მიდგომა

იქედან გამომდინარე, რომ ნოკარდიოზი იშვიათი დაავადებაა, უპირატესი წამალი, მისი შეყვანა და მკურნალობის ხანგრძლივობა კლინიკურ კვლევაში კარგად არ არის დადგენილი.[43]რეკომენდაციების უმეტესობა ეფუძნება საბაზისო კვლევის შედეგებს, ცხოველთა მოდელებსა და კლინიკურ ექსპერტთა მოსაზრებებს.

თუმცა, მგრძნობელობის ტესტები ყველა კლინიკურად მნიშნველოვანი იზოლატისთვისაა რეკომენდებული, კლინიცისტები ჩვეულებრივ იწყებენ მკურნალობას ემპირულად, როდესაც შედეგები ჯერ კიდე არ არის ხელმისაწვდომი. სულფონამიდები (მაგ. ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი) ნოკარდიოზის მკურნალობის უპირატესი აგენტია 60 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში. კლინიკური გამოვლინების, დაავადების ევოლუციის და სხეულის ჩართული ადგილების მიხედვით, შესაძლოა საჭირო გახდეს დამატებითი ქირურგიული მკურნალობა.

მძიმე ფორმის მქონე პაციენტებისთვის საწყისი მედიკამენტური მკურნალობა

დაავადების მძიმე ფორმად მიიჩნევა დისემინირებული დაავადება,ცნს ჩართვა,ფილტვის დაავადება ინფექციის გავრცელების ნიშნებით. მიუხედავად იმისა, რომ სულფონამიდები კლასიკურად უპირატესი მედიკამენტებია, მძიმე ფორმის დაავადების მქონე პაციენტებს მკურნალობენ ორი ან სამი წამლის კომბინაციით. კომბინირებული თერაპია გამოიყენება როგორც ადეკვატური ანტიმიკრობული დაფარვის უზრუნველსაყოფად,ასევე ანტიბიოტიკებს შორის შესაძლო სინერგიის გამო.[62]

მძიმე დაავადების სამკურნალოდ, ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას უწევს სამმაგ რეჟიმს, რომელიც შედგება ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი, ამიკაცინი და კარბაპენემი (მაგ., იმიპენემი/ცილასტატინი). ალტერნატიულად, შეიძლება რეკომენდებული იყოს ორი წამლის რეჟიმი მძიმე დაავადებისთვის, რომელიც არ მოიცავს ცნს, როგორიცაა ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი პლუს ამიკაცინი ან იმიპენემი/ცილასტატინი, ან იმიპენემი/ცილასტატინი პლუს ამიკაცინი. ლინეზოლიდი არის კიდევ ერთი ვარიანტი, რომელიც შედის მძიმე დაავადების საწყის რეჟიმში.[43]

სულფონამიდები

  • სულფონამიდები განიხილება ნოკარდიოზის არჩევის მედიკამენტად. ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი კარგად აღწევს ცნს-ში და აქვს მაღალი ბიოშეღწევადობა პერორალურად მიღებისას.

  • თუმცა, ეს პრეპარატები დაკავშირებულია ისეთი გვერდითი მოვლენების მაღალ სიხშირესთან, როგორიცაა ალერგიული რეაქციები, თირკმლის მწვავე დაზიანება, ჰიპერკალიემია, ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა და მძიმე გულისრევა.[63] მკურნალობის დროს რეკომენდებულია თირკმლის ტოქსიკურობის, ელექტროლიტების და ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის მონიტორინგი.

  • სულფონამიდების მიმართ რეზისტენტობა შესაძლებელია ნოკარდიის ზოგიერთ სახეობაში. მაგალითად, Nocardia farcinica ჩვეულებრივ რეზისტენტულია ტრიმეტოპრიმის/სულფამეთოქსაზოლის მიმართ.

ლინეზოლიდი

  • ლინეზოლიდმა დააფიქსირა ინვიტრო აქტივობა ნოკარდიას უმეტესობა სახეობებისა და შტამების საწინააღმდეგოდ.[64] ამასთან, ლინეზოლიდსს აქვს მაღალი ბიოშეღწევადობა პერორალურად და შეუძლია ცნს-ში შეღწევა.[65][66]არსებობს მტკიცებულებები, რომლებიც მხარს უჭერს ლინეზოლიდის შემცველი რეჟიმის გამოყენებას ნოკარდიოზის სამკურნალოდ, მათ შორის ცნს-ის დაზიანების მქონე პაციენტებში, თუმცა ზოგიერთ კლინიცისტი გამოთქვამს შეშფოთებას, რომ სერიოზული გვერდითი ეფექტების გამო შეიძლება შეიზღუდოს მისი ფართო გამოყენება.[62][67][68][69]

