Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
glicose sanguínea
Exame
Eventos hipoglicêmicos podem causar sintomas globais, como confusão ou síncope, mas podem também causar sintomas focais.
A hipoglicemia precisa ser descartada como mimetização de um AIT.
Todo paciente com AIT deve ser avaliado para diabetes mellitus com a medição de glicemia de jejum ou hemoglobina A1c, ou com um teste oral de tolerância à glicose.[13][21]
Point of care de glicose sanguínea capilar fornece informação rápida, mas a glicose sanguínea venosa é mais precisa.
Resultado
glicose sanguínea <3.3 mmol/L (<60 mg/dL) sugere hipoglicemia como mimetismo de ataque isquêmico transitório (AIT)
perfil bioquímico
Exame
A hiponatremia grave pode desencadear convulsões ou induzir fraqueza generalizada.
Taxas extremamente baixas de potássio ou muito altas de cálcio podem também causar fraqueza generalizada.
Essas anormalidades geralmente são sugeridas por outros elementos da história.
Resultado
geralmente normal; taxas muito baixas de sódio, baixas de potássio ou altas de cálcio sugerem sintomas de causa não isquêmica
Hemograma completo
Exame
Contagem de leucócitos elevada pode sugerir infecção como causa dos sintomas.
Anemia profunda pode causar fraqueza, mas esta geralmente seria generalizada.
Policitemia, trombocitose extrema ou contagem extremamente alta de leucócitos podem contribuir com risco de má perfusão cerebral.
A trombocitopenia é um fator de risco para hemorragia intracerebral e uma contraindicação para terapia com ativador de plasminogênio tecidual (tPA) nos casos em que ocorre um segundo acidente vascular cerebral (AVC).
Resultado
geralmente normais
tempo de protrombina, razão normalizada internacional (INR) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada
Exame
Esses exames são usados se o deficit neurológico persistir no momento da apresentação, se houver motivos para suspeitar de coagulação anormal (como doença hepática ou uso de terapia anticoagulante), e se a terapia trombolítica para AVC estiver sendo considerada.[21] Realizar estes exames em pacientes de alto risco de evento isquêmico secundário precoce pode agilizar as futuras decisões quanto à trombólise.
Resultado
normal, a menos que o paciente já esteja em anticoagulação, tenha doença hepática ou anticorpos antifosfolipídeos
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Deve ser realizado em todos os pacientes com deficit neurológico agudo para avaliação de fibrilação atrial e outras arritmias.[21]
A fibrilação atrial aumenta o risco de isquemia cerebral embólica.
Outras anormalidades, como bloqueios de ramo ou hipertrofia ventricular, são achados mais inespecíficos de doença cardíaca subjacente que podem refletir insuficiência cardíaca congestiva ou fatores de risco comuns para doença aterosclerótica.
Resultado
pode apresentar fibrilação atrial
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica com difusão
Exame
Se positiva, a RNM pode localizar o infarto, sugerir a etiologia e distinguir AIT de AVC.[2][13] A presença de infarto confirma a isquemia, e imagens ponderadas por difusão anormais aumentam o risco de eventos futuros.
Estudos de difusão anormais são reversíveis em alguns, mas não em todos os pacientes que têm resolução de deficits clínicos.
A RNM também pode avaliar etiologias alternativas, como placas de esclerose múltipla ou massas.
Caso a imagem ponderada por difusão seja negativa e haja forte suspeita clínica de AIT, a imagem ponderada por perfusão pode ser realizada durante a própria RNM; em 30% dos casos, é identificado deficit de perfusão focal na área do cérebro que corresponde aos sintomas.[3][64][65]
Resultado
a metade terá difusão por imagens positiva
perfil lipídico em jejum
Resultado
as diretrizes recomendam tratamento com estatina para todos pacientes com AIT salvo contraindicação; não é necessário documentar níveis lipídicos elevados para iniciar o tratamento, e as diretrizes não recomendam a estratégia de tratar até alcançar um alvo
Investigações a serem consideradas
tomografia computadorizada (TC) de crânio
Exame
Normalmente, os pacientes são submetidos a uma TC de crânio sem contraste para descartar hemorragia cerebral e orientar o tratamento com trombólise.[2][44]
A TC de crânio tem pouca capacidade de descartar isquemia em AITs ou AVCs precoces.[13][60] No entanto, a TC tem quase 100% de sensibilidade para descartar hemorragia aguda.
Os pacientes com sintomas resolvidos podem não precisar de uma TC e podem realizar uma RNM cranioencefálica, se disponível.
Resultado
geralmente normais
velocidade de hemossedimentação (VHS)
Exame
Recomenda-se um exame de VHS como parte da investigação para vasculite no sistema nervoso central, como arterite temporal, mas este não é um procedimento de rotina em muitos centros médicos.
Sensibilidade da artéria temporal, claudicação da mandíbula ou sintomas de polimialgia reumática em um paciente idoso podem ser fatores desencadeantes adequados para solicitar esse exame.
Resultado
mais útil se há suspeita de vasculite; em geral, não acentuadamente elevada, a menos que haja doença sistêmica ou vasculite
monitoramento por Holter/telemetria
Exame
Deve ser realizado em todos os pacientes com AIT para avaliação de fibrilação atrial e outras arritmias.[21]
A presença de fibrilação atrial intermitente aumenta o risco de eventos embólicos. O monitoramento por Holter prolongado identifica flutter/fibrilação atrial de início recente em mais pacientes que o ECG e o monitoramento por telemetria de curto prazo.[21][66][67]
Resultado
fibrilação atrial intermitente; monitoramento cardíaco por 30 dias detecta fibrilação atrial paroxística em 7% dos pacientes que não seriam diagnosticados usando monitoramento por ECG de curta duração, e resulta frequentemente em mudança da anticoagulação para prevenção secundária
ecocardiografia ± estudo de bolhas
Exame
A ecocardiografia transtorácica (ETT) é preferível à ecocardiografia transesofágica (ETE) para a detecção de trombo ventricular esquerdo, mas a ETE é superior à ETT na detecção de trombo arterial esquerdo, ateroma aórtico, anormalidades em valva protética, anormalidades em valva nativa, anormalidade do septo atrial e tumores cardíacos.[21] O estudo de microbolhas pode estabelecer se há shunts intracardíacos em determinados pacientes, como aqueles com AIT e idade abaixo de 65 anos que não apresentam fatores de risco e pacientes com AIT criptogênico ou deficits neurológicos que ocorrem com Valsalva.[47] Doppler transcraniano com estudo de bolhas pode ajudar a quantificar a magnitude do shunt direita-esquerda e pode ser realizado simultaneamente com o estudo de bolhas na ETT.
Resultado
variável; muito provavelmente causa alteração do manejo em pacientes com história de doença cardíaca, exame cardíaco anormal ou ECG anormal
ultrassonografia Doppler das carótidas
Exame
Ultrassonografia é um exame de rastreamento para estenose.
A presença de estenose na carótida ipsilateral sugere evento embólico de artéria para artéria como etiologia e é um alvo para tratamento cirúrgico ou intervencionista.
Angiotomografia ou angiografia por ressonância magnética podem ser usadas como exames de acompanhamento para fornecer dados adicionais sobre resultados anormais de ultrassonografia Doppler na carótida.[2]
Doppler de carótida não é útil em AITs de circulação posterior. Vasculatura intracraniana não é visualizada com um Doppler de carótida.[2]
Resultado
presença de estenose
Angiotomografia
Exame
Recomendado para pacientes com infarto cerebral de circulação anterior sintomático ou AIT que são candidatos à revascularização.[2][21] Exames de imagem de alta resolução das artérias de grosso calibre intracranianas e exames de imagem do sistema arterial vertebrobasilar extracraniano também podem ser usados para identificar uma doença aterosclerótica, dissecção, doença de moyamoya ou outras vasculopatias etiologicamente relevantes.[21]
Resultado
presença de estenose, dissecção, moyamoya
angiografia por ressonância magnética (ARM)
Exame
Recomendado para pacientes com infarto cerebral de circulação anterior sintomático ou AIT que são candidatos à revascularização.[2][21] Devido à natureza relativamente rápida e não invasiva do exame, evitando a necessidade de contraste intravenoso, a ARM pode ser preferível à angiotomografia nos pacientes com comprometimento renal, alergia ao contraste de radiografia ou apresentações repetidas.[2] No entanto, a ARM sem contraste do pescoço tende a superestimar o grau de estenose carotídea quando comparada com a ARM com contraste, particularmente nos casos de estenose de alto grau.[2][48] O exame de imagem de alta resolução das artérias de grosso calibre intracranianas e o exame de imagem do sistema arterial vertebrobasilar extracraniano também podem ser efetivos para identificar uma doença aterosclerótica, dissecção, moyamoya ou outras vasculopatias etiologicamente relevantes.[21]
Resultado
presença de estenose, aterosclerose, dissecção, moyamoya
Doppler transcraniano
Exame
Não é realizado com frequência. Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT em quem o fechamento do forame oval patente (FOP) é contemplado, o Doppler transcraniano com detecção de embolia pode ser razoável para fazer o rastreamento e detectar a magnitude de um shunt direita-esquerda.[21] O Doppler transcraniano se compara favoravelmente à ecocardiografia transtorácica (ETT) para a detecção de shunt direita-esquerda, o qual geralmente, resulta de um FOP.[21] Pode ser realizado em casos raros, como exame complementar para avaliar estenose intracraniana sugerida, na ausência de TC/RNM.[2][49]
Resultado
presença de estenose de circulação intracraniana
estudos de hipercoagulabilidade
Exame
Solicitado para AIT inexplicado em pacientes jovens com história própria ou história familiar de trombose não provocada, aborto espontâneo prévio ou coexistência de sinais e sintomas sistêmicos que sugerem hipercoagulabilidade.[21]
Os estados trombofílicos mais associados a trombo arterial são os anticorpos antifosfolipídeos e a hiper-homocisteinemia.
Resultado
geralmente negativos, exceto em pacientes com história familiar significativa ou AIT inexplicado em paciente jovem
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