Prevenção primária

A prevenção primária depende do estilo de vida e da modificação dos fatores de risco. A American Heart Association recomenda uma meta de pressão arterial (PA) <130/80 mmHg, para adultos com risco estimado de doença cardiovascular (DCV) arteriosclerótica em 10 anos >10%; e <140/90 mmHg, para aqueles com menor risco.[39]​ A redução da pressão arterial está associada a uma redução de 30% a 40% no risco de AVC.[40] Recomenda-se endarterectomia da carótida para estenose significativa.[22] É recomendado o uso de anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial com pontuações elevadas em ferramentas de estratificação de risco, como CHADS2-Vasc, ou valvas mecânicas. As diretrizes sobre o uso de agentes antiplaquetários variam com base na idade e no risco de sangramento do paciente. As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) afirmam que a aspirina em baixas doses pode ser considerada para a prevenção primária da DCV aterosclerótica em adultos com idade entre 40-70 anos que estão em maior risco de DCV aterosclerótica, mas não em risco aumentado de sangramento.[41] A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que a decisão de iniciar o uso de aspirina em baixas doses para a prevenção primária da DCV em adultos de 40 a 59 anos com risco de DCV de 10% ou mais em 10 anos seja individual.[42] Evidências indicam que o benefício líquido do uso da aspirina neste grupo é pequeno. Aqueles que não apresentam aumento do risco de sangramento e estão dispostos a tomar a aspirina em baixas doses diariamente têm maior probabilidade de se beneficiar.[42] A relação de risco-benefício difere nos pacientes idosos. A AHA declara que a aspirina em baixas doses não deve ser administrada de maneira rotineira para a prevenção primária da DCV aterosclerótica nos adultos acima de 70 anos, ou a adultos de qualquer idade com risco elevado de sangramento.[41] A USPSTF recomenda contra iniciar o uso de aspirina em baixas doses para a prevenção primária da DCV em adultos a partir dos 60 anos de idade.[42]

Prevenção secundária

Além das mudanças no estilo de vida e alimentares, a maioria dos pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença aterosclerótica (intracraniana, carótida, aórtica ou coronária) deve ser tratada com uma estatina, com ou sem ezetimiba, para atingir o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) de <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) para reduzir o risco de eventos cardiovasculares graves.[21][23] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

O controle da glicemia (de acordo com as diretrizes estabelecidas para o caso de todos os pacientes diabéticos) é recomendado para pacientes diabéticos com AIT.

Os pacientes com hipertensão tratada previamente devem iniciar um novo tratamento anti-hipertensivo após os primeiros dias do evento índice.[39] Pacientes sem tratamento prévio para hipertensão que apresentam um AIT e têm pressão arterial (PA) estabelecida ≥140/90 mmHg devem receber prescrição de tratamento anti-hipertensivo alguns dias após o evento índice.[39]

As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam uma meta de PA no consultório de <130/80 mmHg para a maioria dos pacientes para reduzir o risco de AVC recorrente e eventos vasculares.[21] A American Academy of Neurology recomenda uma meta de PA de longo prazo <140/90 mmHg nos pacientes com estenose arterial aterosclerótica intracraniana sintomática.[23]

Os esquemas de medicação devem ser individualizados para levar em consideração as comorbidades do paciente, a classe farmacológica do agente e a preferência do paciente.[21][23][39]

Os pacientes com AIT que bebem >2 doses de bebida alcoólica por dia (homens) ou >1 dose de bebida alcoólica por dia (mulheres) devem ser aconselhados a eliminar ou reduzir o consumo de álcool para reduzir o risco de AVC.[21]

Pacientes com AIT que fumam são fortemente aconselhados a parar de fumar. Recomenda-se aconselhamento com ou sem terapia medicamentosa (reposição de nicotina, bupropiona ou vareniclina) para auxiliar no abandono do hábito de fumar para reduzir o risco de AVC recorrente.[21] A evitação da fumaça ambiental (passiva) do tabaco também é recomendada.[21]

Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a perda de peso é recomendada.[21] Em pacientes obesos, o encaminhamento a um programa de modificação de estilo de vida comportamental, multicomponentes e intensivo é recomendado para alcançar a perda de peso sustentada.[21]

Atividades aeróbicas de intensidade baixa a moderada, exercícios de fortalecimento muscular e um estilo de vida menos sedentário são recomendados. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT, as diretrizes da AHA/ASA recomendam aspirina, clopidogrel ou aspirina/dipiridamol para prevenção secundária de AVC isquêmico.[21] Em pacientes com AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), as diretrizes da AHA/ASA recomendam que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21 a 90 dias, seguida por terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[21][44] Doses de ataque são recomendadas para terapia antiagregante plaquetária dupla, mas não para monoterapia.[82][83]​[84]

O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo com escore National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤5 ou AIT de alto risco. A escolha de adicionar ticagrelor ou clopidogrel à aspirina deve ser baseada em fatores do paciente (por exemplo, adesão ao medicamento, frequência da dose).[21] Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal. O estudo THALES de 11,016 pacientes (nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou necessitou de anticoagulação) demonstrou que, em comparação com aspirina isolada, o tratamento duplo com ticagrelor associado a aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias (4.0% vs. 4.7%).[83] O sangramento grave ocorreu com mais frequência com o ticagrelor associado a aspirina do que com a aspirina isolada (0.5% vs. 0.1%), incluindo em pacientes com hemorragia intracraniana (0.4% vs. 0.1%). Para indivíduos com AVC recente com escore NIHSS <5, ticagrelor associado a aspirina por 30 dias foi mais eficaz para prevenir o AVC isquêmico recorrente que a aspirina isolada.[83]

A terapia anticoagulante é superior à terapia antiagregante plaquetária para prevenção de AVC cardioembólico e deve ser iniciada nas primeiras 2 semanas. Em pacientes com fibrilação atrial não valvar e AVC ou AIT, a anticoagulação por via oral (por exemplo, apixabana, dabigatrana, edoxabana, rivaroxabana ou varfarina) é recomendada para reduzir o risco de AVC recorrente, independente de o padrão da fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente.[21] Os anticoagulantes orais de ação direta (AODs) como apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendados em vez de um antagonista da vitamina K, por exemplo, varfarina, para pacientes com AVC ou AIT e fibrilação atrial que não apresentem estenose mitral moderada a grave nem têm valva cardíaca mecânica.[21] Ensaios clínicos randomizados de grande porte mostraram que os AODs reduzem clinicamente o risco de AVC trombótico com menos risco de sangramento, em comparação com antagonistas da vitamina K.[21][97][98] Os AODs têm a considerável vantagem de início rápido, dosagens previsíveis e eliminação da necessidade de monitoramento.[99] As desvantagens incluem maior custo do medicamento e incapacidade de monitorar, de forma confiável, o efeito anticoagulante com base no tempo de protrombina (TP), na razão normalizada internacional (INR) ou no tempo de tromboplastina parcial (TTP). Pacientes com fibrilação atrial valvar (isto é, estenose mitral moderada a grave ou valvas cardíacas mecânicas) devem ser tratados com varfarina. A faixa de INR para pacientes em uso de varfarina deve ser de 2.0 a 3.0.[21] Valvas protéticas mecânicas mitrais requerem INR-alvo mais alto de 3.0.[21] A terapia antiagregante plaquetária continua sendo recomendada em vez de varfarina em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença da valva mitral não reumática ou aórtica nativa (por exemplo, calcificação anular mitral ou prolapso da valva mitral) que não apresentam fibrilação atrial ou outra indicação para anticoagulação.[21] A dabigatrana é contraindicada em pacientes com valvas cardíacas mecânicas. A apixabana, a edoxabana e a rivaroxabana não foram estudadas em pacientes com valvas cardíacas protéticas, não sendo, portanto, recomendadas nestes pacientes.

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