anti-hipertensivo alguns dias após o evento índice, de preferência em parceria com um médico de atenção primária.[13][39] Aconselha-se cautela na redução da PA em pacientes com estenose carotídea grave para evitar hipoperfusão cerebral antes da revascularização carotídea.[117]

As diretrizes da American Heart Association e da American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam uma meta de PA no consultório de <130/80 mmHg para a maioria dos pacientes para reduzir o risco de AVC recorrente e eventos vasculares.[21] A American Academy of Neurology recomenda uma meta de PA de longo prazo <140/90 mmHg nos pacientes com estenose arterial aterosclerótica intracraniana sintomática.[23] Os esquemas de medicação devem ser individualizados para levar em consideração as comorbidades do paciente, a classe farmacológica do agente e a preferência do paciente.[21][23][39]

Mudanças no estilo de vida, incluindo restrição de sal, perda de peso, dieta saudável, atividade física e consumo limitado de bebidas alcoólicas, são consideradas intervenções razoáveis para a maioria das pessoas com PA acima do normal.[39]

com ≥50% de estenose da carótida

associado a – endarterectomia ou endoprótese de carótida

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associado a –

endarterectomia ou endoprótese de carótida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com AIT ou AVC não incapacitante nos últimos 6 meses e estenose da artéria carótida ipsilateral grave (70% a 99%), a endarterectomia carotídea é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro, desde que a morbidade perioperatória e o risco de mortalidade seja estimado em <6%.[21][118] O encaminhamento para endarterectomia de carótida é adequado contanto que o paciente esteja neurologicamente estável, preferencialmente com a realização da cirurgia dentro de 2 semanas após o evento.[21][32][43]

Em pacientes com estenose da carótida sintomática (ou seja, AIT ou AVC não incapacitante), a colocação de stent na artéria carótida é preferível à endarterectomia carotídea se o grau de estenose for entre 50% e 69% por angiografia digital por subtração. Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%.

Em pacientes com AIT recente ou AVC isquêmico e estenose da artéria carótida ipsilateral moderada (50% a 69%), conforme documentada por exame de imagem por cateter ou não invasivo, a endarterectomia carotídea é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro, dependendo de fatores específicos do paciente, como idade, sexo e comorbidades, desde que o risco de morbidade e mortalidade perioperatória seja estimado em <6%.[21]

com estilo de vida não ideal

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a –

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com AIT que fumam são fortemente aconselhados a parar de fumar. Recomenda-se aconselhamento com ou sem terapia medicamentosa (reposição de nicotina, bupropiona ou vareniclina) para auxiliar no abandono do hábito de fumar para reduzir o risco de AVC recorrente.[21] A evitação da fumaça ambiental (passiva) do tabaco também é recomendada.[21]

Os pacientes com AIT que bebem >2 doses de bebida alcoólica por dia (homens) ou >1 dose de bebida alcoólica por dia (mulheres) devem ser aconselhados a eliminar ou reduzir o consumo de álcool para reduzir o risco de AVC.[21]

Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a perda de peso é recomendada.[21] Em pacientes obesos, o encaminhamento a um programa de modificação de estilo de vida comportamental, multicomponentes e intensivo é recomendado para alcançar a perda de peso sustentada.[21]

Em pacientes com AVC ou AIT que são capazes e estão dispostos a aumentar a atividade física, participar de uma aula de exercícios que inclua aconselhamento para mudar o comportamento em relação a atividade física pode ser benéfico para reduzir os fatores de risco cardiometabólicos e aumentar a participação na atividade física durante períodos de lazer.[21] Todos os pacientes que tiveram um AVC isquêmico ou AIT que forem capazes de realizar exercícios físicos devem ser fortemente aconselhados a participar de atividades aeróbicas de intensidade moderada por um mínimo de 10 minutos 4 vezes por semana, ou atividade aeróbica de intensidade vigorosa por um mínimo de 20 minutos duas vezes por semana.[21] Quando isso não for possível, as metas de atividade física do paciente devem ser personalizadas de acordo com sua tolerância ao exercício, estágio de recuperação, ambiente, apoio social disponível, preferências de atividade física e incapacidades, limitações de atividade e restrições de participação específicas. Para aqueles que ficam sentados por longos períodos ininterruptos durante o dia, pode ser razoável interromper o tempo de sedentarismo com intervalos tão curtos quanto 3 minutos de manter-se em pé ou realizar exercícios leves a cada 30 minutos para sua saúde cardiovascular.[21]

É razoável aconselhar os indivíduos a seguir uma dieta do tipo mediterrâneo, geralmente com ênfase em gorduras monoinsaturadas, alimentos à base de plantas e consumo de peixe, com grandes quantidades de azeite extravirgem ou nozes, em preferência à uma dieta hipogordurosa, para reduzir o risco de AVC recorrente.[21] Para os pacientes com AVC e hipertensão que não estiverem restringindo sua ingestão alimentar de sódio, é razoável recomendar que os indivíduos reduzam sua ingestão de sódio em pelo menos 1 g/dia (2.5 g/dia de sal) para reduzir o risco de eventos de doenças cardiovasculares (incluindo AVC).[21] A adesão ao padrão alimentar MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) pode ser útil para a prevenção secundária.[121]

AIT cardioembólico

1ª linha – anticoagulação

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1ª linha –

anticoagulação

O tratamento preferido é a anticoagulação O tratamento será agudo e progressivo se houver fatores de risco cardioembólicos irreversíveis. A anticoagulação deve ser iniciada nas primeiras 2 semanas.[95][96]

Em pacientes com fibrilação atrial não valvar e AVC ou AIT, a anticoagulação por via oral (por exemplo, apixabana, dabigatrana, edoxabana, rivaroxabana ou varfarina) é recomendada para reduzir o risco de AVC recorrente, independente de o padrão da fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente.[21]

Os anticoagulantes orais de ação direta (AODs) como apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendados em vez de um antagonista da vitamina K, por exemplo, varfarina, para pacientes com AVC ou AIT e fibrilação atrial que não apresentem estenose mitral moderada a grave nem têm valva cardíaca mecânica.[21] Ensaios clínicos randomizados de grande porte mostraram que os AODs reduzem clinicamente o risco de AVC trombótico com menos risco de sangramento, em comparação com antagonistas da vitamina K.[21][97][98] Os AODs têm a considerável vantagem de início rápido, dosagens previsíveis e eliminação da necessidade de monitoramento.[99] As desvantagens incluem maior custo do medicamento e incapacidade de monitorar, de forma confiável, o efeito anticoagulante com base no tempo de protrombina (TP), na razão normalizada internacional (INR) ou no tempo de tromboplastina parcial (TTP).

Pacientes com fibrilação atrial valvar (isto é, estenose mitral moderada a grave ou valvas cardíacas mecânicas) devem ser tratados com varfarina. A faixa de INR para pacientes em uso de varfarina deve ser de 2.0 a 3.0.[21] Valvas protéticas mecânicas mitrais requerem INR-alvo mais alto de 3.0.[21] A terapia antiagregante plaquetária continua sendo recomendada em vez de varfarina em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença da valva mitral não reumática ou aórtica nativa (por exemplo, calcificação anular mitral ou prolapso da valva mitral) que não apresentam fibrilação atrial ou outra indicação para anticoagulação.[21]

A dabigatrana é contraindicada em pacientes com valvas cardíacas mecânicas. A apixabana, a edoxabana e a rivaroxabana não foram estudadas em pacientes com valvas cardíacas protéticas, não sendo, portanto, recomendadas nestes pacientes.

A ocorrência isolada de forame oval patente (FOP) provavelmente pode ser tratada somente com terapia antiagregante plaquetária. Diretrizes da American Academy of Neurology indicam que as evidências são insuficientes para estabelecer se a anticoagulação é equivalente ou superior à terapia antiagregante plaquetária para pacientes com FOP.[102] Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico podem permanecer em tratamento antiplaquetário enquanto são tomadas decisões relativas ao fechamento do FOP.[35] A American Heart Association (AHA) recomenda que o fechamento do FOP seja considerado para pacientes com AVC não lacunar, principalmente aqueles com 18-60 anos de idade que apresentam características de alto risco, como aneurisma do septo atrial e derivações maiores.[21] As evidências específicas de AIT são escassas, pois os pacientes com AIT foram excluídos da maioria dos ensaios clínicos sobre fechamento de FOP.[103] A Society for Cardiovascular Angiography and Interventions não recomenda o fechamento do FOP em pacientes com AIT sem AVC associado a FOP prévio, mas afirma que o fechamento pode ser considerado em pacientes com AITs recorrentes de alta probabilidade que atribuem alto valor aos benefícios incertos do fechamento e baixo valor aos potenciais riscos procedimentais.[104]

A dose de dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal.

Um escore validado deve ser usado para se avaliar o risco de sangramento do paciente; se for alto, o paciente deverá ser acompanhado de maneira mais estrita. Consulte Novo episódio de fibrilação atrial.