  • 2019 წლის ერთმა რეტროსპექტულმა კვლევამ 20 პაციენტის ზომიერი და მძიმე ნოკარდიოზით დაადგინა, რომ საწყისი ემპირიული მკურნალობა ლინეზოლიდის შემცველი სქემით იყო მინიმუმ ისეთივე უსაფრთხო და ეფექტური, როგორც სხვა პირველი რიგის საშუალებები. ამ კვლევაში ყველაზე გავრცელებული გვერდითი მოვლენები იყო თრომბოციტოპენია და ანემია; ამასთან, გვერდითი მოვლენები, რომლებიც მოითხოვს მკურნალობის შეწყვეტას, უფრო ხშირია პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ ტრიმეტოპრიმ / სულფამეთოქსაზოლით, ვიდრე ლინეზოლიდით.[70] სხვა მცირე კვლევით დადგინდა, რომ პაციენტების 45%-ს განუვითარდა მიელოსუპრესია, ხოლო 18%-ს ნეიროპათია ნოკარდიოზის ლინეზოლიდით მკურნალობის გვერდითი ეფექტების სახით.[68] ლინეზოლიდთან დაკავშირებული სხვა გვერდითი ეფექტები, რომლებიც აღინიშნა ნოკარდიოზის მკურნალობაზე მყოფი პაციენტებსი მცირე სერიებში, მათ შორის მხედველობის ნერვის ნევრიტი და ლაქტოაციდოზი.[65][67] მკურნალობის ხანგრძლივობა და უკვე არსებული ფაქტორები(მაგ., ძირითადი ნევროლოგიური დაავადება, ქიმიოთერაპიით მკურნალობა, დიაბეტი, ალკოჰოლის მოხმარების დარღვევა), როგორც ჩანს, ზრდის ნევროლოგიური გართულებების განვითარების რისკს.[71] ასევე აღინიშნა თრომბოციტოპენიის რისკის გაზრდა, როდესაც ლინეზოლიდი გამოიყენებოდა 10 დღეზე მეტ ხანს.[72]

  • ჰემატოლოგიური და ნევროლოგიური გართულებების რისკმა შეიძლება შეზღუდოს ლინეზოლიდის გამოყენება მონიტორირებულ ჰოსპიტალურ გარემოში და პირველადი, ემპირული მკურნალობისთვის. მკურნალობასთან ერთად რეკომენდებულია ამ გართულებების ფრთხილი მონიტორინგი.

ამიკაცინი

  • ამკაცინი, ამინოგლიკოზიდური ანტიბიოტიკი, ხშირად შედის საწყისი ემპირიული მკურნალობის სქემებში ნოკარდიის სახეობებში მაღალი მგრძნობელობის გამო. თუმცა, მისი გამოყენება დაკავშირებულია პოტენციურ ნეფროტოქსიკურობასთან და ოტოტოქსიურობასთან, ვესტიბულური დისფუნქციის და სმენის შეუქცევადი დაქვეითების ჩათვლით.

  • ამიკაცინით მკურნალობისას რეკომენდებულია შრატში ამიკაცინის დონის და ნეფროტოქსიურობის, ოტოტოქსიურობის ნიშნების ფრთხილი მონიტორინგი, განსაკუთრებით თუ მკურნალობა გახანგრძლივებულია.

  • ამიკაცინი მცირედ შეიწოვება ცნს-ში , ამიტომ ამ პრეპარატის შემცველი ორი წამლის რეჟიმი შეიძლება არასაკმარისი იყოს ცნს-ის დაავადების სამკურნალოდ.

მსუბუქი ფორმის მქონე პაციენტებისთვის საწყისი მედიკამენტური მკურნალობა

არამძიმე ფილტვის დაავადებით შეიძლება მკურნალობა ჩატარდეს ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლის მონოთერაპიით, ან ორი წამლის სქემით, რომელიც შედგება ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი პლუს სხვა აგენტისგან, როგორიცაა ცეფტრიაქსონი, ციპროფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი, ლინზოლიდი ან მინოციკლინი.[21][43]კლინიცისტი ხელმძღვანელობს საუკეთესო ანტიბიოტიკოთერაპიით და დამოკიდებულია ინფექციის სიმძიმეზე მსუბუქი ან ზომიერი.

კანის დაავადების მქონე პაციენტებისთვის საწყისი მედიკამენტური მკურნალობა

კანის ნოკარდიოზის მკურნალობა შეიძლება ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლით მონოთერაპიით ან კომბინირებული თერაპია ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი პლუს სხვა აგენტით (მაგ., მოქსიფლოქსაცინი, ციპროფლოქსაცინი, იმიპენემი/ცილასტატინი, ლინეზოლიდი) რეკომენდებულია მიცეტომისთვის ან თუ არსებობს ღრმა ქსოვილის ჩართულობა ან გავრცელება ძვალში.[12][43][73][74] იმიპენემი/ცილასტატინი ეფექტურია აქტინომიცეტომის დროს სულფონამიდების მიმართ რეფრაქტერული ნოკარდიის გამო.[75]

