Abordagem

Deve-se suspeitar de AIT em pacientes que apresentem deficit neurológico focal de início súbito que se resolve espontaneamente e não pode ser explicado por outra condição, como hipoglicemia.[43] Até que os sinais e sintomas neurológicos tenham se resolvido completamente, o evento deve ser tratado como AVC, e as investigações e o tratamento devem proceder a esse diagnóstico preliminar.[43] Consulte AVC isquêmico e AVC hemorrágico.

Deve-se colher uma história rápida e realizar exame físico com ênfase no exame neurológico em todos os pacientes que apresentam deficit neurológico focal agudo. Uma avaliação imediata deve ocorrer para determinar a investigação necessária.

Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, perfil bioquímico e glicose sanguínea, podem ajudar a identificar possíveis mimetizações de isquemia cerebral.

As diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com AIT devem, de preferência, ser submetidos a uma avaliação por neuroimagem até 24 horas após o início dos sintomas.[1] Em pacientes com suspeita de AVC ou AIT, recomenda-se a realização tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica para confirmar o diagnóstico.[2][21]​​ Normalmente, os pacientes são submetidos a uma TC de crânio sem contraste para descartar uma hemorragia cerebral e orientar o tratamento.[2][44]​

Os pacientes com suspeita de AIT se beneficiam da consulta neurológica precoce; de preferência no pronto-socorro ou com um acompanhamento rápido até 1 semana após o AIT.[13] Evidências sugerem que o local no qual a avaliação inicial é realizada (por exemplo, avaliação ambulatorial, pronto-socorro hospitalar) não é tão importante quanto assegurar que a avaliação seja concluída rapidamente e que todas as devidas medidas de prevenção secundárias sejam implementadas.[45] A consulta neurológica precoce foi associada a taxas de mortalidade menores em 90 dias e 1 ano.[46]

Recomenda-se a internação hospitalar caso haja qualquer uma das características de alto risco a seguir:[13]

  • Escore ABCD2 ≥4

  • AVC subagudo na TC

  • Estenose extracraniana ou intracraniana sintomática presumida (>50%)

  • Infarto na RNM

  • AIT no último mês

  • Problemas cardíacos agudos, inclusive arritmias

  • Barreiras ao acompanhamento ambulatorial rápido ou exames.

Além disso, a decisão relativa à internação pode ser influenciada pela falta de um observador confiável em ambiente domiciliar para acionar o serviço de emergência em caso de um segundo evento isquêmico cerebral.[47]

Etapas do diagnóstico

Paciente que apresenta deficit neurológico agudo

  1. Deve-se obter uma anamnese para estabelecer o tempo de aparecimento e os fatores de risco para doença cerebrovascular e para avaliar a probabilidade de presença de mimetismo de AIT.[44]

  2. Deve-se realizar um rápido exame físico com ênfase no exame neurológico para determinar a gravidade dos deficits.[44]

  3. Devem ser realizados exames laboratoriais, inclusive hemograma completo, perfil bioquímico, glicose sanguínea, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP).[44]

  4. O ECG deve ser realizado.[21]

  5. Para rápida solução ou reversão dos deficits neurológicos referentes a um único território vascular, na ausência de diagnóstico alternativo para explicar os sintomas, AIT é o diagnóstico provável.

  6. Pacientes com deficits neurológicos significativos que continuam evoluindo devem ser tratados para AVC e deve-se considerar trombólise. A terapia não deve ser protelada na esperança de recuperação espontânea.

  7. TC ou RNM cranioencefálica é recomendada para confirmar o diagnóstico em pacientes com suspeita de AVC ou AIT.[2][21]​​​ Normalmente os pacientes são submetidos a uma TC de crânio sem contraste para descartar uma hemorragia cerebral e orientar o tratamento com trombólise.[2][44]​​​ A RNM cranioencefálica com imagem por difusão é a modalidade preferencial para identificar isquemia e, potencialmente, identificar a distribuição de lesões.[2][13]​​​ No entanto, a RNM pode demorar mais de 30 minutos para ser concluída, e nem sempre está disponível. Se a RNM não estiver disponível, pode-se realizar TC sem contraste do crânio. Os pacientes com sintomas resolvidos podem não precisar de uma TC e podem realizar uma RNM cranioencefálica, se disponível. Os dados da TC e da RNM devem ser revisados e interpretados por um médico especializado em diagnóstico por imagem do AVC.[44]

  8. Para pacientes com AIT, o exame de acompanhamento deve incluir monitoramento cardíaco para arritmia e ecocardiografia para avaliar cardioembolia, que seria sugerida por trombo intracardíaco, vegetação valvar ou fibrilação atrial.[21]

  9. A ecocardiografia é mais eficaz quando a etiologia do AIT não é evidente após avaliação inicial e imagem vascular ou quando há suspeita de fator de risco de cardioembolia com base em história, ECG ou exame.[21] A ecocardiografia transtorácica (ETT) é preferível à ecocardiografia transesofágica (ETE) para a detecção de trombo ventricular esquerdo (VE), mas a ETE é superior à ETT na detecção de trombo arterial esquerdo, ateroma aórtico, anormalidades em valva protética, anormalidades em valva nativa, anormalidade do septo atrial e tumores cardíacos.[21]

  10. Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT em quem o fechamento do forame oval patente (FOP) é contemplado, o Doppler transcraniano com detecção de embolia pode ser razoável para se fazer o rastreamento de um shunt direita-esquerda.[21] O Doppler transcraniano se compara favoravelmente à ETT para a detecção de shunt direita-esquerda, o qual geralmente, resulta de um FOP.[21] O Doppler transcraniano também pode ser usado para identificar uma oclusão arterial dos principais ramos arteriais do círculo de Willis. A resolução espacial é limitada em comparação à obtida com a angiografia por RM ou por TC.

  11. Nos pacientes com infarto cerebral ou AIT da circulação anterior sintomático que são candidatos a revascularização, o exame de imagem da carótida cervical não invasivo com ultrassonografia da carótida, a angiotomografia (ATG) ou a angiografia por RM (ARM) são recomendados para se fazer o rastreamento de estenose, ou de placas, nos vasos intracranianos, na carótida ou na aorta.[2][21]​​​ Como a RNM é relativamente rápida, não invasiva e não requer contraste intravenoso, a ARM pode ser preferencial à ATC nos pacientes com comprometimento renal, alergia ao contraste da radiografia ou apresentações repetidas.[2]​ No entanto, a ARM sem contraste do pescoço tende a superestimar o grau de estenose carotídea quando comparada com a ARM com contraste, particularmente nos casos de estenose de alto grau.[2][48]​​ O exame de imagem de alta resolução das artérias de grosso calibre intracranianas e o exame de imagem do sistema arterial vertebrobasilar extracraniano também podem ser usados para identificar doença aterosclerótica, dissecção, doença de moyamoya ou outras vasculopatias etiologicamente relevantes.[21] O Doppler transcraniano (DTC) é realizado em casos raros como um exame complementar para avaliar estenose intracraniana na ausência de TC/RNM.[2][49]​

  12. Um perfil lipídico em jejum é recomendado com o objetivo de avaliar fatores de risco tratáveis para aterosclerose.[21]

  13. Deve-se solicitar um exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa em caso de suspeita de vasculite do sistema nervoso central (SNC), mas este não é um procedimento de rotina em muitos serviços.[21]

  14. Pode-se considerar um painel de hipercoagulabilidade (adquirida ou hereditária) para AIT inexplicado em pacientes jovens com história própria ou história familiar de trombose não provocada, aborto espontâneo prévio ou coexistência de sinais e sintomas sistêmicos que sugerem hipercoagulabilidade.[21]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo do diagnóstico de ataque isquêmico transitório (AIT)Adaptado de um algoritmo fornecido pelo colaborador anterior, Dr Ethan Cumbler [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6af0a549

Anamnese e exame físico

O AIT é, fundamentalmente, um diagnóstico clínico. Portanto, é essencial obter uma história precisa, informada pelos relatos do paciente/cuidador de déficit neurológico focal. Os sintomas de AIT são tipicamente breves e a maioria é revertida na primeira hora. Os sintomas persistentes na apresentação devem ser tratados como acidente vascular cerebral (AVC) e a terapia não deve ser postergada na esperança de recuperação espontânea.[43] O AIT é mais comum em pessoas de meia-idade e idosos.[1] Sintomas em pacientes jovens aumentam a possibilidade de diagnóstico alternativo ou de uma etiologia menos comum para isquemia, como cardiopatia congênita, dissecção arterial extracraniana, uso de drogas, hipercoagulabilidade ou embolia paradoxal.

AITs geralmente se apresentam com perda motora ou sensorial ("sintomas negativos").[50] É comum a ocorrência de fraqueza unilateral ou deficits sensoriais como resultado de isquemia na carótida ou em territórios da artéria cerebral média.[7] Pode-se observar afasia se a área de isquemia inclui os centros da linguagem. A oclusão da artéria cerebral posterior pode provocar hemianopsia homônima, ao passo que trombo na artéria retinal ocasiona amaurose fugaz clássica ou perda de visão monocular.[51] A isquemia da circulação posterior pode causar sintomas de vertigem, falta de coordenação, deficit do nervo craniano, ataxia ou síncope.[7] Os sintomas lacunares tendem a provocar deficit sensorial ou motor isolado, mas também alguns sintomas complexos menos comuns.[9]

Cefaleia pode ocorrer após AIT, mas não é comum e sugere etiologia alternativa de deficit neurológico, como enxaqueca complicada, arterite de células gigantes (arterite temporal) ou sangramento intracraniano.[50] A ocorrência de convulsões anteriores ao deficit torna a convulsão parcial ou paralisia pós-convulsão (paralisia de Todd) um diagnóstico mais provável que o AIT.[50]

Os principais fatores de risco incluem fibrilação atrial, valvopatia, estenose de carótida, estenose intracraniana, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, hiperlipidemia diabetes, tabagismo, abuso de álcool e idade avançada.​[19][20][21]​​[26][27]​​​[28][31][52][53]​​ A presença de hipertensão, diabetes, hiperlipidemia ou doença renal crônica aumenta a probabilidade de aterosclerose como um fator de risco para AIT.[21] A presença de história familiar de AVC na juventude sugere um potencial fator de risco hereditário, como hiperlipidemia familiar ou hipercoagulabilidade.[21] História pessoal de aborto espontâneo ou evento tromboembólico também pode sugerir trombofilia hereditária ou adquirida.[21]

Os pacientes geralmente apresentam pressão arterial (PA) elevada, uma vez que a PA sobe agudamente após um evento de isquemia cerebral. A presença de um sopro na carótida não é sensível ou específica para estenose significativa.

É útil considerar quatro questões ao se avaliar se ocorreu um AIT:

  • Os sintomas são focais?

  • Os sintomas são mais negativos (isto é, deficit) que positivos (isto é, parestesia, escotoma visual)?

  • Os sintomas tiveram um início súbito?

  • Os sintomas atingiram intensidade máxima rapidamente após o início?

Um rápido e completo exame neurológico é essencial para qualquer paciente que apresenta deficits focais agudos. Exames pré-hospitalares de rastreamento, como o Cincinnati, Los Angeles ou ferramentas ROSIER, podem ser usados para avaliar rapidamente a possibilidade de AVC/AIT, mas não têm boa especificidade.[54][55][56] Cincinnati prehospital stroke scale Opens in new window [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A Escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS) é o método preferido nos EUA para quantificar os deficits decorrentes de AVC. A NIHSS será anormal durante a ocorrência dos sintomas, mas, por definição, retornará à pontuação pré-AIT após os sintomas terem sido resolvidos. As pontuações ABCD2, ABCD3 ou ABCD3-I foram usadas para prever o risco de AVC após AIT; existem evidências que sugerem que o escore ABCD3-I (que incorpora imagens do cérebro e artérias carótidas) é o mais eficaz.[57][58] Evidências mostram que os escores de predição de risco usados isoladamente são ruins para discriminar os riscos baixo e alto de AVC após um AIT.[58][59]​​ Isso levou algumas diretrizes nacionais fora dos EUA, por exemplo, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, a recomendar que todas as pessoas com suspeita de AIT sejam consideradas como potencialmente de alto risco para AVC, com avaliação e investigação por um especialista dentro de 24 horas após o início dos sintomas.[43]

[ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]

[ Escore ABCD2 para prever o risco de AVC após um AIT Opens in new window ]

Exames laboratoriais

São realizados, principalmente, para excluir doenças metabólicas ou outras doenças sistêmicas que possam mimetizar isquemia cerebral. Avaliação laboratorial focada, incluindo perfil bioquímico, nível de glicose sérica, perfil lipídico em jejum e hemograma completo, é recomendada.[13][21]​

Todo paciente com AIT ou AVC deve ser avaliado para diabetes mellitus com a medição de glicemia de jejum ou hemoglobina A1c, ou com um teste oral de tolerância à glicose.[21]

Outros exames devem ser ditados pela suspeita clínica de etiologia alternativa. Pode-se fazer um pedido de TP, razão normalizada internacional e TTP ativada se o deficit neurológico persistir no momento da apresentação, se houver razão para suspeitar de coagulação anormal (como doença hepática ou uso de terapia anticoagulante) e se for cogitada a possibilidade de terapia trombolítica para AVC. Realizar estes exames em pacientes de alto risco de evento isquêmico secundário precoce pode agilizar as futuras decisões quanto à trombólise. A VHS e a proteína C-reativa podem ser úteis se outros sinais sugerirem arterite temporal.[21]

Um painel de hipercoagulabilidade pode ser indicado para AIT inexplicado em pacientes jovens com história própria ou história familiar de trombose não provocada, aborto espontâneo prévio ou coexistência de sinais e sintomas sistêmicos que sugerem hipercoagulabilidade.[21] Associações raras, tais como malignidade subjacente, podem ser consideradas como possíveis etiologias subjacentes da trombofilia.

Exames por imagem

Os testes devem ser individualizados.

  • A TC de crânio tem pouca capacidade de descartar isquemia em AITs ou AVCs precoces.[13][60] No entanto, a TC tem quase 100% de sensibilidade para descartar hemorragia.

  • Um estudo de difusão por RNM demonstra difusão restrita nas áreas de isquemia, e aproximadamente metade de todos os pacientes com diagnóstico clínico de AIT apresenta achados anormais.[4] A probabilidade de achados anormais em exames de imagem aumenta com a duração dos sintomas clínicos, e de um quarto a metade dos pacientes com reversão clínica dos sintomas em <24 horas apresentará infarto permanente nos exames de imagem de acompanhamento, sugerindo assim que, na realidade, constituíam AVCs.[61][62] Embora AITs possam apresentar neuroimagem normal, a RNM por difusão pode ser útil para confirmar isquemia cerebral ou estratificação de risco para eventos secundários precoces.[2]​ Em alguns casos, observam-se áreas com infartos em múltiplas distribuições arteriais, as quais podem sugerir uma etiologia embólica não suspeitada ao exame clínico. Pequenos AVCs isquêmicos da fossa posterior podem passar despercebidos à RNM ponderada por difusão até 48 horas após o início dos sintomas.[63] Caso a imagem ponderada por difusão seja negativa e haja forte suspeita clínica de AIT, a imagem ponderada por perfusão pode ser realizada durante a própria RNM; em 30% dos casos, é identificado deficit de perfusão focal na área do cérebro que corresponde aos sintomas.[2][3][64][65]

  • Em pacientes com suspeita de terem tido um AIT, se a imagem cranioencefálica inicial (TC ou RNM) não demonstrar infarto cerebral sintomático, o acompanhamento por RNM é razoável para prever o risco de AVC precoce e dar suporte ao diagnóstico.[21]

  • A ultrassonografia Doppler da carótida é um exame de rastreamento comumente empregado para estenose, mas não é útil em AITs de circulação posterior. Vasculatura intracraniana não é visualizada com um Doppler de carótida.[2]

  • Em pacientes com infarto cerebral da circulação anterior sintomático ou AIT que são candidatos à revascularização, o exame de imagem da carótida cervical não invasivo com ultrassonografia da carótida, a angiotomografia ou a angiografia por RM são recomendados para se fazer o rastreamento da estenose, ou de placas, na carótida intracraniana ou na aorta.[13][21]​​ O exame de imagem de alta resolução das artérias de grosso calibre intracranianas e o exame de imagem do sistema arterial vertebrobasilar extracraniano também podem ser efetivos para identificar uma doença aterosclerótica, dissecção, Moyamoya ou outras vasculopatias etiologicamente relevantes.[21]

  • O Doppler transcraniano (DTC) é usado menos comumente para avaliação mais detalhada de estenose intracraniana sugerida em outras modalidades de imagem.[2]

Estudos fisiológicos

Telemetria/Holter devem ser realizados em todos os pacientes com AIT para avaliação de fibrilação atrial e outras arritmias.[21] O monitoramento cardíaco prolongado identifica flutter/fibrilação atrial de início recente significativamente em mais pacientes que o ECG/monitoramento por telemetria de curto prazo e é uma consideração apropriada para pacientes com AIT inexplicada.[21][66][67] Uma ecocardiografia pode ser realizada na avaliação de AIT para procurar trombo intracardíaco ou valvopatia.[21] A ETT é preferível à ETE para a detecção de trombo ventricular esquerdo (VE), mas a ETE é superior à ETT na detecção de trombo arterial esquerdo, ateroma aórtico, anormalidades em valva protética, anormalidades em valva nativa, anormalidade do septo atrial e tumores cardíacos.[21] O estudo de microbolhas pode estabelecer se há shunts intracardíacos em determinados pacientes, como aqueles com AIT e idade abaixo de 65 anos que não apresentam fatores de risco e pacientes com AIT criptogênico ou deficits neurológicos que ocorrem com Valsalva.[47] Doppler transcraniano com estudo de bolhas pode ajudar a quantificar a magnitude do shunt direita-esquerda e pode ser realizado simultaneamente com o estudo de bolhas na ETT.[68]

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