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina

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associado a –

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aceitável adicionar ezetimiba para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica clínica concomitante que ainda apresentem um nível de colesterol LDL ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) em terapia com dose máxima tolerada de estatinas.[21][23][112] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC´s é menor nos pacientes cujo colesterol LDL é controlado para <70 mg/dL(<1.81 mmol/L), em comparação com aqueles com colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) e 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alirocumabe e evolocumabe estão aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para a redução do colesterol LDL de maneira isolada ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes.

Pode ser razoável adicionar alirocumabe ou evolocumabe para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) clínica concomitante.

A AHA recomenda alirocumabe ou evolocumabe para pacientes de risco muito alto, incluindo aqueles com história de múltiplos eventos importantes de DCVA ou um evento importante de DCVA e múltiplas condições de alto risco (por exemplo, idade ≥65 anos; hipercolesterolemia familiar heterozigótica; história de cirurgia de revascularização da artéria coronária ou intervenção coronária percutânea fora dos eventos importantes de DCVA; diabetes; hipertensão; doença renal crônica; ou tabagismo atual).[21]

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

2ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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2ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

Aspirina ou a aspirina associada ao clopidogrel só devem ser usados se a anticoagulação for contraindicada.[100] A terapia antiagregante plaquetária é inferior à anticoagulação na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial, mas pode ser a única opção para pacientes com contraindicação a anticoagulantes.[101]

Terapia antiagregante plaquetária também é considerada aceitável para AIT associado a um forame oval patente (FOP).[21]

A AHA recomenda que o fechamento do FOP seja considerado para pacientes com AVC não lacunar, principalmente aqueles com 18-60 anos de idade que apresentam características de alto risco, como aneurisma do septo atrial e derivações maiores.[21] As evidências específicas de AIT são escassas, pois os pacientes com AIT foram excluídos da maioria dos ensaios clínicos sobre fechamento de FOP.[103] A Society for Cardiovascular Angiography and Interventions não recomenda o fechamento do FOP em pacientes com AIT sem AVC associado a FOP prévio, mas afirma que o fechamento pode ser considerado em pacientes com AITs recorrentes de alta probabilidade que atribuem alto valor aos benefícios incertos do fechamento e baixo valor aos potenciais riscos procedimentais.[104]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

aspirina: 300 mg por via oral uma vez ao dia

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina

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associado a –

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser considerado em todos pacientes com AIT cardioembólico com fatores de risco para aterosclerose.[71] O tratamento com estatina não deve ser iniciado imediatamente. Há um consenso de que é seguro iniciar as estatinas após 48 horas.[43] O tratamento com estatina deve ser mantido em indivíduos que já fazem uso de estatinas.[43]

A intensidade da terapia com estatinas é definida como: alta intensidade - normalmente, a dose diária reduz o colesterol LDL em ≥50%; intensidade moderada - normalmente, a dose diária reduz o colesterol LDL em 30% a 49%.[71]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alirocumabe e evolocumabe estão aprovados pela FDA dos EUA para a redução do colesterol LDL de maneira isolada ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes.

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

com hipertensão

associado a – mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

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associado a –

mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com hipertensão tratada previamente devem iniciar um novo tratamento anti-hipertensivo após os primeiros dias do evento índice.[39] Pacientes sem tratamento prévio para hipertensão que apresentam um AIT e têm pressão arterial (PA) estabelecida de 140/90 mmHg ou mais devem receber prescrição de tratamento anti-hipertensivo alguns dias após o evento índice, de preferência em parceria com um médico de atenção primária.[13][39] Aconselha-se cautela na redução da PA em pacientes com estenose carotídea grave para evitar hipoperfusão cerebral antes da revascularização carotídea.[117]

Diuréticos, antagonistas do receptor de angiotensina II e IECAs têm sido estudados e mostraram-se eficazes em reduzir o risco de AVC, mas ainda não se determinou o agente ou a combinação ideal. [ ] Os esquemas de medicação devem ser individualizados para levar em consideração as comorbidades do paciente, a classe farmacológica do agente e a preferência do paciente.[21][23][39]

A meta de nível da PA deve ser individualizada.[21]

com estilo de vida não ideal

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a –

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

estenose de uma artéria intracraniana principal

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

Em pacientes com AVC ou AIT (dentro de 30 dias) atribuível a estenose grave (70% a 99%) de uma artéria intracraniana principal (ou seja, na distribuição d carótida intracraniana, vertebral intradural, basilar e artéria cerebral anterior/média/posterior), a adição de clopidogrel à aspirina por até 90 dias é razoável para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente em pacientes com baixo risco de transformação hemorrágica.[21][23]

O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo com escore National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤5 ou AIT de alto risco. A escolha de adicionar ticagrelor ou clopidogrel à aspirina deve ser baseada em fatores do paciente (por exemplo, adesão ao medicamento, frequência da dose).[21] Em pacientes com AVC menor ou AIT de alto risco em 24 horas e estenose concomitante ipsilateral >30% de uma artéria intracraniana principal, a adição de ticagrelor à aspirina por até 30 dias pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente.[21] Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal.

Em pacientes com AIT causado por 50% a 69% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a aspirina é preferencialmente recomendada em relação à varfarina para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente e morte vascular.[21]

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – estatina

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associado a –

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou fornecer benefícios agudamente após isquemia cerebrovascular. Uma metanálise demonstrou que a prescrição de estatina no início do AVC está associada à redução da mortalidade e melhora do desfecho funcional.[122] No entanto, a orientação do Reino Unido recomenda que as estatinas devem ser iniciadas somente após 48 horas. O tratamento com estatina deve ser mantido em pessoas com AVC agudo que já estão recebendo estatinas.[43]

A terapia com estatina é recomendada para todos pacientes com AIT, salvo contraindicações.[71]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alirocumabe e evolocumabe estão aprovados pela FDA dos EUA para a redução do colesterol LDL de maneira isolada ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes.

A American Heart Association (AHA) recomenda alirocumabe ou evolocumabe para pacientes de risco muito alto, incluindo aqueles com história de múltiplos eventos importantes de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) ou um evento importante de DCVA e múltiplas condições de alto risco (por exemplo, idade ≥65 anos; hipercolesterolemia familiar heterozigótica; história de cirurgia de revascularização da artéria coronária ou intervenção coronária percutânea fora dos eventos importantes de DCVA; diabetes; hipertensão; doença renal crônica; ou tabagismo atual).[21]

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

com hipertensão

associado a – mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

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associado a –

mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com hipertensão tratada previamente devem iniciar um novo tratamento anti-hipertensivo após os primeiros dias do evento índice.[39] Pacientes sem tratamento prévio para hipertensão que apresentam um AIT e têm pressão arterial (PA) estabelecida de 140/90 mmHg ou mais devem receber prescrição de tratamento anti-hipertensivo alguns dias após o evento índice, de preferência em parceria com um médico de atenção primária.[13][39] Aconselha-se cautela na redução da PA em pacientes com estenose carotídea grave para evitar hipoperfusão cerebral antes da revascularização carotídea.[117]

A meta de nível da PA deve ser individualizada.[21] As diretrizes da American Heart Association e da American Stroke Association recomendam uma meta de PA no consultório de <130/80 mmHg para a maioria dos pacientes para reduzir o risco de AVC recorrente e eventos vasculares.[21]

com estilo de vida não ideal

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a –

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

valva mecânica ou doença reumática cardíaca em uso de terapia anticoagulante

1ª linha – aspirina associada a varfarina contínua

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1ª linha –

aspirina associada a varfarina contínua

A terapia combinada (anticoagulante e terapia antiagregante plaquetária) é recomendada em pacientes com valva mitral mecânica e história de AVC isquêmico ou AIT antes da substituição da valva para reduzir o risco de trombose e AVC atual ou AIT.[21]

A combinação de anticoagulante e terapia antiagregante plaquetária de rotina não é recomendada para AITs cardioembólicos decorrentes de fibrilação atrial ou valvopatia reumática.[21]

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

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Ataque isquêmico transitório

Algoritmo de tratamento

AIT de pequenos vasos

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

Opções secundárias

estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Estatina de alta intensidade

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

ezetimiba

Opções primárias

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Opções primárias

mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

endarterectomia ou endoprótese de carótida

mudanças no estilo de vida

AIT cardioembólico

anticoagulação

Opções primárias

estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Estatina de alta intensidade

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

ezetimiba

Opções primárias

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Opções primárias

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

Opções secundárias

estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Estatina de alta intensidade

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

ezetimiba

Opções primárias

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Opções primárias

mudanças no estilo de vida com ou sem terapia anti-hipertensiva

mudanças no estilo de vida

estenose de uma artéria intracraniana principal

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

Opções secundárias

estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Estatina de alta intensidade

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

ezetimiba

Opções primárias

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)