მკურნალობა შემდგომი მეთვალყურეობისას

ემპირიული თერაპიის დაწყების შემდეგ, მკურნალობა უნდა ხელმძღვანელობდეს ნოკარდიის სპეციფიკაციისა და მგრძნობელობის ტესტის შედეგებით.[43]როდესაც ტესტის ტიპირებისა და სენსიტიურობის შედეგები ხელმისაწვდომია, შესაძლებელია მკურნალობის მორგება და პერორალური აგენტების განხილვა შემდგომი თერაპიისთვის. მას შემდეგ, რაც პაციენტი კლინიკურად გაუმჯობესდება, პერორალური საშუალებები შეიძლება განიხილებოდეს შემდგომი თერაპიისთვის. პოტენციურად სასარგებლო წამლები, ჩართული სახეობების მიხედვით, არის ცეფალოსპორინები (მაგ., ცეფტრიაქსონი), სხვა ბეტა-ლაქტამები (მაგ., ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა), ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი, მინოციკლინი, ფტორქინოლონები (მაგ. ციპროფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი)ლინეზოლიდი და კარბაპენემი.. (მაგ., მეროპენემი, იმიპენემი/ცილასტატინი, ერტაპენემი). Nocardia farcinica იზოლატების უმეტესობა მდგრადია ცეფალოსპორინების მიმართ, მაგრამ ცეფალოსპორინები ძალიან აქტიურია N ასტეროიდების VI, N nova და N აბსცესის მიმართ. ეს უკანასკნელი სახეობა უფრო ხშირად მდგრადია იმიპენემის/ცილასტატინის მიმართ. N cyriacigeorgica ასევე რეზისტენტულია იმიპენემის/ცილასტატინის მიმართ.[46][76]ვინაიდან ნოკარდიის სხვადასხვა სახეობისთვის იცვლება კარბაპენემებისადმი მგრძნობელობა, შეიძლება სასარგებლო იყოს ნოკარდიის ტესტირება იმიპენემზე/ცილასტატინზე, მეროპენემზე და ერტაპენემზე მგრძნობელობაზე.[77] ფთორქინოლონები აქტიურია N farcinica და N brasiliensis-ის უმეტესი შტამის წინააღმდეგ. N brasiliensis აგრეთვე ხშირადაა მგრძნობიარე ამოქსაცილინი/კლავულანის მჟავას მიმართ.[8] თუმცა, იქედან გამომდინარე, რომ რეზისტენტული სურათი იგივე სახეობებს შორის შესაძლოა განსხვავებული იყოს, მკურნალობა თითოეულ პაციენტში ინდივიდუალური იქნება და არ არის შესაძლებელი სტანდარტიზირება.

მკურნალობის ხანგრძლივობა და მეორეული პროფილაქტიკა

თერაპიის ხანგრძლივობა სხვადასხვაა და დამოკიდებულია დაზიანების მდებარეობასა და პაციენტის იმუნურ სტატუსზე. კანის პირველადი ნოკარდიოზის მკურნალობა შესაძლებელია 3-6 თვის განმავლობაში. თუმცა, მიცეტომა საჭიროებს გახანგრძლივებულ თერაპიას. ცნს-ის ჩართულობის გარეშე მიმდინარე ფილტვის ნოკარდიოზის მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში.[20] პაციენტებში ცნს- ის დაზიანებით .მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია კლინიკურ და ვიზუალიზაციის პასუხებზე, მაგრამ მკურნალობა ჩვეულებრივ უნდა გაგრძელდეს 1 წელი ან მეტი. CD4 T უჯრედების დაბალი რაოდენობის მქონე აივ ინფიცირებულ პაციენტებში და მათში, რომელთაც მიიღეს ტრანსპლანტი, აქტიური პერორალური აგენტით მეორეული პროფილაქტიკა საჭიროა შენარჩუნდეს იმუნური სტატუსის გაუმჯობესებამდე.[30]

ქირურგიული მკურნალობა

ნოკარდიოზის ზოგიერთ დაზიანებას შესაძლოა დასჭირდეს დამხმარე ქირურგიული მკურნალობა, განსაკუთრებით თავის ტვინის აბსცესის მქონე პაციენტებში. თუმცა, მკურნალობის ოპტიმალური მიდგომა დადგენილი არ არის და ნოკარდიის ტვინის აბსცესების მართვა ხდება კონსერვატიულად, ასპირაციით, ან ღია კრანიოტომიით და ენუკლეაციით.[54][78][79]ამრიგად, ყოველ შემთხვევას სჭირდება საგულდაგულო მულტიდისციპლინური შეფასება პირველადი ჯანდაცვის ექიმის, ინფექციონისტისა და ქირურგის მიერ. ოპერაცია ან ბრონქოსკოპია შესაძლოა განიხილოს პულმონური აბსცესის ან ემპიემის დრენირებისთვის.[7]

ზოგჯერ კანზე დაზიანებებს და მიცეტომას შესაძლოა დასჭირდეს ქირურგიული მკურნალობა, აგრეთვე თვალის ზოგიერთ ინფექციას და იშვიათ შემთხვევებს სხეულის სხვა ადგილის მონაწილეობით.[80][81][82][83][84][85]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას